组织修复与再生在骨科领域2015最新进展

费菲

2015朝阳国际医学大会骨科前沿高峰论坛由院士领衔、国内主要骨科专业组织的主委、副主委强力加盟，演讲嘉宾由国内外骨科各领域一线的顶尖专家组成，专家阵容强大。

组织修复与再生：具有生物学功能的义肢或成真

中国工程院院士付小兵——

干细胞及其相关领域的研究

据估计，几乎所有疾病都涉及到组织修复与再生，再生医学涉及面广泛，从分子基因、组织工程到生物学都有覆盖，保守估计每年1亿人以上。目前再生医学的治疗范畴主要着眼于各种组织损伤与再生、肿瘤、衰老、心脏病、遗传性疾病等研究。再生医学可为人类延缓20年“disable”的时间，因而受到全球科学家、企业、临床医生的密切关注。

如何实现多种组织的同步修复与再生？首先iPS（诱导多功能干细胞）全能性的确定与相关模型的建立是一个重大突破。2006年国际上首先报告了iPS（诱导多功能干细胞）研究成功，2009年周琪小组和曾凡一小组合作在世界上第一次证明了iPS细胞的全能性。中国科学院动物研究所的周琪小组和北京生命科学研究所的高绍荣小组同时取得这项成果，分别发表在Nature和Cell·Stem Cell杂志上。最近几年再生医学进展迅猛，在基础医学领域，现在已经可以实现了将一个老的细胞繁殖为干细胞，再把干细胞繁殖成一个新的大鼠。

模式动物iPS系的建立

2008年12月北京大学生命科学学院邓宏魁教授的实验室在Cell·Stem Cell上报道，首次建立了恒河猴iPS系。2009年1月中国科学院上海生命科学研究院生化细胞所肖磊研究员的实验室在Cell· Stem Cell和美国Scripps研究所丁盛的实验室同时报道首次建立大鼠iPS系。2009年4月中国科学院广州生物医药与健康研究院裴瑞卿教授的实验室也在J Biol Chem上报道建立西藏小型猪的iPS系。这些大型动物的成功研究结果可能会在未来帮助人们研制出真正具有生物学功能的义肢。

付小兵院士指出，2001年，付小兵院士等在国际著名的《柳叶刀》（The Lancet）杂志首先报告了表皮细胞可以“去分化”转变为表皮干细胞的重要发现，发现“去分化”是人类组织再生的重要细胞学基础。我们利用干细胞在国际上首先实现人体再生汗腺获得成功，通过神经、血管支配、汗液分析等指标检测，证明再生汗腺具有正常的发汗功能，两年后随访证明继续发汗，现在随访最长的是9年病例，移植汗腺仍保持了发汗功能。

再生医学的基础是建立大规模的临床干细胞库，可为未来软骨、神经的修复提供细胞学的基础。

干细胞治疗心脏和血管疾病，评价跟踪移植细胞的迁移、定位和分化及心功能的改善，建立了大小动物心肌梗死的标准化模型，开展了干细胞治疗心脏病的临床试验。现在在心脏病的治疗领域已有了新的突破，心肌梗死发部位心肌丧失了收缩能力，通过再生医学技术可减少心脏梗死灶，使70% ～80%的心脏射血功能得到恢复。阜外医院开展了心脏自身干细胞治疗，第三军医大学进行血管的组织工程研究，第二军医大学和军事医学科学院也进行了相关研究。

他还指出，下肢缺血性疾病导致的感染、溃疡，必须恢复其血液循环，过去没有好的办法，间充质干细胞（MSC）的应用促进了下肢血管的再生，在需要生长的血管周围形成丰富的侧枝循环，对缺血性溃疡的愈合非常重要。糖尿病足患者没有得到好的治疗，过去有35%的截肢率，国内通过再生医学使这一数字下降50%左右。研究显示，利用角膜干细胞可治疗眼睛在化学事故中角膜严重损伤的患者，恢复光感和视力，成功率达到70%以上。

