低频rTMS对急性脑梗死后运动性失语的疗效观察

樊影娜，赵佳

急性脑卒中后失语的发病率高达21%～38%[1]。失语导致患者语言交流障碍，社会参与性降低，是影响脑梗死患者生活质量最重要的因素之一[2]。运动性失语是其中较多见一种类型。脑卒中后失语的恢复是一个动态的过程，传统的治疗以药物、言语康复、针刺等为主要手段，但因个体差异大而疗效欠佳[3]。临床研究已证实重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)对重症抑郁、运动和认知障碍等神经精神疾病有确切疗效[4-6]。本研究采用rTMS和言语治疗同步进行的方法来进行康复，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年3月～2014年12月我院神经内科收治的116例急性脑梗死患者为研究对象，均符合全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准[7]，并经西方失语症成套测验 (The Western Aphasia Battery,WAB)评分检查确定为运动性失语，经头颅CT或MRI确诊为左半球脑梗死和单侧病灶，均为单纯运动性失语、右利手。纳入标准:初次发病；年龄45～81岁；发病在2～4周；母语为普通话者；发病前智力正常，小学文化程度以上；患者及家属签署知情同意书。排除有出血倾向或颅内出血、合并有癫痫、精神异常史、意识不清与认知功能障碍不能配合诊疗、严重躯体疾病或心肝肾等重要脏器疾病、体内有金属异物及植入电子装置等患者。患者随机分为2组各58例，①对照组：男33例，女25例；平均年龄(65.4±15.9)岁；平均病程(7.2±3.1)d；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分(11.9±2.9)分。②rTMS组：男32例，女26例；平均年龄(64.4±14.5)岁；平均病程(6.9±3.3)d；NIHSS评分(12.6±3.1)分。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均给予常规药物治疗，生命体征平稳后给予言语训练。言语训练包括松弛训练(手和上肢的放松、肩颈头部的放松)，呼吸训练，发音训练，口面与发音器官训练，语音训练，语言的节奏训练等，每次30min，每天1次[8]。rTMS组在药物治疗基础上采用低频rTMS和语言训练同步交叉进行的方法来进行康复。rTMS采用Magstim RAPID 2型经颅磁刺激器。患者取卧位，全身放松，刺激部位为右侧半球Broca区，线圈与患者颅骨表面相切，线圈中心置于标记处，采用“∞”字形线圈，手柄垂直指向患者枕部，治疗中确保线圈固定于标记位置；刺激频率为1Hz，磁刺激强度为健侧肢体运动阈值的80%，每序列50次脉冲，每天10个序列，序列间隔120s。治疗时间为每次20min。

1.3 评定标准 ①采用西方失语症成套测验(Western Aphasia Battery WAB )测出患者的失语指数(Aphasia Quotient,AQ)评分与自发言语、理解、复述、命名等4个成分评分。自发言语为20分，理解、复述、命名各10分。②疗效评定：采用北京医科大学第一医院的汉语失语成套测验[9]，按语言功能提高程度和语言交流障碍好转程度进行疗效评定。功能评分提高90%以上或失语症严重程度进步2级以上为基本治愈；功能评分提高60%～90% 或失语症严重程度进步2级为显著进步；功能评分提高30%～59% 或失语症严重程度进步1级为进步；功能评分提高不足30% 或失语症严重程度进步不足1级为无进步。

2 结果

治疗30d后，2组AQ评分及理解、复述、命名、自发言语4项评分均高于治疗前(P<0.05)；但rTMS组提高幅度更高于对照组(P<0.05)。2组治疗后临床疗效比较，rTMS组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1,2。

表1 2组治疗前后AQ及理解、复述、命名及自发言语评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

表 2 2组治疗后临床疗效比较 例

与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

失语症是由于大脑的器质性病变所致的在语言和作为语言基础的认知过程的后天性损害。运动性失语是急性脑梗死后失语症的主要类型之一[10]，以口语表达障碍为突出特点。失语症最佳恢复时间为病后6周内[11], 因此在病后1个月左右对运动性失语进行积极治疗可有效改善脑梗死患者的生存质量。

语言的生成与提取是一个复杂的神经心理过程，随着对其机制研究的不断深入,其康复治疗的方法也不断更新。脑的可塑性是脑梗死后失语恢复的基础，rTMS治疗脑梗死后失语可能是通过促使脑神经功能网络重组实现的。脑梗死后失语主要是由于语言优势半球损伤造成的，语言优势半球损伤后的恢复主要依赖于优势半球未受累语言区以及非优势半球镜像区语言功能网络的重建，而降低右侧大脑皮质语言区兴奋性有利于语言功能的恢复[12]。低频rTMS刺激作用于右侧大脑半球Broca's区可抑制右侧镜像区皮质的过度活跃，调节神经突触的功能，促进神经突触再生以及改善大脑皮层的脑血流，从而影响神经细胞生长及功能的恢复，有利于语言功能网络重组从而促进失语的恢复[13]。

本研究采用言语治疗与磁刺激交叉进行的治疗方案，保持rTMS组与对照组在治疗时间的长度和强度上一致，结果显示，治疗后2组患者的失语程度均减轻,而加用低频rTMS治疗者其失语症状改善更为明显，在理解、复述、命名、自发言语等具有较好的改善作用，与肖卫民[14]、周秋敏等[15]的研究结果基本一致。本研究结果表明rTMS联合语言训练对于急性脑梗死后运动性失语具有较好的疗效。因本研究对急性脑梗死后运动性失语的疗程较短，且仅局限于早期治疗，因此低频rTMS刺激对于急性脑梗死后运动性失语的远期疗效尚有待于进一步的临床观察。

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