股骨近端重建钉和股骨近端抗旋髓内钉内固定在老年股骨粗隆间骨折中的应用比较

陈政

（南方医科大学广济医院 外三科，广东 东莞 523690）

股骨粗隆间骨折多发生于股骨颈基底至小粗隆水平以上，是老年人常见的骨折类型之一，约占全身骨折的2%，患者大多伴有骨质疏松[1]。手术内固定是目前公认的标准治疗方案，其中,以股骨近端重建钉（proximal femoral nail, PFN）为代表的髓内钉系统由于其生物力学特性符合生物负重力线，而且手术闭合因具有复位创伤小和出血少的优点得到广泛的推广应用。股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是PFN系统的改进型[2]。本院从2012年起将FNA应用于临床，对两种方法效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2011年1月-2012年12月PFNA内固定的51例老年股骨粗隆间骨折患者设为PFNA组，其中，男22例，女29例；年龄60～79岁，平均年龄（71.2±10.5） 岁；2011年1月-2011年 12月按年龄、性别、合并基础疾病、骨折AO分型及骨密度等配对筛选，PFN内固定治疗的42例患者设为PFN组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前均常规完善相关检查，先行牵引复位，术前30 min预防性给予抗生素，麻醉方法为全身麻醉或椎管内麻醉，手术在骨科牵引床上进行，患肢呈内收，轻度内旋位，C型臂透视监视髋部正侧位上恢复正常颈干角，侧位上纠正骨折端前后成角、移位。少数骨折复位不理想患者消毒铺巾后于髋部前侧骨折近端经皮打入4 mm骨圆针2枚，利用摇杆技术辅助复位。PFNA组于大粗隆顶点中央作一外侧切口，C型臂透视下置入导丝，正、侧位透视确定导丝位于髓腔中央且不弯曲，取出尖锥，不需扩髓，以17 mm空心钻开孔后将长度合适的PFNA主钉安装好，并沿导针插入髓腔，调整瞄准器前倾角约15°，置入螺纹导针，透视确认侧位片导针位于头颈中间，正位片位于股骨头中下1/3，深度和位置适宜后，测量所需螺旋刀片长度并选好刀片于解锁状态，用11 mm空心钻打开外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片至适宜深度，顺时针方向锁紧尾端自锁装置，使其处于防旋锁定状态，用远端瞄准器将远端锁定螺钉安装好，再次透视固定牢固，位置满意后放松牵引，拧入主钉尾帽，冲洗术区逐层缝合。

PFN组麻醉、牵引复位等方法同PFNA组。于大转子顶端向近侧作直切口，以大转子顶端为入针点，透视下13 mm空心钻开孔，C型臂透视下从开口处插入导针于股骨髓腔内，导针引导下扩髓，置入相应的PFN主钉，侧向瞄准杆辅助下钻入1枚克氏针，然后阶梯钻扩孔、测深，依次拧入抗剪力主钉、防旋转钉，经定位装置置入远端锁钉，再次透视固定牢固，位置满意后放松牵引，拧入髓内钉近端尾帽螺栓，冲洗术区逐层缝合。

1.3 观察指标

记录患者骨折愈合时间，愈合标准为X线片检查提示骨折线模糊，有连续性骨小梁通过骨折线，查体局部无异常活动，无压痛，平地不扶拐连续行走3 min不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。末次随访，采用髋关节功能（Harris）评分评价患髋功能，包括功能、疼痛、活动度及畸形4个方面，对术后患者活动度、功能恢复情况、疼痛情况进行评价，优：≥90分；良：80～89分；可：60～79分；差：＜60分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

PFNA组平均手术时间短于PFN组，平均出血量、术后平均引流量少于PFN组，骨折平均愈合时间短于PFN组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 疗效比较

PFNA组患者随访12～26个月，平均随访19.2个月，患髋功能恢复优良率为94.12%；PFN组患者随访13～24个月，平均随访18.6个月，患髋功能恢复优良率为92.86%，与PFNA组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

组别 例数 平均手术时间/min 平均出血量/ml 术后平均引流量/ml 骨折平均愈合时间/周PFNA 组 51 61.4±13.6 155.3±22.8 32.7±10.2 12.2±2.1 PFN 组 42 89.2±17.3 372.6±35.2 73.2±10.5 13.9±2.3 t值 7.236 14.137 6.540 3.172 P值 0.019 0.000 0.024 0.040

表2 末次随访患髋功能恢复情况比较 例（%）

3 讨论

PFN是一种髓内固定系统，上世纪九十年代国际内固定研究协会推荐用于不稳定股骨粗隆间骨折的治疗，其特点是可负担经股骨近端，特别是内侧大部分的负荷，生物力学特性符合生物负重力线，股骨距区压应力减少至几乎为零，钉棒结合处的压应力和张应力明显降低，与髓外固定系统比较更利于创伤小，操作简便，并发症少，更利于骨折的愈合，自1997年在欧洲应用于临床后，取得了良好的效果，到目前为止仍被广泛认为是较好的方法之一[3]。PFNA是PFN系统的改进型，张长青等[4]报道了PFNA与PFN系统在老年股骨粗隆间骨折中应用效果，PFNA组手术时间短于PFN组，术中出血量少于PFN组，术后完全负重时间短于PFN组，术后并发症少于PFN组，差异有统计学意义。本院于2011年1月开始将PFNA应用于临床，并与PFN内固定组进行比较，PFNA组平均手术时间、平均出血量、术后平均引流量与PFN组比较差异均有统计学意义，与张长青等研究相符。

PFNA系统保留了PFN系统的优点，并根据临床使用情况进行了如下改进：一是PFNA顶端设计了与股骨近端解剖形态相符的6°外翻角度，位置在顶端以下11 cm处，便于插入股骨髓腔[5]；二是特殊设计的主钉和螺旋刀片使其只能沿主钉滑动，限制了刀片的旋转活动，从而达到更佳的支撑和抗旋转效果，在完成骨折端加压的同时提高了刀片的把持力，同时PFNA的自动锁定装置可有效防止螺旋刀片与股骨头旋转；第三，螺旋刀片打入前无需扩髓，可减少扩髓所致的骨质损失；另外螺旋刀片的创新设计使其打入股骨颈后骨质隧道是四边形的，而不是普通螺钉旋入形成的圆形骨隧道，抗旋转作用明显增强。同时螺旋刀片打入过程中，对周围疏松骨的旋转挤压可使原本疏松质骨更加扎实密集，夯实的骨质与螺旋刀片尖端宽大的接触面积之间形成牢固的锚合力，把持力明显增加，使骨折部位获得坚强的内固定；第四PFNA主钉远端设有一个锁定螺钉孔，方便不同部位与不同需要的骨折，可选择动态和静态锁定方式，简化了操作[5-8]，因此优于PFN系统，是老年股骨粗隆间骨折较理想的内因定方法。

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