尿毒症性皮肤瘙痒的中西医研究进展

赵 琼 李 甦

（济南大学山东省医科院附属医院·济南 250001）

尿毒症性皮肤瘙痒的中西医研究进展

赵 琼 李 甦

（济南大学山东省医科院附属医院·济南 250001）

尿毒症 皮肤瘙痒 发病机制 中西医治疗

尿毒症相关性皮肤瘙痒( uremic pruritus) 又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒，简称尿毒症性瘙痒症( UP) ，是终末期肾病患者常见的临床症状之一。UP 主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，其中额部、项背部和前臂手掌部是典型的发生部位，瘙痒呈阵发性发作，持续时间不等，常可自行缓解。随着血液净化技术的日臻完善，尿毒症患者存活时间的延长，皮肤UP的发生率明显增加。根据相关报道显示，单纯血液透析可以使瘙痒的发生率增加，约60%～92%[1]，其中约15%～30%为重度皮肤瘙痒[2]。UP患者往往会因难以忍受的皮肤瘙痒而出现焦虑、抑郁、失眠、皮肤抓伤感染等并发症，严重影响患者生活质量，症状严重的患者甚至会出现自杀倾向。本文现就尿毒症性瘙痒症( UP)发病机制和治疗综述如下。

1 尿毒症瘙痒的西医发病机制

1.1 尿毒症毒素蓄积

MHD患者进行常规血液透析治疗一般只能清除患者血液内的小分子毒素和少量的中分子毒素,而对大分子有毒物质的清除效果不明显。患者常因二价离子的增高而存在高钙血症、高镁血症和/或高磷血症，这将会促使中分子毒素蓄积，进而造成严重的皮肤瘙痒症状。其机制可能与其影响皮肤柱状细胞释放组织胺和5- 羟色胺等致痒物质有关。另外研究表明，瘙痒的易感程度和严重程度与血液中肌酐水平和尿素水平呈正相关。Keithy一Reddy SR等[3]认为，UP还与钙磷乘积相关，即钙磷乘积＞70者比＜70者发生瘙痒的危险性高6.63倍。

1.2 组胺

皮肤瘙痒的发生主要与组胺等相关。尿毒症患者由于肾脏对组胺排泄减少，使血清组胺水平增高。在正常机体血浆中组胺很快在微血管内皮细胞中失活，而尿毒症患者由于微血管受损而致组胺失活发生障碍，从而导致血浆组胺浓度进一步升高[4]，此外尿毒症患者体内毒素能上调MC释放组胺的能力，特别是某些中、大分子物质可引起MC大量释放组胺，作用于C型纤维末梢的H1受体而出现皮肤瘙痒。

1.3 皮肤干燥

由于尿毒症性周围神经病变及氮代谢产物潴留导致皮肤汗腺及皮脂腺萎缩，外分泌功能障碍、皮肤角质层的pH升高和表皮中维生素A浓度的升高等，使尿毒症患者出现皮肤干燥脱屑、瘙痒。研究表明，有瘙痒表现的透析患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性[5]。

1.4 微炎症状态

MHD患者体内已被证实存在微炎症状态。研究发现，皮肤瘙痒的血透患者体内的白蛋白和转铁蛋白水平要明显低于无瘙痒的患者，而铁蛋白水平则要高于后者，转铁蛋白在炎症急性期浓度明显下降，白蛋白和全身性炎症反应密切相关，铁蛋白则是急性期正性反应物，这可能说明血透患者的皮肤瘙痒和炎症状态相关［6］。

1.5 继发性甲状旁腺功能亢进

PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的中分子物质，是一种主要调节钙磷代谢的内分泌激素，人体内几乎所有器官均为 PTH作用的靶器官。由于尿毒症患者长期低钙、高磷血症不能纠正，反射性刺激甲状旁腺，使其功能亢进，产生和释放过多PTH，PTH升高往往能够引起高钙血症，皮肤钙化、刺激皮肤肥大细胞释放大量组胺，促进钙盐、镁盐在皮肤沉积而引起皮肤瘙痒。因此PTH 升高通常被认为是导致UP的重要物质。

