彩超引导下肾盏穹窿部穿刺在经皮肾结石取石术中的应用

葛 亮，徐 航，庄惠强，邓超雄

·临床医学·

彩超引导下肾盏穹窿部穿刺在经皮肾结石取石术中的应用

葛 亮，徐 航，庄惠强，邓超雄

目的：探讨彩超引导下肾盏穹窿部穿刺在经皮肾结石取石术(PCNL)的应用效果。方法：同一术者手术的298例次一期PCNL，其中彩超引导下肾盏穹窿部穿刺建立经皮肾通道142例次(RF组)，非肾盏穹窿部穿刺156例次(NRF组)。所有患者术前均行CT尿路造影检查，有合并症者予降压、降糖、抗感染等对症处理，尿脓毒症合并肾积水的患者如抗感染效果不佳则予肾穿刺置管引流，待各合并症处理相对平稳后再行手术治疗。比较2组患者的PCNL通道数量、通道直径(有多个通道的取平均直径)、建立通道出血率、PCNL时间、一期清石率、术后出血时间、输血率、肾动脉栓塞率。结果：RF组在建立通道出血率、PCNL时间、术后出血时间、输血率等方面均少于NRF组(P<0.05～P<0.01)，而一期清石率则高于NRF组(P<0.05)。2组通道数量和通道直径差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：彩超引导下肾盏穹窿部穿刺在减少PCNL出血的同时可以缩短手术时间，提高一期清石率，并更有机会使用大通道。

肾结石；经皮肾结石取石术；肾盏穹窿部；穿刺术；彩色多普勒

经皮肾结石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目前仍是治疗肾结石最常用的手术方法，尤其对于体积较大的结石，具有手术创伤小、一期清石率高、术后恢复快的特点。PCNL常见的并发症有出血、尿脓毒症、胸膜破裂等，可对患者的生命安全构成威胁，均需特别关注和及时处理。如何减少并发症的发生，是PCNL术者必须面对和长期思考的问题，由此引出的微创PCNL、肾盏穹窿部穿刺技术、经皮肾通道球囊扩张技术、影像融合超声定位技术、超细肾镜、软性肾镜、负压镜鞘、激光制导穿刺及光学追踪引导穿刺[1]等新技术和新产品不断更新。本文就彩超引导下肾盏穹窿部穿刺在PCNL中的应用效果作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月至2015年9月，同一术者手术的298例次一期PCNL，其中彩超引导下肾盏穹窿部穿刺建立经皮肾通道142例次(RF组)，非肾盏穹窿部穿刺156例次(NRF组)。RF组117例，男63例,女54例，年龄28～61岁；单侧手术92例，双侧手术25例，左侧69例次，右侧73例次；输尿管上段及单发肾盏内结石84例次，鹿角型或铸型及多发肾盏内结石58例次；无积水13例次，轻度积水54例次，中重度积水75例次；有开放取石手术史19例次；合并症：泌尿系感染72例，尿脓毒症15例，糖尿病11例，高血压41例。NRF组128例，男69例，女59例，年龄26～62岁；单侧手术101例，双侧手术27例，左侧75例次，右侧81例次；输尿管上段及单发肾盏内结石93例次，鹿角型或铸型及多发肾盏内结石63例次；无积水15例次，轻度积水59例次，中重度积水82例次；有开放取石手术史的21例次；合并症：泌尿系感染80例，尿脓毒症16例，糖尿病12例，高血压45例。所有患者术前均行CT尿路造影检查，有合并症者予降压、降糖、抗感染等对症处理，尿脓毒症合并肾积水的患者如抗感染效果不佳则予肾穿刺置管引流，待各合并症处理相对平稳后再行手术治疗。2组患者性别、年龄、结石分布、肾积水情况、开放取石手术史及合并症等均具可比性。

1.2 手术方法 所有病例均在全麻后手术。患者取截石位，置入输尿管导管并导尿，如合并膀胱或中下段输尿管结石则将其处理后再置入输尿管导管。然后改为俯卧位，上腹部垫高，输尿管导管接输液器持续滴入0.9%氯化钠注射液，至患者肾脏的高度差约50 cm。

NRF组穿刺时，用彩超找到目标肾盏后，观察呼吸动度，避开胸膜反折，打开频谱观察穿刺方向上有无血流信号，确定所设计的穿刺通道已避开血流信号区后，用18G穿刺针进行穿刺。RF组穿刺通道的设计，在上述基础上，还严格以肾盏穹窿部为进入点，沿肾盏颈管走行。

