小儿急性特发性血小板减少性紫癜应用甲基强的松龙联合丙种球蛋白治疗的效果与护理影响

汤琳

（山东省菏泽市立医院 儿科，山东 菏泽 27400）

特发性血小板减少性紫癜临床特征为自发性皮肤、黏膜出血，为临床常见的自身免疫性病变，发病前大多数患儿均有上呼吸道感染等病毒感染史，春季发病率较高，多见于婴幼儿期发病[1]。大量研究表明，小儿急性特发性血小板减少性紫癜进行丙种球蛋白与甲基强的松龙联合治疗及规范化干预护理，临床效果确切，可促进病情迅速康复，临床不良反应较轻微[2]。探析急性小儿特发性血小板减少性紫癜的最佳治疗及护理方式具有重要的临床价值，故对本院2014年6月-2015年5月小儿急性特发性血小板减少性紫癜进行丙种球蛋白与甲基强的松龙联合治疗及规范化干预护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年6月-2015年5月收治小儿急性特发性血小板减少性紫癜80例，其中，男50 例，女30例；年龄1～5岁，平均（1.4±0.7） 岁；发病至入院治疗 1～12 h，平均（4.5±1.7）h；无出血者30例，有瘀斑、出血者50例。纳入标准：符合中华医学会儿科学会制定的小儿急性特发性血小板减少性紫癜的诊断标准[3]；检测血小板寿命缩短、血小板相关补体C3（platelet-associated complement 3, PAC3）升高和血小板相关免疫球蛋白（platelet- associated immunoglobulin, PAIg） 升高；脾切除治疗有效；强的松治疗有效；骨髓检测巨核细胞出现成熟障碍，细胞数正常或增多；脾脏轻度增大或正常；多次检查血小板计数下降。根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组各40 例，研究组男25例，女15例；年龄1～5岁，平均（1.4±0.6） 岁；发病至入院治疗 1～12 h，平均（4.4±1.6）h；无出血者15例，有瘀斑、出血者25例。对照组男25例，女15例；年龄1～5 岁，平均（1.3±0.7）岁；无出血者15例，有瘀斑、出血者25例；发病至入院治疗1～12 h，平均（4.4±1.7） h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组患者给予丙种球蛋白与甲基强的松龙联合治疗，丙种球蛋白静脉点滴2 g/（kg·d），甲基强的松龙静脉点滴20 mg/（kg·d），连续应用7 d；对照组：仅给予丙种球蛋白治疗，丙种球蛋白静脉点滴2 g/（kg·d），连续应用7 d；研究组进行规范化干预护理包括：①保持室内空气新鲜流通，室温25～26℃，室内光线明亮；为患儿播放模拟大自然的虫叫鸟鸣声音、小夜曲等优美舒缓音乐；充分应用肢体语言与患儿交流，耐心解答患儿的提问，告知患儿如出现不适时及时反映。②指导患儿不玩锐利的玩具，不可做剧烈活动，全面宣教安全知识；将患儿的指甲剪短，防止皮肤搔抓；穿刺患儿静脉时，尽可能一次成功穿刺，尽量应用留置套管针；拔针后针口部位压迫15～20 min；应用软毛牙刷，不可吃生硬食物。③皮对口腔黏膜每日进行观察，确保口腔清洁，当牙龈出血或口腔黏膜出血时，可予以1%过氧化氢溶液含漱，如皮肤局部出血可进行明胶海绵压迫止血。④关注患儿的主诉，对患儿的面色、血压和生命体征进行密切监测，注意监测瘀斑和瘀点的部位、皮肤出血点以及血小板数量，观察是否有颅内出血、鼻出血和消化道出血等情况，如出现上述特征，需立即报告医师，及时处理。⑤在开始输注丙种球蛋白30 min内需缓慢滴注，剂量为 0.6～1.2 ml/（kg·h），输注 30 min后剂量可调整为2～2.5 ml（kg·h），注意监测患儿的反应；如连续输注，第二瓶输注速度可增加至4.8 ml/（kg·h），只能单一输注，输注过程注意无菌操作；丙种球蛋白输注9个月内不可接种腮腺炎、麻疹及风疹疫苗；甲基强的松龙溶的稳定性较差，在紫外线及荧光下其水溶液极易被破坏，只能配制特殊的稀释液，需现用现配且注意避光。

1.3 药物与试剂

醋酸泼尼松龙注射液（商品名：强的松龙；国药准字：H37022910；厂家：山东新华制药股份有限公司），静脉注射用人免疫球蛋白PH4（国药准字：S20023034；厂家：贵州黔峰生物制药有限责任公 司）。

1.4 判断和评估标准

显效：治疗及护理后出血症状消失，血小板计数超过100×109/L；有效：治疗及护理后出血症状消失，血小板计数超过50×109/L；一般：治疗及护理后出血症状改善，血小板计数升高；无效：出血症状无改变或加重，血小板计数无改变或下降[4]。总有效率=（显效+有效）/例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果情况比较

研究组患者临床效果总有效率为87.5%，对照组患者临床效果总有效率为55.0%，两组患者总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床效果情况比较 例（%）