组织工程皮肤及相关领域的研究

付小兵院士介绍，组织工程皮肤的研究始于1997年3月，世界上第一个组织工程产品“组织工程皮肤”由FDA批准上市，2007年11月，我国第一个同类组织工程皮肤产品获得SDFA颁发的注册证书，在烧伤、创伤领域得到临床应用。软骨研究从实验室经历了质疑后，近20年开始走向临床，意义重大。曾以在裸鼠背上“种”出人耳形态的软骨而震惊世界的曹谊林教授，2014年已经将裸鼠背上的耳朵移植到了人体，已经完成几例，随访一年多，效果很好。2014年西班牙设立了专门的软骨修复实验室，皇家马德里球员膝盖软骨损伤严重，每次软骨修复需用几万欧元，但效果不错。

组织工程技术也应用到子宫内膜再生领域，取得了突破性进展。《生物材料》（Biomaterials）杂志2014年报道了胶原蛋白（Collagen）和间充质干细胞（MSC），形成子宫内膜壁。中科院遗传发育所研究员戴建武团队“人工组织器官构建”项目，研制出了能特异结合干细胞或组织再生因子的智能生物材料，可主动诱导人体各种组织再生。2013年在南京鼓楼医院正式开展了单中心小病例子宫内膜再生临床研究。受试的9例患者已有4例怀孕，第一例子宫内膜再生临床研究婴儿于2014年7月17日在该院出生。

第一代去细胞猪角膜的脱细胞过程和组织结构的动物实验成功完成后，目前已经进入临床应用阶段，如治疗真菌性角膜炎溃疡获得成功，2010年，共有47名患者在武汉协和医院移植“人工生物角膜”，经过5年临床试验观察，“人工角膜”的愈后效果已接近人体角膜。

在组织修复与再生的药物领域，用于修复与再生的基因工程药物，如表皮细胞生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、神经生长因子（NGF）现已成为创伤治疗、神经再生的基本药物。上世纪90年代，我国最早报道的多中心研究表明，应用生长因子使急性创面愈合时间缩短了2～4天，慢性创面愈合率提高了10%，解决了长期难愈创面的治疗难题。由于综合技术的应用，治愈了28年静脉曲张溃疡治愈，52年的电击伤后慢性创面，68年的弹片伤创面，经过硅油注射隆胸后2个月溃疡治愈。究其原因是缺乏新的技术和产品去支撑治疗，才使这些创面久难愈合。一例70年没有愈合的典型创面的治愈病例，患者自述1942年日本进攻浙江金华，使用了化学和细菌武器（需进一步确定），之后患者下肢出现创面，反复70年没有愈合，通过清洗创面、清创、切除纤维板、负压治疗、皮肤移植等创新治疗，52天后愈合。

我们来看两个典型病例：56岁男性患者，足背软组织缺损合并骨坏死，感染，合并左侧髂动脉闭塞，被北京多家三甲医院判定为需截肢以挽救生命。治疗方法：经过Deep长球囊扩张血管及支架植入术，选择性清创，负压治疗，蓝光，高能光子，现代先进敷料、植皮等综合治疗。治疗效果较好，实现了肢体保留和功能恢复。一位75岁男性患者，足部严重缺血，大面积坏疽，基层换药合并感染创面生蛆，北京多家三甲医院拒绝治疗，建议截肢保命。经Deep长球囊扩张血管、选择性清创、负压、蓝光、高能光子、现代敷料等综合治疗，治疗效果为肢体保留，功能部分恢复。

生长因子治疗技术，现代敷料治疗技术，负压治疗技术，新型清创技术，干细胞和组织工程等治疗技术，声、光、电、磁、氧等治疗技术，以及传统医学治疗技术……重视再生医学已成为科学领域的共识，再生医学已经成为国家重大计划研究领域，一些与再生相关的基础理论正在逐步形成，一些与修复再生相关的技术、产品已开始应用，再生医学基地发展迅速，再生医学人才建设成果丰硕，与再生医学相关的法律法规正在建设中。

2005年“再生医学”香山科学会议为国内再生医学研究起到了引领作用。由王正国院士、吴祖泽院士和付小兵教授发起，有40多位专家出席，其中有9位两院院士，4位“973”首席科学家，4位长江学者，8位国家杰出青年基金获得者。2010年“再生医学”香山科学会议为国内再生医学研究进展和强调转化起到了重要引领作用。由王正国院士、吴祖泽院士和付小兵教授发起，有50多位专家出席，其中有6位两院院士，5位“973”首席科学家，6位长江学者，13位国家杰出青年基金获得者。

