缺血修饰白蛋白、D-二聚体联合Wells评分对肺栓塞的诊断价值

庞颖颖，许启霞

·临床医学·

缺血修饰白蛋白、D-二聚体联合Wells评分对肺栓塞的诊断价值

庞颖颖，许启霞

目的：探讨缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)、D-二聚体以及Wells临床评分系统对肺栓塞(PE)的诊断价值。方法：收集疑似PE患者共46例，以多层CT肺动脉造影为确诊PE的金标准,检测20例确诊为PE患者(PE组)、26例非PE患者(非PE组)及对照组14名健康受试者血浆缺血修饰白蛋白(IMA)、D-二聚体含量，利用ROC曲线分析并比较IMA、D-二聚体对PE的诊断价值。结果：PE组患者血清IMA和血浆D-二聚体均较非PE组与对照组明显增高(P<0.01)。ROC曲线分析，IMA的最佳界值为63.45 U/mL时，其诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.00%、76.90%、75.00%、90.90%。D-二聚体的最佳界值为0.795 mg/L时，诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.00%、57.70%、66.67%、89.47%。IMA联合Wells评分诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为99.00%、38.45%、54.89%、98.20%；D-二聚体联合Wells评分诊断PE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为99.00%、28.85%、51.29%、97.45%。结论：血清IMA可用于PE的诊断，其诊断的特异性高于血浆D-二聚体。与Wells评分结合时,血清IMA诊断PE阳性预测值比D-二聚体高，而阴性预测值和敏感性与D-二聚体相似。

肺栓塞；缺血修饰白蛋白；临床评分；诊断；ROC曲线

肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 是临床上常见的一种危急症，具有很高的病死率。有报道其年发病率为0.5%，其实际发病率比报道可能要高3倍以上[1]。因PE的临床症状和体征均无特异性，其漏诊率和误诊率达70%以上，我国PE的误诊率达到80%以上[2]，严重影响了PE患者的救治与预后。平均病死率约为11%[3]，未经治疗的PE病死率高达30%，若能及时的诊断和治疗，病死率可降至2%～10%[4]。近年来，多层CT肺动脉造影(CTPA)已经逐渐替代介入肺动脉造影和核素通气灌注显像，并被推荐为可疑PE患者首选的诊断方法[5]，甚至被认为是确诊PE的金标准[6]。但由于费用昂贵，在我国基层医院还难于普及，另外危重症患者由于存在搬运途中的高风险也不易实施。临床评分是一种定量的验前概率分层。在疑诊PE患者中，临床可能性或验前概率的分类与其患病率的增加相一致。根据临床可能性的大小选择相应的实验室检查或影像学检查可以确诊或排除PE。最常用的临床预测为Wells评分和Geneva量表评分。Wells评分≤4.0分结合D-二聚体阴性可以安全有效地排除PE[7]。目前常用于诊断PE的血液生化标志物为D-二聚体，其敏感性强，但特异性差，由此我们希望能寻找出其他血清学指标或联合应用来提高PE诊断的敏感性和特异性。本研究检测了PE患者中缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)的变化，以期发现PE早期诊断特异性高的生物标志物。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 入选标准：(1)有突发呼吸困难、呼吸困难持续加重、突然发生的胸膜性胸痛、咯血、晕厥等临床症状,均不能排除PE者。(2)本次发病在2个月之内。(3)住院患者病历记录完整，入院后行常规性心电图、胸片、凝血检查、血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶等检查，无对造影剂过敏或肝肾功能不全等行CTPA禁忌证。(4)年龄>18岁。(5)就诊48 h内成功行CTPA检查、双下肢深静脉彩超及心脏彩超检查等。排除标准：(1)脑缺血、急性冠状动脉综合征、肝肾功能严重不全等可影响实验结果的相关疾病。(2)非静脉血栓栓塞症患者正在进行抗凝治疗。(3)拒绝签署知情同意书者。(4)正在服用常规剂量的β1受体阻滞剂。

