追踪方法学在人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成中的应用

张 娜,孙晋芳

·护理学·

追踪方法学在人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成中的应用

张 娜,孙晋芳

目的：探讨追踪方法学在人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成中的作用。方法：112例患者按入院先后时间分为对照组和干预组，各56例。对干预组运用追踪方法学管理的理念在个案追踪的基础上联合系统追踪发现相关环节的问题，并在制度、培训、落实、整改等方面进行相应的质量改进，比较对照组和干预组术后24、48、72 h以及术后1周内下肢深静脉血栓形成情况，分析以往血栓形成史、凝血功能障碍、术后明显疼痛在发生下肢深静脉血栓患者中的比例，并关注2组患者术后对防治血栓措施的知晓率、对于护理人员护理措施的满意度、对于深静脉防治辅助工具的使用掌握率、对于术后疼痛处理的满意度情况。结果：干预组患者术后24、48、72 h以及术后1周内下肢深静脉血栓形成发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；干预组患者以往血栓形成史、凝血功能障碍和术后明显疼痛比例均显著低于对照组(P<0.01)；干预组患者对防治血栓措施的知晓率、对于护理人员护理措施的满意度、对于深静脉防治辅助工具的使用掌握率和对于术后疼痛处理的满意程度均高于对照组(P<0.05)。结论：追踪方法学虽然不能显著降低人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率，但能改善相关患者对于预后指标的满意度评价。

手术后血栓；髋关节置换；追踪方法学；预防措施

股骨头坏死以及股骨颈骨折的发生率近几年呈逐年上升趋势，临床上对于股骨头坏死或者股骨颈骨折主要依靠人工髋关节置换手术治疗为主，而术中需切断股动脉、股静脉，手术过程中出血较多，术后时间长、创伤大，同时术中长时间的患侧肢体屈曲内收体位均可能导致术后凝血功能发生障碍，从而引起下肢深静脉血栓形成(DVT)[1-2]。DVT容易导致下肢坏疽、肺部血管栓塞等严重并发症[3]，有报道其DVT的发生率可达40%，而下肢坏疽以及肺部栓塞的发生率可达10%～20%[4-6]。本研究探讨了追踪方法学在人工髋关节置换术后的护理效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月至2014年12月我科收治的股骨头坏死69例和股骨颈骨折43例；其中男63例，女49例；年龄45～72岁。112例患者按入院先后时间分为对照组和干预组，各56例；2组患者性别年龄等一般资料均具有可比性。

1.2 方法 我科护理人员人均负责床位4～5张，护理内容为患者入院后相关入院基本情况告知、病情观察反馈、饮食护理、医生医嘱执行及相应反馈、术后并发症护理等方面，护理方式实施个人责任制，每例患者从入院至出院由同一名护理人员进行主要护理，并由相关护理人员负责相关事故的上报、解释以及责任负担。对干预组运用追踪方法学管理的理念在个案追踪的基础上联合系统追踪发现相关环节的问题，并在制度、培训、落实、整改等方面进行相应的质量改进。

1.3 个案追踪 选择1例股骨颈骨折患者，男性，62岁；雨天跌倒后发生股骨颈骨折，其后6 h内入住我科，后行人工髋关节置换手术。追踪过程包括从患者入院至手术至出院整个过程；追踪形式主要包括对于患者家属的书面以及当面访谈、对于相应管床医生及负责护理工作的护理人员进行当面访谈记录，并调出该例患者住院期间相关的医嘱执行情况。对患者家属的访谈内容主要包括：(1)护理人员是否告知术后下肢DVT的危害；(2)护理人员是否对于患者既往静脉血栓形成危险因素进行询问并记录；(3)护理人员是否指导患者家属进行相关围手术期的深静脉血栓防治指导工作；(4)护理系统是否配备深静脉血栓的辅助防治工具，如下肢弹力袜、足底静脉压力泵。对护理人员的访谈内容主要包括：(1)术前是否合理进行补液对症支持，是否及时汇报医生患者术前24 h的出入量；(2)术后是否当面耐心指导患者进行相关恢复性下肢动作，如下肢环转动作，是否正确指导患者进行术后深呼吸动作；(3)是否合理疏导患者手术导致的术后疼痛以及应激反应，是否合理使用镇痛药物，并记录相关镇痛药物的使用类型及剂量是否符合规范，并了解护理人员对于个体化镇痛方案的知晓以及执行情况；(4)了解护理人员对于术后如何舒缓患者焦虑、紧张情绪业务掌握以及执行情况；(5)了解相关医嘱的执行有无更改、变相实施。同时调取患者住院期间相关医嘱开具以及落实情况，了解相关医嘱变更有无病案记录或者病情沟通。追踪结果：(1)护患双方均知晓患者入院后相关既往血栓高危病史情况，护理人员进行了相关高危因素记录及评价；(2)护理人员有效地指导患者家属进行相关术后下肢恢复性动作，但家属执行不到位，执行有误差，并导致患者术后由于过度活动而使恢复时间延长；(3)护理人员对于术后患者进行了相关情绪疏导，并依据医生医嘱执行了部分镇痛药物的使用，但护理人员未对患者的疼痛进行个性化分析，一味单独使用镇痛药物，不利于患者术后肠道功能的恢复；(4)术后下肢DVT的辅助防治工具使用不及时，部分护理人员未亲自向患者家属示范使用步骤，或者部分护理人员讲解不清，导致下肢弹力袜以及足底静脉泵使用不够充分。

