肾病综合征并发心源性猝死的临床特点及相关危险因素分析

胡浩强，刘国辉

(东莞市人民医院肾内科，广东 东莞 523000)

肾病综合征并发心源性猝死的临床特点及相关危险因素分析

胡浩强，刘国辉

(东莞市人民医院肾内科，广东 东莞 523000)

目的 探讨肾病综合征(NS)的临床特点，寻找NS患者发生心源性猝死的相关危险因素。方法 回顾性分析我院肾内科2010年1月至2015年5月收治的232例NS患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数、血压、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、血肌酐、血脂水平、有无冠心病、感染。所有患者根据结局分为NS组203例和NS发生心源性猝死组29例(猝死组)。采用Logistic回归分析NS患者发生心源性猝死的相关危险因素。结果 232例NS患者并发感染63例(27.2%)，血栓栓塞9例(3.9%)，急性肾功能不全21例(9.1%)，脂代谢紊乱155例(66.8%)；猝死组患者血栓栓塞的发生率为17.24%(5/29)，明显高于NS组患者的1.97%(4/203)，差异有统计学意义(P＜0.05)；血栓栓塞中动脉栓塞4例。单因素分析结果显示，NS并发心源性猝死组的收缩压水平、血肌酐水平、冠心病和血栓栓塞的比例均高于NS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素分析结果显示，血栓栓塞和收缩压高是心源性猝死的独立危险因素(P＜0.05)。结论 肾病综合征并发心源性猝死患者多见动脉栓塞；收缩压水平升高和血栓栓塞是NS并发心源性猝死的独立危险因素。

肾病综合征；心源性猝死；危险因素

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是肾小球疾病中的一组临床症候群，低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30 g/L)、大量的蛋白尿(＞3.5 g/1.73 m2·d)、水肿(伴或不伴有高脂血症)为其典型临床症状。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果，因此诊断NS应以大量蛋白尿为主要标准。心源性猝死是急性症状发作后1 h内发生的以意识突然丧失为特征的、且由心脏原因引起的突发性自然死亡。心源性猝死患者大多数有器质性心脏病，但是某些因素如自主神经系统不稳定、电解质失衡、血栓栓塞等也可造成心源性猝死。NS的常见并发症有感染、高凝状态和静脉血栓形成、急性肾功能衰竭、肾小管功能减退、内分泌代谢异常等，严重时也可导致猝死，对患者的生命健康带来严重威胁。本文通过对本院2010年1月至2015年5月收治的NS患者临床资料进行回顾性分析，探讨NS并发心源性猝死患者的临床特点以及相关危险因素，旨在为临床治疗NS及改善其预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2010年1月至2015年5月收治且符合以下纳入和排除标准的232例NS患者的临床资料进行回顾性分析，主要分析指标为性别、年龄、体重指数、血压、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病状态、感染状态、血肌酐、血脂水平等。其中NS并发心源性猝死(猝死组)29例，年龄16～69岁，平均(32.7±9.5)岁；男性20例，女性9例。余203例NS患者(NS组)年龄9～72岁，平均(29.0±13.5)岁；男性123例，女性80例。两组患者的性别、年龄等一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准(1)纳入标准：符合肾病综合征的诊断标准，即①尿蛋白＞3.5 g/L；②血浆白蛋白＜30 g/L；③水肿；④高脂血症，其中前两者为诊断的必要条件。(2)排除标准：由狼疮性肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾病、严重右心衰、肾静脉血栓等原因导致的继发肾病综合征患者；由除外NS的其他疾病导致死亡的患者；器质性心脏病患者。

1.3 诊断标准(1)感染：有咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹泻等感染症状，血常规提示有感染，或出现发热，体温＞37.5℃，肺部听诊有啰音，抗生素治疗症状得到改善；(2)血栓：通过影像学检查(超声、CT、、MRI血管造影)诊断血栓发生；(3)脂质代谢紊乱：按中华医学会糖尿病分会2004年标准定义：男性TG≥1.70 mmol/L和(或)HDL＜0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L；(4)急性肾功能不全：肾功能在短时间内突然下降，血肌酐较基础值上升超过50%或增加44.2 μmol/L；(5)心源性猝死：心脏骤停，心肺复苏无效，于发病后1 h内死亡。冠心病通过冠状动脉造影确诊。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，单因素分析采用二分类Logistic回归分析，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症比较 两组患者的并发症发生情况见表1，两组均为脂代谢紊乱的发生率最高，其次为感染。猝死组患者血栓栓塞的发生率高于NS组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组患者的其余并发症发生率之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。猝死组5例患者血栓栓塞中静脉栓塞占20%(脑静脉窦1例)，动脉栓塞占80%(椎动脉1例，颈总动脉1例，肺动脉2例)，见表1。