1.6 血中阿片样物质增加

在调节瘙痒感觉的过程中，阿片肽在中枢和外周都起了一定的作用。越来越多的证据表明，微阿片受体的激活可能会引起血液透析患者的皮肤瘙痒症状。其原因可能与阿片类物质可以诱发嗜碱细胞释放组胺等物质有关。

1.7 外周血干细胞因子

仇方忻等[7]认为外周血干细胞因子在尿毒症皮肤瘙痒的发生、发展过程中起重要作用。机制为外周血PTH升高刺激机体肥大细胞分泌组胺致使血浆组胺升高的同时，肥大细胞、巨噬细胞、肌成纤维细胞等细胞之间通过自分泌、旁分泌途径相互作用，形成一个复杂的微环境网络，合成并释放干细胞因子，增高的干细胞因子又可以趋化、刺激肥大细胞增生、活化并释放组胺在内的多种炎症递质，加重皮肤瘙痒。

1.8 透析相关性瘙痒

透析过程增加了患者与致敏物质的接触,使皮肤瘙痒发生的频率和程度增加。血液接触透析器时,各种透析膜均可不同程度地激活补体，产生首用综合效用,部分患者会因此产生过敏反应而致瘙痒。透析过程中使用的肝素等体外抗凝剂,软化血透管路的增塑剂、消毒透析器用的环氧乙烷,复用透析器管路中的过氧乙酸消毒液残留等进入血液均可刺激肥大细胞增殖及脱颗粒，使血中组胺浓度增加，大大提高瘙痒的发生。

1.9 周围神经病变

约63.8% UP患者有周围神经病变，明显高于无瘙痒的病人，且与糖尿病患病率无关。其病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘，临床上常导致感觉和运动障碍。其原因与尿毒症代谢紊乱所致的中小分子毒性物质潴留、电解质异常、铝中毒等有关。

1.10 营养不良

透析虽能缓解尿毒症患者因毒素蓄积引发的食欲下降等症状,但不能完全消除,加上水盐摄入的限制,会使患者营养物质的摄入量低下；透析液也会加速蛋白质分解和氨基酸的丢失,这些都将造成健康皮肤所需的营养成分缺乏,使皮肤角质化明显和易敏性增加。

2 尿毒症瘙痒的中医认识

中医学中将UP称之为“风瘙痒”，若抓破皮肤、血痕累累则称“血风疮”。尿毒症患者属于湿毒内聚，血燥生风。其本在脾、在肾、在血分，其标为湿、为毒、为风，湿毒外溢肌肤、风邪走窜皮毛，则见皮肤瘙痒。《难经》中将该病概括为“痛为实，痒为虚”，对于该病的病机，杨志波[8]认为尿毒症皮肤瘙痒为湿毒内聚、血燥生风，湿热内生，内不得输泄，外不得透达，郁于皮肤腠理而致病。

3 尿毒症性瘙痒症的西医治疗进展

3.1 物理治疗

物理治疗方法主要有光疗法、桑拿浴以及对皮肤进行保洁和保湿。紫外线照射疗法除了偶尔的晒伤治疗，基本上没有其他副作用，可以作为UP的首选治疗方案，也可以作为其他全身性瘙痒特别是药物治疗后无效者的治疗选择。桑拿浴刺激汗腺对瘙痒有一定作用，这也许是由于排出了假定的致瘙痒物质和湿化皮肤所致。

3.2 局部外用药物

目前治疗UP的局部外用药物主要包括皮肤润肤露、辣椒辣素乳膏、丙吗卡因洗液和他克莫司软膏等，其中皮肤润肤露为最常用药物。皮肤润肤露不仅具有再水化和阻止水分蒸发的作用，而且可以通过降低皮肤内神经末梢对冷、热或烧感的敏感性来减轻瘙痒的症状。林新伟等[9]在血液透析治疗前采用地塞米松加入到生理盐水中然后灌入透析器及血路管道中浸泡后排出。皮质激素可通过抑制磷酸酶A29和各种细胞因子的合成,作用于免疫反应的多个环节，稳定溶酶体膜而具有抗炎、抗过敏和抗免疫作用从而具有减轻UP患者皮肤瘙痒的作用。经临床应用后，有效率可达62.86%。