1.2 一般资料 选择我院2012年3月至2013年1月期间收住急诊内科、呼吸科46例临床疑诊PE并接受CTPA检查的患者。20例明确诊断为PE(PE组)，其中男10例，女10例，年龄56～78岁，死亡2例；另经CTPA排除PE的患者26例(非PE组)，男11例，女15例，年龄42～71岁；同期随机选取我院体检中心健康体检者14名作为对照组，其中男6例，女8例，年龄26～68岁。所有入选患者与对照者均签署知情同意书，入组后抽取静脉血6 mL,分别注入枸橼酸钠抗凝管(9∶1)中和不含任何抗凝剂的红头管中各3 mL，3 500 r/min离心10 min，分别分离血清和血浆标本，标本分装入Ependorf管中，置于-80 ℃冰箱冻存，待测血浆D-二聚体和血清IMA含量。

1.3 方法

1.3.1 IMA测定 应用白蛋白钴结合实验终点比色法测定IMA水平。采用日立OLYMPUS AU5400型全自动生化分析仪，试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司(生产批号：121211551)，按测定试剂盒使用说明书进行操作。

1.3.2 D-二聚体测定 D-二聚体采用免疫金标法测定。使用NycoCard Reader单一试剂盒(中兴科技贸易有限公司)来进行测定。

1.3.3 Wells评分方法 由1名医生收集患者的临床资料并记录其姓名、性别、年龄、体质量、身高、入院诊断(误诊疾病)、出院诊断、住院科室、起病至诊断时间、主要症状和体征、危险因素、基础疾病、下肢水肿或者有疼痛、D-二聚体检查结果、CTPA 结果(严格按照64排螺旋CT肺动脉血管造影操作步骤进行)、下肢深静脉彩超结果及心脏超声结果、治疗方法及其转归等。由另1名不知患者临床信息和CTPA 检查结果的医生,按照Wells评分要求,进行PE的临床可能性评价。具体评分方法见表1。

表1 Wells评分标准

临床评分三分类法：PE低度可能(<2分)；中度可能(2～6分)；高度可能(>6分)。

1.4 统计学方法 采用方差分析和q检验；绘制D-二聚体、IMA受试者工作曲线(ROC曲线)，并取得最佳诊断界值(Cut-off)值。

2 结果

2.1 3组血浆D-二聚体和血清IMA水平测定结果比较 PE组患者血清IMA与血浆D-二聚体水平较非PE组和对照组明显增高(P<0.01)。非PE组和对照组血清IMA与血浆D-二聚体水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组血清IMA和血浆D-二聚体测定结果比较±s)

q检验：与PE组比较**P<0.01

2.2 D-二聚体、IMA、临床评分对PE的诊断价值 IMA用于诊断PE的ROC曲线，曲线下面积为0.935(SE=0.036，95%CI：0.859～0.978)。Cut-off值为63.45 U/mL时最佳；D-二聚体用于诊断PE的ROC曲线，曲线下面积为0.837(SE=0.062，95%CI：0.715～0.958)，Cut-off值为0.795 mg/L时最佳；在46例疑似PE患者中，Wells评分低度可能14例，其中PE患者2例(14.28%)；中度可能27例，其中PE患者15例(55.56%)；高度可能患者5例，其中PE患者3例(60%)。Wells评分用于诊断PE的ROC曲线下面积为0.689(SE=0.081，95%CI：0.530～0.849)，Cut-off值为2.75分时最佳；基于上述临床评分、血浆D -二聚体、IMA诊断截断点的确定(Cut-off值)，将临床评分与生化指标相结合。以CTPA确诊PE为金标准，临床评分、血浆D-二聚体、IMA、临床评分+血浆D-二聚体、临床评分+IMA诊断PE准确性的相关指标见表3。

表3 临床评分结合生化指标对PE的诊断

3 讨论

IMA是由肝实质细胞合成，其半衰期在血浆中为15～19 d，相对分子质量是55 600，由585个氨基酸残基组成，其氨基末端序列为N-天冬氨酸-丙氨酸-组氨酸。在生理情况下，该区域是过渡金属钴、镍、铜等的很强的结合位点。当组织发生缺血和再灌注时，会导致组织局部氧自由基增多，酸中毒，细胞膜上各种能量依赖性离子泵破坏等相关的变化，从而导致白蛋白的结构发生变化，与过渡金属相结合的能力下降，从而形成IMA。关于IMA在急性心肌缺血中研究较多，有报道[8-10]称IMA可以作为诊断心肌缺血性疾病的生化标志物，尤其是急性冠状动脉综合征。IMA的检测可能不仅局限于心肌缺血，但关于IMA对非心脏缺血的研究目前很有限。一些数据表明，在中风、肠系膜缺血、终末期肾脏疾病，肝脏疾病和某些肿瘤中IMA的水平也是增加的[11]。另有一些研究[12]表明，在良性的胃肠道疾病、自身免疫性疾病、骨骼肌缺血、创伤时IMA均无明显的增高。在2007年TUREDI等[13]通过对30例确诊PE患者和30名健康人血清的IMA检测结果进行比较，发现PE患者血清中IMA值显著高于97%的健康人；随后，TUREDI等[14]利用大兔动物模型研究表明，APE组大兔血清IMA较深静脉血栓形成组和对照组IMA明显增高，而深静脉血栓形成组与对照组无明显差异，可见IMA升高，对APE的诊断有一定特异性。