1.4 系统追踪 在个案追踪的基础上，本研究探讨了系统追踪的相关内容，具体包括：(1)病区是否有防止髋关节置换术后DVT的预防措施通告；(2)病区护理系统是否建立了术后下肢DVT的风险评估标准；(3)病区是否对于术后下肢血栓形成进行相关考核，是否每周对于护理人员的护理防治工作进行相关讲解和改进；(4)病区是否设置了单独的术后DVT学习小组，是否每周进行相关学习研讨。追踪结果：(1)病区设置了相关防治血栓形成的学习小组，并设置了较为生动的预防DVT的通告栏；(2)病区设置了相关DVT风险评估标准；(3)相关学习小组并未每周例行相关学习讨论，未对相关发生下肢DVT的护理组进行护理改进。

1.5 追踪后相关后续改进 (1)护理人员在告知、讲解相关预防下肢DVT的预防措施后，亲自示范，并引导家属正确执行一次，并对相关不足之处进行纠正；(2)护理人员对于患者髋关节置换术后的疼痛应主要了解相关疼痛的部分、性质、严重程度，并首先采用非药物干预的方式，如情绪缓解、注意力转移等辅助方式，当患者主诉较为严重时，应立即汇报医生采用药物干预，并尽量减少中枢性镇痛药物的使用以避免影响术后患者肠道功能恢复；(3)对于下肢弹力袜以及静脉泵的使用应充分而有效，不应依靠患者家属进行辅助功能锻炼及下肢恢复；(4)每周组织相关学习小组进行病例讨论并进行DVT防治的经验介绍或方式改进。

1.6 效果评价 评价2组在术后24、48、72 h以及术后1周内DVT情况(以累计发生率作为观察指标)，并观察血栓形成病史、合并术后凝血功能障碍、合并明显术后疼痛在术后血栓形成中的百分比；观察2组患者术后对防治血栓措施的知晓率、对于护理人员护理措施的满意度、对于DVT防治辅助工具的使用掌握率和对于术后疼痛处理的满意程度。

1.7 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者术后不同时间累计DVT发生情况比较 干预组术后24、48、72 h以及术后1周内DVT形成发生率与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组患者术后不同时间累计下肢DVT发生情况比较[n；百分率(%)]

分组n术后24h术后48h术后72h术后1周对照组564(7.1)7(12.5)11(19.6)15(26.8)干预组562(3.6)3(5.4)6(10.8)8(14.2)合计112 6(5.4)10(8.9)17(15.2)23(20.5)χ2—0.181.761.732.68P—>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2组患者术后DVT发生原因构成比较 干预组患者的既往血栓形成史、凝血功能障碍和术后明显疼痛比例均低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组患者术后DVT发生原因构成比较[n；百分比(%)]

2.3 2组患者术后对防治血栓措施的知晓率等指标比较 干预组患者对防治血栓措施的知晓率、对于护理人员护理措施的满意度、对于DVT防治辅助工具的使用掌握率和对于术后疼痛处理的满意程度均高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

3 讨论

追踪方法学是一种过程评价体系，其主要方式为通过对于医护人员或者患者的跟踪随访，以发现在医院诊疗服务中各个环节存在的问题，或者各个环节间连接的连贯性是否存在不足[7-8]。追踪方法学最早应用于三甲医院的评审，后来逐渐应用到医院护理质量评估领域。追踪方法学通过问卷形式、现场调查以及跟踪随访等方式对医疗过程进行评价，摆脱了传统评价方式以终末医疗结局的评价方式，并且主要由第三方发起实施，从而独立于医院或患者，提升了追踪评价的可信度和评价质量[9-10]。

表3 2组患者术后对防治血栓措施的知晓率等指标比较[n；百分率(%)]

分组n血栓防治措施护理措施辅助工具使用术后疼痛处理对照组5624(42.9)29(51.8)21(37.5)30(53.6)干预组5637(66.1)45(80.4)35(62.5)42(75.0)合计112 61(54.5)74(66.1)56(50.0)72(64.3)χ2—6.0810.207.005.60P—<0.05<0.01<0.01<0.05

