七氟醚预处理对体外循环下换瓣膜手术及冠状动脉搭桥术患者心肌的保护作用

苏适夷，付宝军，李恒

(广东省清远市人民医院 临床麻醉科，广东 清远 511800）

七氟醚作为一种吸入性麻醉药物，其对心血管的抑制作用最轻，同时该药还具有可控性好的特点，其在临床中的应用十分广泛[1]。为明确七氟醚的心肌保护作用，笔者选取了在换瓣膜手术及冠脉搭桥术中应用七氟醚进行预处理的20例患者进行研究与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年3月-2015年10月收治的40例在体外循环下行换瓣膜手术及冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting, CABG）的患者作为研究对象，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为Ⅱ、Ⅲ级。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者经冠脉造影显示所有患者均存在右冠脉支、回旋支及前降支3支血管病变。使用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各20例。治疗组患者男13例，女7例；年龄42～76岁，平均（60.5±4.7）岁；疾病类型：心脏瓣膜病6例，不稳定型心绞痛9例、稳定型心绞痛5例。对照组患者男12例，女8例；年龄40～75岁，平均（61.1±5.2）岁；疾病类型：心脏瓣膜病4例，不稳定型心绞痛11例、稳定型心绞痛5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者在入手术室后，均持续监测脉搏血氧饱和度（oxygen saturation, SpO2）、心电图（electrocardiogram, ECG）、有创动脉压（arterial blood pressure, ABP）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）、尿量、电解质和血气等。

对照组给予静脉注射1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/ kg异丙酚+0.05 mg/kg咪唑安定+0.5 mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，持续静脉泵注0.02%瑞 芬太尼+右美托咪定，以0.5 μg/（kg·h）速度进行麻醉维持。在体外流转期间，持续泵注0.02%瑞芬太尼+右美托咪定，速度为0.5 μg/（kg·h）。

治疗组给予静脉注射1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/ kg异丙酚+0.05 mg/kg咪唑安定+0.5 mg/kg顺式阿曲库铵，同时吸入5%的七氟醚进行麻醉诱导，持续静脉泵注0.02%瑞芬太尼+右美托咪定，速度为0.5 μg/（kg·h），同时吸入1.5%～3%的七氟醚进行麻醉维持。在体外流转期间，经由氧合器吹入七氟醚（1%～3%）。

体外流转期间，两组患者均使用硝酸甘油和去氧肾上腺素调整血压，使平均动脉压（mean artery pressure, MAP）维持在 50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后均送入重症监护病房持续监护直至拔管。

1.3 观察指标

记录比较两组患者各时刻（麻醉诱导前T0、麻醉诱导后T1、体外循环开始时T2和术毕时T3）的心率（heart rate, HR）、MAP水平，并测定两组患者的肌酸激酶同功酶（creatine kinase-MB,CK- MB）、肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）水平变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时刻MAP、HR水平情况比较

对照组T1、T2和T3时刻的MAP值显著低于T0时 刻（t=10.33、8.86、7.00；P=0.000、0.000、0.000），HR值均显著高于T0时刻（t=11.05、7.90、8.16；P=0.000、0.000、0.000）；治疗组 T1、T2、T3时刻的MAP值均显著高于对照组（t=12.53、10.94、10.07；P=0.000、0.000、0.000），HR 值均显著低于对照组（t=13.45、7.28、7.85；P=0.000、0.000、0.000）；治疗组T1、T2、T3时刻的MAP值与T0时刻比较差异无统计学意义（t=0.30、0.11、0.35；P=0.759、0.908、0.725）；治疗组 T1、T2、T3时刻的HR值与T0时刻比较差异无统计学意义（t=0.50、1.08、1.31；P=0.614、0.283、0.724）。见表1。

2.2 两组患者CK-MB、cTnI值比较

对照组患者主动脉开放后3 h的CK-MB、cTnI值均显著高于治疗组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者不同时刻MAP、HR水平情况比较 （±s）