2015年10月的再生医学香山科学会议将是检验10年来我国再生医学从基础研究到临床转化应用的重要时刻，到了十年磨一剑的时刻。初步统计将有8位两院院士和20位国家杰出青年基金获得者或长江学者参加会议。2015年第131次创伤修复与再生医学双方清论坛将对推进我国再生医学研究和强调转化起到重要作用。中国工程院把再生医学作为“十二五”和2030年重大计划，与自然科学基金委联合建立基金，把再生医学作为2050年中长期规划，国家自然科学基金委员会涉及干细胞和再生医学的项目约为10%左右。科技部“十二五”建设干细胞基础和临床治疗平台。

2014年，中国工程院28名院士提出了关于大力租金干细胞与再生医学技术与产品转化应用及产业化的建议。部分建议已促使相关部门重视和改进工作。

中国科学院构建了中国再生医学发展路线图（2010年～2050年），从质疑走向逐步肯定 中国再生医学的总体发展引起了国际同行的关注和兴趣，国际著名的自然科学杂志《科学》（Science）高度关注中国的再生医学研究，决定以副刊的形式出版了专门介绍中国再生医学研究成就的专辑（Regenerative Medicine in China）。文中提到，“中国的组织修复与再生医学正在突破许多限制，相关研究不仅仅限于可能性探讨，而是进一步走向临床应用，服务于患者。”

付小兵院士指出，目前还没能解决的科学与管理问题主要有4个方面：再生过程的细胞学基础是什么？各种干细胞、分化调控等。再生过程的分子机制是什么？生长因子、基质和网络调节等。控制再生能力的决定因子是什么？遗传、基因和环境等。改变组织再生能力的突破口在哪里？我们的科学目标是实现组织的完美修复与再生。

然而，目前再生医学仍缺乏原创性理论与颠覆性技术（实现在损伤部位原位同步修复组织和器官，达到解剖结构和生理功能的完全修复）；规模小，缺乏具有世界级影响的研发中心；转化效率低，没有大规模、成套和引领行业潮流的技术与产品；再生医学涉及的法律、法规问题需要完善；再生医学涉及的伦理问题还没有完全解决。

如何实现多种组织在原位的同步修复与再生？再生本质的形象描述为——正常组织受到损伤后，需要一个组织修复的过程，溃疡形成，瘢痕形成，而实现其他组织器官完美修复与再生的途径包括环境诱导、细胞分化、创面准备、因子调控、网络协调。

再生医学是多学科交叉结合的重大研究领域，1986年生长因子研究获得诺贝尔奖，1997年克隆羊，1998年人类胚胎干细胞，2001年复制人类胚胎，2002年体细胞融合/体细胞再程序化，2004年人类体细胞核移植技术复制人，2007年胚胎干细胞研究获得诺贝尔奖，2008年组织/器官再生，2012年iPS研究获得诺贝尔奖，在这个领域中很多创新理论和发现都有助于未来再生医学造福于患者。

付小兵院士预测，5至10年后，人类有可能在再生医学领域实现以下目标：部分损伤组织和器官可以实现在损伤部位的完美修复与再生；干细胞产品或药品在临床广泛应用于损伤、疾病、保健等领域；组织工程技术和产品广泛应用于损伤和疾病治疗，大器官的组织工程获得突破；实现治愈率提高10%～15%，伤残率下降10%的预计目标，极大改善了患者预后，降低医疗费用。

腰背痛的精准治疗

解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所所长侯树勋——

腰痛已成为西方社会最普遍的肌肉骨骼疾病，社会经济成本巨大，英国每年相关费用达到120亿英镑，美国每年相关费用支出达到850亿美元，也是我国脊柱外科医生每天面对的问题。2007年，北美脊柱外科协会（NASS）前主席R.D.Guyer指出，尽管新的治疗方法不断出现，医疗费用成倍增加，但临床效果并没有得到显著提高。为什么会出现这种现象？

Jackson等研究了后外侧器械融合术治疗椎间盘源性疼痛，融合率为87%，临床满意率为58%。我们目前对腰痛发病机理的认识不足，尚无对疼痛的客观评价指标，缺少既敏感又特异性强的诊断方法，现有的治疗方法尚待改进。我们在医疗过程中有无需要注意的地方？