本研究发现，在个案追踪的基础上联合系统追踪后，对相应环节作出整改，但并未发现其具有降低干预组术后24、48、72 h及术后1周DVT发生率的效果，一方面考虑可能与本研究的样本量不足有关，另一方面考虑DVT的发生率主要与医生的手术操作等有关[11-12]。但本研究发现护理人员在亲自示范相关下肢康复动作、合理而个体化的处理患者术后疼痛、有效而充分地使用辅助工具以及每周护理部业务学习等方面存在不足，干预组通过改进后各项措施能够有效地实施。CENNI等[13-14]也发现，运用追踪方法学能显著弥补原有的难以发现的护理工作中的不足，显著提高相关临床预期效果。同时本研究对于入院后相关既往血栓形成史、术后合并明显疼痛以及术后凝血功能异常的患者进行了相关风险评估，并对于高风险的术后患者积极辅助其他工具进行术后预防性处理，对其相关术后疼痛的处理尤为谨慎，并在每周护理系统防治血栓病例讨论上进行重点讨论，吸取有益经验，最终干预组的相关发生DVT的病例中，合并有既往血栓形成史、术后合并明显疼痛以及术后凝血功能障碍三种因素的患者比例显著低于对照组，提示追踪方法学改进了护理工作模式后能显著解决或阻止相关危险因素发挥促进下肢DVT的作用。最后，本研究关注了2组患者术后对防治血栓措施的知晓率、对于护理人员护理措施的满意度、对于深静脉防治辅助工具的使用掌握率、对于术后疼痛处理的满意程度情况，结果提示追踪方法学能显著改善患者或患者家属对于护理工作的相关满意(知晓)情况。

同时，本研究实施过程中发现，追踪方法学能显著改善各个医疗护理环节的连贯性以及各个环节间的协调配置，例如本研究发现医嘱执行存在部分偏差，而追踪方法学在规范相关医疗和护理工作的过程中协处理好二者的协调性，并有利于医疗和护理环节的相互配合和团队精神的普及[15-17]。

由此可见，追踪方法学能在个案追踪联合系统追踪的基础上发现各个医疗或者护理中各个环节的不足，并能协调不同环节、促进各个部门间的配合，从而显著降低人工髋关节置换术后DVT发生率，并能显著改善相关患者对于预后指标的满意度。

[1] 贾代良，吕琳，侯桂萍，等.髋关节置换术后系统康复训练对预防深静脉血栓形成的效果[J].中国康复医学杂志,2014,22(8):776.

[2] YOKOE DS,AVERY TR,PLATT R,etal.Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty:impact of limiting surveillance to the operative hospital[J].Clin Infect Dis,2013,57(9):1282.

[3] 李霞，奚继明，孟翠巧，等.系统功能训练对髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防作用[J].中国老年学杂志,2013,33(8):1939.

[4] 张杰敏，黄素碧，张兵，等.系统性红斑狼疮合并髋关节结核、股骨头坏死患者行全髋关节置换术的护理[J].中华护理杂志,2010,24(9):853.

[5] LEE SY,RO DH,CHUNG CY,etal.Incidence of deep vein thrombosis after major lower limb orthopedic surgery:analysis of a nationwide claim registry[J].Yonsei Med J,2015,56(1):139.

[6] SHI D,XU X,SONG K,etal.Comparison of venous thromboembolism after total hip arthroplasty between ankylosing spondylitis and osteoarthritis[J].Biomed Res Int,2014,24(5):1.

[7] 张亮，吕耀欣，金鑫，等.追踪方法学在医疗设备管理中的应用[J].中国医学装备,2014,25(10):72.

[8] FRISCH NB,WESSELL NM,CHARTERS MA,etal.Predictors and complications of blood transfusion in total hip and knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2014,29(9):189.

[9] 赵丽丽，李海霞，姚辉.追踪方法学在老年患者跌倒防范中的应用[J].中华护理杂志,2014,25(11):1298.

[10] KIM Y,KULKARNI SS,PARK J,etal.Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism treated with mechanical compression device after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2014,22(5):90.

[11] 田杏音，张积慧，杨富英，等.追踪方法学在神经外科卧床患者便秘管理中的应用[J].护理研究,2014,32(29):3674.

[12] BYTNIEWSKI P,MACHALA W,ROMANOWSKI L,etal.The dynamics of d-dimer level fluctuation in patients after the cemented and cementless total hip and total knee replacement[J].J Orthop Surg Res,2014,9(5):89.

[13] CENNI F,LEARDINI A,PIERI M,etal.Functional performance of a total ankle replacement:thorough assessment by combining gait and fluoroscopic analyses[J].Clin Biomech,2013,28(1):79.

[14] WALLACE G,JUDGE A,PRIETO-ALHAMBRA D,etal.The effect of body mass index on the risk of post-operative complications during the 6 months following total hip replacement or total knee replacement surgery[J].Osteoarthr Cartil,2014,22(7):918.

[15] CAROTHERS JT,WHITE RE,TRIPURANENI KR,etal.Lessons learned from managing a prospective,private practice joint replacement registry:a 25-year experience[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(2):537.

[16] 祝春霞，周长钰.心血管病患者骨折后下肢深静脉血栓形成的相关分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,22(6):602.

[17] 赵丽丽，李海霞，姚辉.追踪方法学在老年患者跌倒防范中的应用[J].中华护理杂志,2014,32(11):1298.

(本文编辑 刘梦楠)

2015-04-27

山东省枣庄矿业集团公司中心医院 关节外科,277000

张 娜(1979-)，女，主管护师.

1000-2200(2016)12-1705-04

R 619.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.055