2组患者穿刺成功后留置导丝，皮肤切一小口后退出穿刺针鞘并扩张至16F，建立经皮肾通道，然后置入输尿管镜进行观察，如通道无明显出血且结石较大则进一步扩张通道至20F～22F。成功建立通道后用输尿管镜或肾镜进行碎石取石，如有结石无法经此通道进行处理，则同法建立第二甚至第三通道进行辅助，一般情况下辅助通道直径不超过主通道直径。手术结束前常规行超声检查，如无残留结石则顺行放置双J管并留置肾造瘘管后结束手术，否则进一步探寻。

1.3 观察指标 比较2组患者的PCNL通道数量、通道直径(有多个通道的取平均直径)、建立通道出血率、PCNL时间、一期清石率、术后出血时间、输血率、肾动脉栓塞率。其中，建立通道出血是指建立16F通道后有血性液体自鞘内流出或输尿管镜可观察到肾内有血凝块；术后出血时间是指术后肾造瘘管及尿管引流液颜色变清或微红前的时间，如有反复则以最后颜色变清或微红的时间来计算；PCNL时间是指开始穿刺到手术结束的时间；一期清石的评价标准为术后腹部X片中肾区是否可见结石残留；肾动脉栓塞是指介入下超选肾动脉栓塞止血。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法。

2 结果

RF组在建立通道出血率、PCNL时间、术后出血时间、输血率等方面均少于NRF组(P<0.05～P<0.01)，而一期清石率则高于NRF组(P<0.05)。RF组没有病例实施超选肾动脉栓塞止血，而NRF组有2例；2组通道数量和通道直径差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1、2)。

表1 2组患者PCNL时间、通道数量、通道直径、术后出血时间比较

分组nPCNL时间/min通道数量(秩均值)/次通道直径(秩均值)/F术后出血时间(秩均值)/dRF组14246.30±15.544148.43146.02119.00NRF组15651.59±16.662150.47152.66177.26U—2.83△10924.50010582.5006745.000P—<0.01>0.05>0.05<0.01

△示t值

表2 2组患者建立通道出血、一期清石、输血、肾动脉栓塞比较[n；百分率(%)]

分组n建立通道出血 一期清石输血肾动脉栓塞RF组14249(34.5) 128(90.1)2(1.4)0(0.0)NRF组15682(52.6) 127(81.4)11(7.1)2(1.3)χ2—9.844.594.40—P—<0.01<0.05<0.05>0.05*

*示Fisher确切概率

3 讨论

PCNL微创特点在泌尿系结石的治疗上具有里程碑式的重要意义。随着其手术器械的不断发展和手术技术的逐步优化、完善，使得其在处理复杂肾结石时具有几乎不可替代的优势。与传统开放手术相比较，PCNL具有损伤小、并发症少、一期清石率高、恢复快等优点[2]，其并发症主要与经皮肾通道的设计和实施有关，可以说，经皮肾通道的建立是PCNL最重要的一步[3-4]。胸膜破裂是与经皮肾通道建立直接相关的，与X线定位穿刺相比，彩超实时引导下的穿刺可以观察到胸膜反折并尽可能避开，使其损伤发生率显著降低。出血最主要的原因是经皮肾通道损伤小血管和操作过程中肾盏颈口等肾实质被撕裂，后者主要依靠术前对穿刺点的正确设计、术中避免大幅度摆动的操作来避免，而前者则需尽可能避开血管，在相对贫血管区进行穿刺来避免。另一方面，在相对贫血管区进行扩张，可以建立较大的通道，有利于保持术中肾内低压，加快取石速度，缩短手术时间，最大程度上避免了术后严重感染、尿脓毒症等的出现。

要减少PCNL并发症，最主要的就是解决建立经皮肾通道的问题，这需要先了解肾脏的解剖，尤其是肾血管的解剖。肾动脉先分为段动脉，段动脉再分成叶动脉，后者在肾实质内进一步分成叶间动脉。这些叶间动脉向外周走行进入肾皮质Berlin柱，在肾锥体的底部成为弓状动脉，其平行于皮髓交界处边缘而非向外走行。弓状动脉进一步分为小叶间动脉并呈放射状走行。近年来提倡的在彩超引导下经肾盏穹窿部穿刺建立经皮肾通道，穿刺针经肾盏穹窿部穿刺，有效地避开了肾柱的叶间动静脉，从而避免损伤叶间动静脉血管而导致的出血及动静脉瘘[5]。本文结果显示，经此方法实施的PCNL其在建立通道出血率、PCNL手术时间、术后出血时间、输血率等方面均显著少于传统方法超声引导穿刺的PCNL，且一期清石率相对较高。