Wenzel（1824）首次记录了椎间盘突出的病理改变，Dandy（1929）首次临床报告“椎间盘”突出，Mixter（1934）报告间盘突出与坐骨神经的关系。面对一个腰痛患者，我们总想通过影像学检查，发现其有椎间盘的突出，但如果没有呢？退变性间盘疾病（Degenerative Disk disease，DDD）的发现使医生开阔了视野。

候树勋教授表示，椎间盘退变并不等于椎间盘疾病，椎间盘退变并不一定导致腰痛。近年来，对DDD的诊断出现扩大化的趋势，国内外有些医院将DDD列为一些很大的手术。人工腰椎间盘置换的适应证，我们不能把退变性椎间盘疾病变成诊断缺如性疾病（Diagnostic Deficiency Disease），不能忽视对腰痛的病因学研究，全面认识腰痛产生的病例过程。疼痛产生的主要组成部分有外周神经末梢接受刺激，传导通路传递信号，中枢形成疼痛感受，骨科医生往往偏重对外周形成刺激因素的关注，而忽略了其他两部分。

国外文献显示，小关节发生炎症时的滑膜皱襞，呈现绒毛、条索状等，从滑膜炎症与炎性因子的关系来看，炎性因子可使周围神经末梢敏感化，降低痛觉感受阈值，维持其兴奋状态，或产生自发冲动，从而导致疼痛。引起疼痛的节段不稳期病理改变各有不同，椎间盘表现为椎间盘退变，椎间盘膨出，突出，脱出等；小关节表现为小关节退变；小关节囊松弛、关节滑膜炎症、关节软骨损伤。椎间盘摘除术后，患者又出现腰痛，我们很容易想到是椎间盘复发或手术部位的问题，实际上，因椎间盘疾病带来的后关节退变是很常见的原因，它的症状很容易和前者相混淆。

肌肉组织是维持腰椎稳定的重要因素，椎旁肌：多裂肌、最长肌和髂肋肌。最长肌和髂肋肌合称竖脊肌，其作用主要是后伸和侧屈躯干。各种原因导致的腰背肌紧张性收缩，甚至痉挛是产生慢性腰痛的重要原因。不对称的腰部肌肉紧张性收缩（痉挛），在导致疼痛的同时，可产生骨盆倾斜。表面肌电图-屈曲放松试验，腰3棘突水平，旁开2cm平行于竖脊肌纤维方向粘贴表面肌电电极，记录均方根值（RMS）。

从屈曲放松现象来看，正常人站立位做躯干前屈的动作，初始阶段椎旁肌表面肌电信号升高，随着屈曲角度的增大，信号逐渐下降，当达到最大屈曲时，信号降到静息状态水平，表明肌肉已放松。慢性腰痛患者，在躯干最大前屈时椎旁肌仍出现高信号，肌肉无法放松。

屈曲放松测试的临床意义

屈曲放松见于大多数无痛健康人，腰痛患者中通常缺失，敏感性83.5%，特异性96.7%，

可作为评价腰痛治疗效果的指标。腰痛患者治疗后，屈曲放松现象得到恢复。

多裂肌（Multifidus）是维持脊柱形态和稳定性的最重要的肌肉。以I型纤维为主，有单一节段独立的神经支配；起于髂嵴、骶骨和脊椎横突，止于上2～3位棘突中线，纵贯脊柱，位于背部肌肉深层。悬吊运动疗法治疗慢性肌肉骨骼疾病，2008年1月引进挪威Redcord工作站，开始运用悬吊运动疗法（sling exercise therapy）治疗慢性肌肉骨骼疾病。

典型病例：21岁女性患者慢性腰痛2年，腰部前屈后伸活动明显受限，既往行针灸、牵引、按摩、推拿、理疗等治疗，症状无明显改善。腰椎手术部位肌肉的损伤、退变也是术后腰痛的原因之一。手术中剥离造成的损伤，以及术后过度强调休息导致肌肉退变。退化的肌肉会出现异常的自发电位，支配肌肉的神经损伤可通过自发电位来判断。术后椎旁肌的改变引起广泛关注。通过对腰椎融合术后腰痛组（n=46）和对照组（n=40）患者特征的比较，腰痛组患者多裂肌中异常自发电位分数（12.87±2.34）显著大于对照组（2.28±2.84），差别有统计学意义（P<0.01），因此，不能忽视腰部肌肉在维持腰部正常生理功能中的作用。