表1 NS患者并发症发生情况[例(%)]

2.2 NS并发心源性猝死患者的危险因素 采用二分类Logistic回归分析进行单因素分析，分别将性别、年龄、体质量指数、血压、尿蛋白、血清白蛋白、冠心病状态、糖尿病状态、感染状态、血栓栓塞状态、血肌酐、TG、HDL-C作为自变量，结果显示，NS并发心源性猝死组的SBP、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS组(P＜0.05)，见表2。进一步将SBP、血肌酐水平、冠心病状态、血栓栓塞状态作为自变量拟合多因素Logistic回归模型，结果显示SBP高(OR= 0.92，95%CI：0.55～1.68)和血栓栓塞(OR=1.20，95%CI：0.74～1.85)是NS并发心源性猝死的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表2 NS并发心源性猝死患者的危险因素分析(±s)

表2 NS并发心源性猝死患者的危险因素分析(±s)

因素 猝死组(n=29)NS组(n=203)χ2/t值P值性别(例)0.0340.785男女年龄(岁)体质量指数(cm/kg) SBP(mmHg) DBP(mmHg)尿蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)冠心病(例) 20 9 32.7±9.5 21.7±3.0 136.05±25.37 83.00±16.30 4.9±2.1 19.5±8.3 123 80 29.0±13.5 22.3±2.1 120.90±24.75 80.00±15.60 4.2±2.6 20.8±9.2 0.379 0.158 5.203 1.023 1.573 0.989 4.861 0.875 0.906 0.011 0.177 0.056 0.210 0.027是否18 11 82 121糖尿病(例)0.8920.345是否16 13 93 110感染(例) 0.7000.430是否6 23 57 146血栓栓塞(例)15.8700.000是否5 4血肌酐(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) 24 88.20±49.65 2.57±1.58 0.63±0.21 199 79.00±25.40 2.43±1.29 0.65±0.16 6.531 1.653 0.589 0.007 0.102 0.852

表3 NS并发心源性猝死的多因素Logistic分析

3 讨论

NS不是独立性的疾病，而是一组由不同病因、病理改变导致的具有一系列临床症状的肾小球疾病症候群，主要表现为肾小球基膜通透性增加而导致的大量蛋白尿[1]。正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，尿中蛋白不易透过滤过膜；当肾小球基膜通透性增加时，产生的大量蛋白超过了肾小管的重吸收能力而形成了蛋白尿。白蛋白通过尿液丢失使血中白蛋白含量下降，继而形成低蛋白血症。血浆胶体渗透压的降低，会造成患者的水肿。对于NS患者合并的脂代谢紊乱机制尚无一致的观点，目前主要认为分解代谢紊乱和肝脏合成增加所导致。

心源性猝死的临床主要表现为突发的意识丧失、颈动脉或股动脉搏动消失，出现喘息性呼吸或呼吸停止。大多数心源性猝死的患者存在心脏器质性疾病，但是原因不明的猝死也可出现。研究显示高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、吸烟、饮酒等因素是心源性猝死的危险因素[2]。NS易导致机体内环境失衡、电解质紊乱和脂质代谢紊乱，而高血钾和低血钾均能引起心率失常，处理不当极易发生心源性猝死[3-4]。本组研究中232例NS患者并发感染占27.2%，血栓栓塞占3.9%，急性肾功能不全占9.1%，脂代谢紊乱占66.8%。在NS并发心源性猝死的29例患者中血栓栓塞比例达到17.24%，远高于未发生猝死患者的血栓栓塞比例(1.97%)。而且在猝死组中发生血栓栓塞的5例患者中动脉血栓栓塞4例，提示NS并发心源性猝死的患者往往伴随着动脉血栓栓塞。大多数NS患者并发血栓是隐匿的，但如果出现血栓栓塞引发的症状，则其预后较差[5-6]。NS患者存在血液高凝状态，主要源于血液中凝血因子的改变[7]。由于NS患者肾小球基底膜通透性增加，在排出大量蛋白的同时一些小分子量的凝血因子如Ⅺ、Ⅸ因子从尿中滤出，而大分子量的凝血因子如Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子不易透过，同时由于肝脏合成功能代偿性的增加，使一些凝血因子浓度明显升高，造成血液的高凝状态[8]。此外，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的分子量与白蛋白相似，可透过肾小球基底膜随尿液流失，而体内增多的凝血因子增加了AT-Ⅲ的消耗，致使血浆AT-Ⅲ的浓度下降，进一步加重了血液的高凝状态，从而利于静脉血栓的形成[9]。另一方面，血液的高凝状态容易造成冠状动脉内微血栓的形成，导致心肌缺血，从而诱发心率失常。