3.3 口服药治疗

3.3.1 抗组胺药 抗组胺药是常用治疗UP的口服药物，如扑尔敏、酮替芬、西替利噢等，但其止痒效果有限，对顽固性瘙痒几乎无效。

3.3.2 γ-氨基丁酸（γ－aminobutyric acid，GABA）衍生物 口服加巴喷丁后可通过血脑屏障，影响脑内GABA合成释放，其结合位点分布于新皮层和海马,对电压依赖性钙通道电流具有独特的作用，抑制损伤神经异常放电，因此对于神经痛具有良好的疗效。而疼痛与瘙痒有相似的传导机制及相同的中枢部位。泽君等[10]认为短期服用加巴喷丁可以改善尿毒症患者皮肤瘙痒状况。 同时，鲁娟等[11]认为普瑞巴林辅助抗组胺类药物治疗MHD患者继发皮肤瘙痒有效，且不增加不良反应发生风险。

3.3.3 药用炭 药用碳是一种广谱吸附剂，对大、中、小分子具有较强的吸附作用。餐中口服药用炭对尿毒症皮肤瘙痒具有明显的缓解作用[12]，其机制可能与药用碳对尿毒症毒素的清除和降低血磷有关。除外，系统治疗UP的口服药物还包括免疫抑制药、阿片受体拮抗药、消胆胺等。

3.4 甲状旁腺切除术

对于尿毒症性皮肤瘙痒患者的钙磷代谢紊乱，目前多采取限制磷摄入、促进磷排泄、补充活性维生素D3、甲状旁腺无水乙醇注射术、甲状旁腺切除术等手段治疗。邵海丽等[13]研究发现碳酸镧能够有效降低尿毒症患者血清磷水平，用于治疗MHD患者并发的皮肤瘙痒。田秀兰等[14]观察接受甲状旁腺切除手术的MHD患者术后1年血钙、血磷及iPTH等指标术前比较明显下降，瘙痒症状减轻，生活质量得到改善。毕智敏等[15]认为PTX对于治疗MD难治性SHPT疗效明确，是一种安全可靠的治疗手段，但远期疗效有待于进一步随访。

3.5 充分透析

透析患者的皮肤瘙痒发生率更高，但大量的研究表明规律、充分的透析可以在一定程度上改善瘙痒症状。而血液灌流刚好能够有效地弥补血液透析的不足。它能够将患者血液引入装置有特定吸附剂的灌流容器中，充分利用吸附作用清除患者血液中的大分子有毒物质，从而起到有效缓解患者症状的作用[16]。陈伟娜[17]将136例患者分为血液透析组和血液灌流联合血液透析治疗组，进行透析前后比较后得出，与常规单独采用血液透析治疗相比较，UP患者经血液灌流联合血液透析治疗的总有效率显著高于单独采用血液透析，且PTH水平也明显低于血液透析组。

4 尿毒症患者皮肤瘙痒中医治疗

4.1 针灸治疗

针灸治疗以标本兼治为原则，通过针灸对脏腑功能的调整作用，达到疏通血气、通利三焦、排浊泄毒、祛风止痒之功。临床上常用的穴位有足三里、曲池、血海、三阴交、隔俞、百虫窝等。配合常规西医治疗，可明显缓解患者瘙痒不适。李瑞[18]选取尺泽、合谷、曲池、足三里、血海、膈俞毫针刺法，每次30min,每周2次，10周后患者皮肤瘙痒症状明显缓解。

4.2 中药汤剂口服治疗

中药汤剂内服是中医常规治疗手段之一，可以达到养血祛风、清热祛湿止痒之效。张莉等[19]认为尿毒症瘙痒主因是血虚风燥，遂以清心莲子饮加减，养心阴，润燥止痒。每日分2次口服，20d后症状好转。黄丽华等[20]主张黄芪大黄汤，处方为黄芪15g,菟丝子12g,酒大黄9g，当归12g，首乌20g，川芍12g，生地20g，丹参15g,莪术9g，白鲜皮12g，地肤子12g,甘草6g。气虚甚者，加党参、白术；肾阳虚者，加附子、肉桂；大便秘结者，改酒大黄为生大黄；湿盛者，加苦参、苍术等。另外取两剂药药渣擦洗皮肤，皮肤瘙痒症状缓解。马卫国[21]则认为尿毒症瘙痒主要由湿毒内聚,血虚生风所致,自拟息风止痒汤,以利湿解毒,养血祛风止痒。