腰痛患者经手术或保守治疗，临床治愈后，骨科医生应安排患者取康复中心以巩固疗效，保险公司予以支付。首先进行腰部功能测试，评价功能状态，在骨科医生的指导下，理疗师制定康复处方。患者根据医生制定的方案，在体疗师的帮助下进行康复训练。舞蹈演员的腰痛经治疗后症状消失，现在每天进行康复训练，并恢复舞蹈演出，可以完成托举。由此可知，健康的腰部肌肉是预防腰痛发生和减少术后腰痛复发的重要基础，不能忽视神经病理性疼痛在腰痛发生中的作用。椎间盘内短暂的炎性反应后，背根节和脊髓后角长期保持疼痛递质的高水平，提示存在神经病理性疼痛机制。

临床研究病例：炎性椎间盘源性腰痛，以往认识：炎性痛、神经内生长、机械性痛机制，

临床发现多种疼痛模式：烧灼样痛、痛觉过敏、情绪变化。提出问题：是否有神经病理性疼痛参与？治疗组应用普瑞巴林（神经病理性疼痛药物）+塞来昔布；对照组应用塞来昔布。

治疗前后疼痛评分标准（VAS）来看，塞来昔布组25例（200mg），治疗前为5.5±1.1，治疗后7天为2.6±0.7，治疗后14天为3.1±0.5，治疗后3个月为4.3±1.3；普瑞巴林组（75mg）25例，治疗前为5.7±1.3，治疗后7天为3.2±0.9，治疗后14天为3.8±1.2，治疗后3个月为4.5±1.1；塞来昔布（200mg）+普瑞巴林（75mg）组25例（2次/日，共14天），治疗前为5.9±1.3，治疗后7天为2.0±1.2，治疗后14天为2.2±0.6，治疗后3个月为4.1±1.0。塞来昔布+普瑞巴林比其他两组疗效更为显著（P<0.05）。

对病史较长，且症状多样化的腰痛病例，家用治疗神经病理性疾病的药物，可能提高治疗效果。骨科医生应该知道这样几个数字，大多数急性腰背痛是自限性的，60%～70%的患者6周内返回工作，80%～90%的患者12周内返回工作。一般情况下，手术治疗应在保守治疗3个月无效时再考虑。

骨科医生可能想不到的研究结果：2003年Brox等对腰椎间盘退变单盲随机研究显示，腰椎融合与认知干预和锻炼比较，术后一年，结果相同。2005年Fairbanks等对慢性腰痛随机对照研究显示，腰椎融合与系统康复比较，随访两年，减少致残的效果相似。Fritzell等2001年的严重慢性腰痛随机对照研究：融合与非手术治疗，随访两年，手术组腰痛症状减少33%，非手术组减少7%。

颈腰痛是与肿瘤、结核、畸形等性质完全不同的骨科疾病，完全相同的影像学改变，有的功能正常，有的因疼痛完全丧失生活能力，我们是否应该用一种新的思路、新的模式来对待？候树勋教授指出，建立脊柱评定和管理系统诊断：把腰痛看为是脊柱功能失衡的一个表现，对它的部位、性质、预后做出判断。

在治疗方面，把治疗作为在这一阶段对脊柱进行修复、调整的一个手段；在康复方面：维持脊柱平衡、健康，达到预防腰痛、减少复发的目的。面对腰痛患者，我们骨科医生、脊柱外科医生，手中不仅只有一把手术刀，我们还能做得更多。

股骨颈骨折治疗2015策略分析

北京大学医学部副主任、北京大学人民医院创伤骨科主任姜保国——

与常规骨折相比较，股骨颈骨折没有明显的骨坏死及相应的清除过程，没有发现明显的血肿形成，没有发现大范围的炎症反应，没有发现明显的软骨内成骨现象，没有发现明显的外骨痂形成。