本研究分析了性别、年龄、体重指数、血压、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病状态、感染状态、血肌酐、血脂水平等NS并发症的相关因素，结果单因素分析显示NS并发心源性猝死组的SBP水平、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS组，进一步的多因素Logistic回归分析显示，血栓栓塞和SBP高是NS并发心源性猝死的独立危险因素。NS常会导致患者SBP的升高，从而使血管壁剪切力和应力增加；去甲肾上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物质增多，相应会损害血管内皮的完整性及功能，促进动脉硬化的发生和发展，从而增加动脉血栓的发生概率[10]。有研究显示，肾小球率过滤和动脉粥样硬化是动脉血栓的危险因素[11]。冠心病患者本身就存在血脂异常及血管内皮功能的降低，合并NS则更加重了血液的高凝状态，当血栓形成时，其心源性猝死的概率将大大增加。

综上所述，肾病综合征并发心源性猝死的患者多见动脉栓塞并发症。NS并发心源性猝死组的SBP与血肌酐的水平，以及冠心病及血栓栓塞的比例均高于NS组，血栓栓塞和SBP高是NS并发心源性猝死的独立危险因素。临床在治疗NS患者时应常规给予抗凝或抗血小板治疗，以减少血栓栓塞的发生。

[1]刘倩.238例老年肾脏病患者临床病理分析[J].海南医学,2014,25 (1):117-118.

[2]王蕴强,翟晓晨.心源性猝死诸因素及防治研究[J].中国医药科学, 2015,5(10):148-150,161.

[3]方雪梅.心源性猝死的临床分析及预见性护理[J].心脑血管病防治,2013,13(1):76-78.

[4]尹秀娟.终末期肾病维持性血液透析患者高钾血症4例[J].中国药物经济学,2013,3:101-102.

[5]Kerlin BA,Waller AP,Sharma R,et al.Disease Severity Correlates with Thrombotic Capacity in ExperimentalNephrotic Syndrome[J].J Am Soc Nephrol,2015,26(12):3009-3019.

[6]Torres RA,Torres BR,de Castilho AS,et al.Venous sinus thrombosis in a child withnephrotic syndrome:a case report and literature review [J].Rev Bras Ter Intensiva,2014,26(4):430-434.

[7]裴群,胡波.儿童肾病综合征纤维蛋白原含量、血小板参数、免疫球蛋白变化分析[J].安徽医药,2009,13(12):1509-1510.

[8]Ruggeri M,Milan M,La Greca G,et al.Adult patients with thenephrotic syndrome:really at high risk for deep venous thromboembolism?Report of a series and review of the literature[J].Haematologica.1993,78(2):47-51.

[9]Zaffanello M,Brugnara M,Fanos V,et al.Prophylaxis withAT IIIfor thromboembolism innephrotic syndrome:why should it be done?[J]. Int Urol Nephrol,2009,41(3):713-716.

[10]Chen G,Liu H,Liu F.A glimpse of the glomerular milieu:from endothelial cell to thrombotic disease innephrotic syndrome[J].Microvasc Res,2013,89(6):1-6.

[11]Mahmoodi BK,ten Kate MK,Waanders F,et a1.High absoluterisks and predictors of venous and arterial thromboembolicevenm in patients with nephritic syndrome[J].Circulation,2008,117(2):224-230．

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1003—6350（2016）15—2516—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.036

2015-12-29)

胡浩强。E-mail：53809116@qq.com