本研究发现PE组血清IMA水平均明显高于非PE组及对照组(P<0.01)，提示IMA对PE的诊断有预测作用。我们还发现IMA诊断PE的特异性高于血浆D-二聚体，本研究结果与国内李宾公等[15]研究结果相一致。当IMA在最佳Cut-off 值为63.45 U/mL时，其诊断PE的敏感性是90.00%、特异性是76.90%，阳性预测值是75.00%，阴性预测值是90.90%，其阳性预测值要高于血浆D-二聚体诊断PE的阳性预测值，灵敏度和阴性预测值与D-二聚体相似，该结果与TUREDI等[16]研究结果相反，他们报道在PE诊断中D-二聚体的灵敏度与阴性预测值要比IMA高，这种差异可能与本研究入选的病例数较少有关，仍有待临床扩大病例进一步验证。IMA与Wells 评分相结合阳性预测值比D-二聚体高，但阴性预测值和敏感性与D-二聚体相似。

总之，PE发病相对较急，必须进行及时正确的诊断才能为下一步的积极救治提供依据，本实验可以看出血清IMA对PE的诊断具有一定的意义，其诊断的特异性要高于血浆D-二聚体，与临床评分结合时阳性预测值比D-二聚体高，但阴性预测值和敏感性与D-二聚体相似，临床上可以联合D-二聚体、Wells评分以更好地诊断急性PE，但是由于本研究样本例数较少，其在PE中确切的诊断价值还需要进一步的大规模的临床实验去验证。

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(本文编辑 刘畅)

The value of the ischemia modified albumin or D-dimer combined with Wells scoring system in the diagnosis of pulmonary embolism

PANG Ying-ying,XU Qi-xia

(DepartmentofRespiratoryandCriticCareMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the value of the ischemia modified albumin(IMA),D-dimer combined with Wells scoring system in the diagnosis of pulmonary embolism(PE).Methods:Forty-six patients with suspected PE were examinated using multislice CT pulmonary angiography,and 20 PE cases,26 cases non-PE cases and 14 healthy people were divided into the PE group,non-PE group and control group,respectively.The levels of IMA and D-dimer in 3 groups were measured.The diagnostic value of IMA and D-dimer in PE patients were compared with ROC curve.Results:The levels of IMA and D-dimer in PE group were significantly higher than those in non-PE and control groups(P<0.01).The ROC curve showed that the most appropriate cut-off value of IMA was 63.45 U/mL,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 90.00%,76.90%,75.00% and 90.90%,respectively.The ROC curve showed that the most appropriate cut-off value of D-dimer was 0.795 mg/L,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were 90.00%，57.70%，66.67% and 89.47%,respectively.The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of IMA combined with Wells scoring in diagnosing PE were 99.00%,38.45%,54.89% and 98.20%,respectively,and the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of D-dimer combined with Wells scoring in diagnosing PE were 99.00%,28.85%,51.29% and 97.45%,respectively.Conclusions:IMA can be used to diagnose PE,the diagnostic specificity of IMA is higher than that of the plasma D-dimer.The positive predictive value of IMA combined with Wells scoring in diagnosing PE is higher than that of D-dimer combined with Wells scoring,but the negative predictive value and sensitivity of the IMA combined with Wells scoring are similar to the D-dimer combined with Wells scoring.

pulmonary embolism；ischemia modified albumin;clicial score;diagnosis;ROC curve

2015-04-30

蚌埠医学院第一附属医院 呼吸与危重症学科，安徽 蚌埠 233004

庞颖颖(1988-)，女，硕士，住院医师.

许启霞，硕士研究生导师，主任医师，副教授.E-mail:xuqixia11@sina.com

1000-2200(2016)12-1579-04

R 563.5

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.012