实际上，经肾盏穹窿部穿刺PCNL在众多指标上所显示出的优点都是由减少血管损伤和出血所带来的“第二效应”。出血形成的“血雾”和血块导致视野不佳对手术的影响是多方面的，除了失血增加，还有搜索结石和肾盏的时间延长、更易迷失方向甚至丢失通道、丢失碎石、清理血块造成手术时间延长等。此外，尽管本研究中2组在通道直径、肾动脉栓塞率方面没有差异，但RF组未发生需行肾动脉栓塞的病例，而NRF组发生了2例。实际操作中的体会是，RF组在决定进一步扩大通道时的顾虑明显比NRF组少。如果穿刺、扩张等环节没有明显出血，在面对大体积的结石时术者往往更容易作出进一步扩张通道的决心，而更大的通道无疑使得取石速度大幅提高、手术时间大幅缩短。

总之，彩超引导下肾盏穹窿部穿刺建立经皮肾通道的方法在PCNL时优点明显，其在减少出血的同时可以缩短手术时间，提高一期清石率，并更有机会使用大通道，值得推广。

[1] RASSWEILER J,RASSWEILER MC,KLEIN J.New technology in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy[J/OL].Curr Opin Urol,2016,26(1):95.

[2] 李奔，张华，杨庆峰,等.经皮肾镜取石术治疗无积水肾结石32 例临床分析[J].蚌埠医学院学报，2014,39(8)：1093.

[3] KERVANCIOGLU S,GELEBEK YILMAZ F,ERTURHAN S.Endovascular management of vascular complications after percutaneous nephrolithotomy [J].Vasa,2014,43(6):459.

[4] TYSON MD 2nd,HUMPHREYS MR.Postoperative complications after percutaneous nephrolithotomy:a contemporary analysis by insurance status in the United States[J].J Endourol,2014,28(3):291.

[5] 潘铁军,王涛,涂忠,等.专业凸阵穿刺超声探头下行肾穹窿穿刺法在经皮肾镜碎石术中的临床应用[J].临床外科杂志,2015,23(2):104.

(本文编辑 姚仁斌)

Clinical application value of calyceal fornix puncture guided by ultrasound in percutaneous nephrostolithotomy

GE Liang,XU Hang,ZHUANG Hui-qiang,DENG Chao-xiong

(DepartmentofUrology,The180thHospitalofPLA,QuanzhouFujian362000,China)

Objective:To evaluate the clinical application value of calyceal fornix puncture guided by ultrasound in percutaneous nephrostolithotomy(PCNL).Methods:Two hundred and ninty-eight patients treated with primary PCNL were treated with calyceal fornix puncture guided by ultrasound(142 case,RF group) and non-calyceal fornix puncture(156 cases,NRF group).All cases were detected by CTU before operation.The patients with hypertension were treated with antihypertension,reducing blood sugar and antiinfection.The patients with urosepsis complicated with hydronephrosis were treated with renal drainage if the antiinfection effect was poor,and the patients were operated after the complication was improved.The tract number and diameter(average diameter of multi-tract),operation time of PCNL,tract bleeding rate,PCNL time,primary stone free rate,postoperative bleeding time,transfusing blood rate and renal artery embolization rate between two groups were compared.Results:The tract bleeding rate,PCNL time,postoperative bleeding time and transfusing blood rate in RF group were less than those in NRF group(P<0.05 toP<0.01),and the primary stone free rate in RF group was higher than that in NRF group(P<0.05).The differences of tract number and diameter between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The calyceal fornix puncture guided by ultrasound can decrease the bleeding and shorten operation time of PCNL,increase the primary stone free rate,and has a chance to use large size tract.

renal calculi;percutaneous nephrolithotomy;renal fornix;puncture;color Doppler

2016-03-09

解放军第180医院 泌尿外科，福建 泉州 362000

葛 亮(1980-)，男，硕士，主治医师.

1000-2200(2016)12-1602-03

R 692.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.020