4.3 中药外洗

中药外洗为中医特色疗法之一，该治疗方法具有凉血解毒、止痒的作用，帮助患者排出皮肤内的各种毒素，改善患者的皮肤微循环，带走代谢产物，减轻了对皮肤的刺激。张祖凤等[22]认为用中药艾叶煎水反复擦洗瘙痒处皮肤，每次擦洗15～20min，每日1～2次有效。安海文等[23]采用消炎止痒洗剂联合复方当归薄荷膏：让患者使用消炎止痒洗剂泡入温水中进行盆浴20min，清洗后使用复方当归薄荷膏外涂，1次/d。其中，消炎止痒洗剂主要成分为:蛇床子，地肤子，白矾，荆芥，苦参，穿心莲等，复方当归薄荷膏主要成分为:当归，薄荷等。4周为1个疗程，共进行2个疗程。两方配合使用，具有养血滋阴润燥，解毒祛风之功，疏风散邪而不伤营血，祛风而不伤阴津，有补有散而标本兼固，值得临床推广使用。

4.4 中药浴

近年来中药浴被广泛应用于UP的治疗，主要是借助中药和温水，激发汗腺的排泄功能，增多的汗液冲刷带走积蓄在皮肤的尿毒素和钙磷沉积物，从而减少皮肤沉积的钙盐对局部的刺激，缓解皮肤瘙痒症状。李明臣[24]让患者在接受常规治疗的基础上采用用苦参、土茯苓、蛇床子、白癣皮、大黄、生白部、浮萍、牡丹皮、麻黄等多种中草药煎制而成的中药水进行洗浴，取得显著疗效。郭宁等[25]的中药成分主要是鬼箭羽、地肤子、土茯苓、大黄、当归、牡丹皮等，1个月为1个疗程，患者瘙痒症状减轻。

4.5 中药熏蒸疗法

中药熏蒸疗法亦为中医传统疗法，目前认为中药熏蒸疗法机理在于在药力与热力的联合作用下，使局部血管扩张，改善皮肤局部营养循环，加速组织再生能力和细胞活力，促使药物入血液循环而发挥驱逐风寒，疏通淤滞，祛风止痒的作用，同时促使有害物质排出。此外，中药的温热效应还可降低神经末梢兴奋性，消除皮肤紧张，起到镇静止痒的作用。倪耀华[26]研究发现肤疾洗剂熏蒸治疗MHD患者并发皮肤瘙痒有较好疗效。蔺素萍等[27]应用中药熏蒸治疗，基础组方：泽兰叶15g，鸡血藤15g，当归9g，川芎9g，防风9 g，丝瓜络15g，急性子12g，侧柏叶15g，皂刺15g，桂枝10g白芷12g，并依病情加减，以达到活血养血、祛风止痒的作用。王志会[28]研究发现中药熏蒸联合血液灌流治疗血液透析顽固性皮肤瘙痒疗效确切。

4.6 脐疗

巨生贵等[29]认为脐疗可过穴位、经络、药物、物理刺激长疗程、小剂量的药效累积作用而达到“切于皮肤，彻入肉理，摄于吸气，溶于渗液”的目的。患者在常规透析治疗方法的基础上，以荆芥100g、地肤子100 g、菟丝子60g、牡丹皮60g、桃仁60g 研末调膏敷脐，每次20g，胶布固定，隔日更换。3月为1个疗程，患者皮肤瘙痒、皮肤干燥等临床症状显著改善。

4.7 中药保留灌肠

中药保留灌肠即中药结肠透析法，常选用大黄、牡蝎、蒲公英、黄柏等组方辨证加减制成药液后，通过灌肠筒或输液器将药液注入直肠及结肠内，起到通腑降浊、加强血中毒素从肠道排除的作用，从而达到止痒的目的。

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（2016-05-11 收稿）