2.2 两组患者临床指标情况比较

研究组患者血小板达正常值时间、血小板开始上升时间和出血症状控制时间显著优于对照组患者，两组患者临床指标情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者治疗及护理后临床用药不良反应发生情况比较

两组患者治疗及护理后临床用药不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者临床指标情况比较 （±s, d）

表2 两组患者临床指标情况比较 （±s, d）

注：†与对照组比较，P ＜0.05。

出血症状控制时间组别 例数 血小板达正常值时间血小板开始上升时间研究组 40 3.8±1.4† 1.1±0.3† 2.2±1.2†对照组 40 6.2±1.8 3.7±1.5 4.9±2.1 t值 6.66 10.75 7.06 P值 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者治疗及护理后临床用药不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

小儿急性特发性血小板减少性紫癜目前多认为是器官特异性自身免疫性出血性疾病，主要为机体生成抗血小板自身抗体破坏了单核巨噬系统，血小板遭到破坏，血小板计数减少，其发病因素尚在研究中，病理机制仍需深入阐明[5]；小儿急性特发性血小板减少性紫癜的发病与感染病毒密切相关，其中包括肝炎病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、细小病毒B19、巨细胞病毒、EB病毒及疱疹病毒等，常在感染病毒后2d～3周内发病[6]。小儿特发性血小板减少性紫癜常为急性起病，在发病前1～3周可出现呼吸道感染史，部分出现在接种预防后，少数患儿为爆发性起病，可出现轻度畏寒、发热等特征，骤然发生皮肤黏膜严重而广泛性的紫癜，甚至大片瘀斑；皮肤斑点多为全身性，均匀分布，多见于下肢；黏膜出血以齿龈、鼻腔多见，口腔可出现血疱；极少见于泌尿道和胃肠道出血，低于1%患儿出现颅内出血而威胁生命；如患儿出现剧烈呕吐、头痛，则需警惕颅内出血的可能；小儿急性特发性血小板减少性紫癜的出血状况在一定程度上与血小板计数密切相关，当血小板计数为20～50×109/ L时，外伤轻度则可导致出血；部分为瘀点、瘀斑等自发性出血；当血小板计数低于20×109/L时有严重出血的高危风险；当血小板计数低于10×109/L时，可能发生颅内出血，查体部分患儿出现轻度脾肿大，可能源于病毒感染[7-12]。对于小儿急性特发性血小板减少性紫癜的治疗需根据病情严重程度进行治疗，当血小板计数在20～50×109/L范围内，需根据患儿的出血程度及风险予以治疗，当出血倾向严重者需卧床休息，防止外伤，不可应用对血小板功能产生严重影响的药物[13]；小儿急性特发性血小板减少性紫癜的治疗目的为降低血小板的破坏，对出血症状进行有效控制，但不强调将血小板计数提高至正常，以免因过度治疗而导致严重的不良反应[14]。儿童急性特发性血小板减少性紫癜属于良性疾病，少数重度血小板患儿可并发颅内出血而死亡。

本研究探析小儿急性特发性血小板减少性紫癜进行丙种球蛋白与甲基强的松龙联合治疗的临床效果及护理影响，结果显示，研究组患者临床效果总有效率为87.5%，对照组患者临床效果总有效率为55.0%，两组患者总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者血小板达正常值时间、血小板开始上升时间和出血症状控制时间显著优于对照组患者（P＜0.05）；两组患者治疗后不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与Parodi等[15]研究结果大体一致，丙种球蛋白静脉注射为被动免疫治疗的一种，是向患者输注含有大量抗体的免疫球蛋白，患者由无免疫或低免疫状态逐渐过渡到暂时性的免疫保护情况[16]。由于抗原及抗体共同作用对毒素中的病毒及细菌进行清除或发生中和作用，因此免疫球蛋白制品可在一定程度上预防细菌、病毒性感染[17]。甲基强的松龙是肾上腺皮质激素，可对巨噬单核细胞系统破坏抗血小板抗体的血小板作用进行抑制，促使毛细血管的通透性下降，促使血小板的生存期延长，进而降低出血情况[18]。丙种球蛋白内含抗IgFab段受体较为丰富，可对淋巴B细胞表面的IgFab段予以封闭，对自身抗原刺激诱导的分化、增殖和活化作用进行抑制，同时可对T淋巴细胞的功能产生一定的抑制作用，进而抑制产生血小板抗体[19]。丙种球蛋白应用23～28 d后丙种球蛋白可在机体内出现抗体，可对巨噬单核细胞系统破坏血小板的作用予以抑制，同时联合应用甲基强的松龙可增强二者的药理作用，可有效控制出血情况，血小板可迅速升高，同时可减低丙种球蛋白静脉输注时所发生的恶心呕吐、喉头水肿、发热、寒战和瘙痒等不良反应[20]。用药后对患儿进行规范化干预护理，包括环境护理、心理护理、音乐护理、抚触护理、病情监测、用药后的不良反应的护理及注意事项护理，显著改善了患儿的出血状况，降低了用药后的各种不良反应，促使病情迅速康复。

综上所述，急性小儿特发性血小板减少性紫癜进行丙种球蛋白与甲基强的松龙联合治疗及规范化干预护理，临床效果确切，可促进病情迅速康复，临床不良反应少，值得临床推广。

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