股骨头血供来自于4个动脉：股骨头圆韧带内的小凹动脉，股骨干滋养动脉升支，旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉和旋股外侧动脉，其中以旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉为主要血供来源。

股骨干骨折的分型

按骨折移位程度的分型——Garden分型（Ⅰ型：不完全性骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位；Ⅲ型：有部分移位；Ⅳ型：完全移位）。按骨折部位分为：头下型、经颈型和基底型；还有AO分型。

股骨干骨折的治疗：保守or 手术？

保守治疗是持续牵引及穿防旋鞋制动，适合于GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，骨折稳定，无移位；身体素质很差，不能耐受手术或不愿接受手术；保守治疗卧床时间长、死亡率高——逐步减少。手术方法选择内固定还是人工髋关节置换术？姜保国教授指出，一般年轻患者（<50岁）采用内固定治疗，对老年患者（>70岁）采用髋关节置换术，年龄介于之间的患者目前仍无共识。

内固定（ Intenal fixation）单钉类主要是三刃钉；多钉类有空心钉、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等；滑移式钉板类：DHS、Richard钉、PFN内固定；加压类固定类：加压螺旋钉、AO松质骨螺钉。空心钉的适应证有：头下型的GardenⅠ、Ⅱ型；基底型；骨质较好；55岁以下的股骨颈骨折；骨扫描提示股骨头有血运。

空心钉内固定有5个优势：骨折端有效地加压；3根螺钉和骨组织组成稳定的立体框架结构，不易发生移位；中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压；小切口或闭合打入的方式可极大地降低手术的风险；常用术式是闭合复位7.3mm空心加压螺钉固定。其结果显示空心钉内固定可大大增加愈合率，没有增加股骨头坏死率的报道，但仍有较高的中远期坏死率。

人工髋关节置换术适应证主要有：70岁以上头下型GardenⅣ型，部分Ⅱ型、Ⅲ型；60岁以上部分GardenⅢ、Ⅳ型；骨质不良疏松者。人工髋关节置换术方法：半髋关节置换术适用于高龄（>75岁），身体素质差，运动量相对小，可选用双极人工股骨头置换。全髋关节置换术分为骨水泥型与无骨水泥型（生物型），适宜人群为55岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者；骨水泥主要增加低密度骨的把持力；无明显骨质疏松的患者，宜采用生物型假体。而从老年移位型股骨颈骨折内固定与关节置换的疗效比较的meta分析来看，分别分析了外科并发症和一般并发症。

外科并发症：术后2年外科并发症meta分析结果显示，关节置换可显著降低术后2年外科并发症的危险性（RR=0.31，P<0.001）

术后5年外科并发症meta分析结果显示，2篇纳入文献（380例患者）报道术后5年外科并发症；关节置换可显著降低术后5年外科并发症的危险性（RR=0.18，P<0.001）。由此得出关节置换可显著降低术后2年、5年外科并发症的危险性（P<0.05）。

一般并发症：meta分析显示，关节置换可显著增加术后深部感染的危险性（P<0.05）。

深部感染后再手术率的12篇纳入文献共计1329例患者的meta分析结果显示，关节置换显著增加深部感染再手术的危险性（RR=2.40，P<0.05）。手术一般特征：17篇文献纳入meta分析结果显示，与内固定术相比较，关节置换手术时间长，术中失血量及术后输血量更多（P<0.05）。

本研究结论是，与内固定相比较，关节置换显著降低术后2年、5年外科并发症的危险性；显著降低术后1年、2年及5年再手术率的危险性，内固定术后再手术率约为关节置换的4倍；显著增加术后深部感染及深部感染后再手术的危险性；手术时间长，术中失血量及术后输血量多。关节置换与内固定相比较，术后死亡率无差异；一年疼痛发生率无差异。

老年髋部患者往往同时伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等，而这些伴随疾病往往是临床医生判断患者是否适宜手术治疗时需要认真考虑的。目前关于未接受手术治疗的老年髋部骨折住院患者的伴随疾病分析尚不多见。我们利用2006年至2010年北京市35家三级医院住院病案首页数据，系统分析老年髋部骨折住院患者的伴随疾病及数目在手术和非手术患者中的患病情况。

结果显示，14577例患者中，女性9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。Figure1A显示老年髋部骨折住院患者2006年2299例，2010年3573例，2006年至2010年增加了55.4%。