注：1）与 T0 时刻比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05。

组别 例数 T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg 20治疗组 73.3±10.1 67.5±5.72） 62.5±5.62） 64.2±5.22）对照组 72.8±8.0 50.5±5.41） 53.1±5.91） 58.1±4.91）HR/(次/min) 20治疗组 80.6±9.2 79.3±6.82） 83.6±8.22） 86.2±5.72）对照组 81.1±8.9 110.2±7.71） 102.6±8.31） 100.6±5.91）

表2 两组患者CK-MB、cTnI值比较 （±s）

表2 两组患者CK-MB、cTnI值比较 （±s）

注：†与治疗组比较，P ＜0.05。

组别 例数 CK-MB/(u/L) cTnI/(μg/L)麻醉前 主动脉开放后3 h 麻醉前 主动脉开放后3 h治疗组 20 0.68±0.05 0.73±0.07 1.13±0.03 1.20±0.05对照组 20 0.66±0.03 1.23±0.06† 1.14±0.02 1.56±0.04†t值 1.534 24.254 1.240 25.143 P值 0.133 0.000 0.223 0.000

2.3 两组患者术中不良反应发生情况比较

术中，对照组患者发生心律失常4例（20%），治疗组患者发生心律失常1例（5%），两组患者不良反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=10.286，P=0.001）。

3 讨论

体外循环下行GABG手术或换瓣膜手术，术中的心肺流转恢复缺血心肌血运后，会出现再灌注损伤。在心脏外科手术中，心肌保护是否良好将直接关系到手术能否成功[2]。七氟醚是一种新型的吸入性麻醉药物，其具有刺激小、诱导迅速以及苏醒快等优点，近年来，该药物用于心脏手术对心肌再灌注损伤保护作用已受到临床的高度重视[3-4]。

CK-MB是早期的心肌损伤敏感标志，定量检测血清中的CK-MB水平可作为评估心肌细胞损伤程度的可靠指标。cTnI是一种具有高度敏感性和特异性的心肌标志物，在心肌损伤6～36 h后进行cTnI检测，对心肌损伤的诊断灵敏度可达到100%[5]。本次研究结果显示，对照组主动脉开放后3 h的CK- MB、cTnI值均显著高于治疗组（P＜0.05）。说明体外流转会对心肌细胞造成一定的损伤，应用七氟醚会减轻对心肌细胞的损伤。研究还显示治疗组T1、T2、T3时刻的MAP、HR值与T0时刻比较，均无显著性差异（P＞0.05）。这提示七氟醚对血流动力学的影响较小，能较好地维持MAP、HR稳定[6]。结果还显示治疗组患者心律失常发生率显著低于对照组患者（P＜0.05）。表明七氟醚能有效减少术中心率失常的发生，从而提高手术的安全性。

综上所述，在体外循环GABG及换瓣膜手术手术中，吸入七氟醚能有效缓解术后心肌再灌注损伤，维持血流动力学稳定，保障手术的成功实施，具有重要的临床价值。

[1]廖锦华, 李健玲, 严彦念, 等. 七氟醚预处理对缺血再灌注大鼠心肌活性氧产生的影响及其发挥心肌保护作用的机制[J]. 中国病理生理杂志, 2011, 27(8)： 1476-1484.

[2]马福国, 林旭, 张彦平, 等. 七氟醚后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌氧化应激的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2014,34(8)： 944-946.

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[4]樊雅玲, 周军, 魏继承, 等. 七氟醚不同吸入方式对瓣膜置换术患者血清肌钙蛋白-T及炎性细胞因子的影响[J]. 临床麻醉学杂志 , 2014, 30(3)： 221-224.

[5]张永强, 吴建江, 郑宏, 等. 等剂量七氟醚对心脏瓣膜置换术患者围术期心肌的保护作用[J]. 中华实验外科杂志, 2013, 30(11)：2432-2435.

[6]顾毅, 刘麟, 曹苏, 等. 七氟醚后处理对心脏瓣膜置换术患者心肺转流后血管紧张素转换酶的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2015,31(10)： 949-952.