Figure1B显示，75岁至84岁患者所占比例最高（43.7%），其次是65岁至74岁患者（27.5%）。Figure1C可看出，不伴随有疾病的老年髋部骨折患者占18.1%，伴随有1种、2种及3种疾病的患者较多，分别占20.0%，16.4%和13.8%。Figure1-A、B、C为所有老年髋部骨折住院患者在不同出院年份、年龄组及伴随疾病数目中的分布情况。

老年髋部骨折非手术住院患者出院年份、年龄组及伴随疾病的分布情况来看，Figure2A可见，2006年非手术患者所占比例为32.6%，而2010年这一比例降至20.9%。Figure2B可见，随年龄增长，非手术患者所占比例增加（≥85岁年龄组中非手术患者占39.7%，55岁至64岁患者中非手术患者占18.3%）。Figure2C可见，伴随有1种、2种疾病的非手术患者分别占17.6%及21.6%。随着伴随疾病数量的增加，非手术患者比例明显增加，伴随有6种、7种疾病的非手术患者比例分别为49.5%及56.9%。伴随疾病：老年髋部骨折住院患者伴随疾病的分布情况来看，所有老年髋部骨折住院患者中，原发性高血压最常见（40.81%），其次为骨质疏松（21.44%），2型糖尿病（不伴有并发症）占21.23%，冠状动脉粥样硬化（15.43%）等。

非手术治疗患者中最常见的伴随疾病也是原发性高血压（44.15%），其次为2型糖尿病（不伴有并发症）占22.65%，冠状动脉粥样硬化性心脏病（22.4%）， 肺部感染（19.16%）等。由结果我们同样发现，在不同年龄组患者中，非手术组的肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮发生率高于手术组患者。在≥75岁患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不稳定性心绞痛等伴随疾病在≥75岁非手术患者中明显高于手术组患者。而<75岁的患者中，慢性肾功能不全、下肢深静脉血栓形成在非手术患者中明显高于手术组患者。年龄分层后，高血压、2型糖尿病（不伴有并发症）及骨质疏松手术组患者仍然明显高于非手术组患者。

研究结论显示，老年髋部骨折患者伴随肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮时，临床医生可考虑非手术治疗。年龄≥75岁患者伴随慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不稳定性心绞痛时，也应慎重选择手术治疗。

高血压、糖尿病及骨质疏松不是老年髋部骨折患者手术治疗的禁忌症。

老年髋部骨折患者伴随疾病手术风险预测模型

根据老年髋部骨折住院患者的伴随疾病建立了手术风险预测模型。研究方法：数据来源于原北京市卫生局医疗卫生信息管理系统的住院病案首页数据。在14577例老年髋部骨折住院患者中，随机选择约80%的患者（11637例）用于建立Logistic回归模型及确定各变量值的β系数。约有20%患者（2940例）用于验证模型并计算本模型的预测错判率，将各模型中确定的各自变量及其β系数代入Logistic回归模型，得到各模型的Y预测值。若Y预测值≥ 0，T1=1，表示非手术；若Y预测值<0，T1=0，表示手术。结合患者实际是否手术（T0），计算错判率。错判率=（Σ|T0-T1|/2940）×100%，T0代表该患者实际是否手术，T1代表根据模型预测该患者是否手术。精确率=（1-错判率）。模型中代入的主要伴随疾病越少，错判率越小，精确率越高，表示该模型预测效能越好。

本研究建立的3个Logistic回归模型，其中模型3代入的主要伴随疾病少，错判率小，精确率高；其中模型3预测效能好。模型3为Y3=-2.039+0.147×X年龄分组dum1+0.267×X年龄分组dum2+0.707×X年龄分组dum3+0.190×X并发症数目+0.542×X肺部感染+0.606×X脑梗死+0.501×X慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎肺气肿）+0.318×X泌尿道感染+0.538×X慢性肾功能不全+0.991×X褥疮+1.041×X不稳定性心绞痛。研究结论提示，老年髋部骨折患者，年龄越大，伴随疾病数目越多，伴随有肺部感染、脑梗死、慢性肾功能不全、褥疮及不稳定心绞痛，将增加手术风险。