宫腔粘连病因学及治疗研究进展

陈灿明，王奕芳，顾小燕，任卫娟

宫腔粘连病因学及治疗研究进展

陈灿明，王奕芳，顾小燕△，任卫娟

宫腔粘连是影响女性生殖健康的一个重要因素，随着医学的发展，其病因学的研究不断深入，流行病学调查、临床观察研究等方法揭示了宫腔粘连的高危因素为:妊娠后清宫术、剖宫产术后、滋养细胞疾病清宫术、苗勒管畸形、生殖道结核感染、诊断性刮宫、经腹子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞、宫腔镜手术、放置宫内节育器、产后出血子宫压迫性缝合等，这为其预防及治疗提供了思路。而医学工作者不断创新宫腔粘连治疗方法，从手术治疗、预防粘连再次发生、促子宫内膜再生治疗、术后再次评估治疗效果四方面进行科学研究，探寻治疗宫腔粘连的最优策略。利用干细胞移植技术治疗重度宫腔粘连并成功妊娠的病例报道，为宫腔粘连的治疗开辟了新思路。

流产，人工；刮宫术；治疗；宫腔粘连

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:250-253）

宫腔粘连1894年由Fritsch首次报道，1948年Asherman对其详细描述，故而又称为Asherman综合征。任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均可能造成宫腔粘连，如人工流产、药物流产后清宫，中期引产或足月产后清宫；非妊娠子宫诊断性刮宫，子宫肌瘤剔除术，黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下子宫内膜切除术等。在中国以人工流产术为最常见的原因［1］。宫腔粘连会导致不孕、流产、试管婴儿植入失败、胎盘植入。

1 宫腔粘连病因学

Schenker和Margalioth首次发现宫腔粘连的主要危险因素是流产后的清宫术和产后2～4周清宫术。临床观察研究发现的宫腔粘连高危因素还包括：剖宫产术后、滋养细胞疾病清宫术、苗勒管畸形、生殖道结核感染、诊断性刮宫、经腹子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞、宫腔镜手术（如：子宫成形术，单个子宫肌瘤剔除术，多个子宫肌瘤剔除术，子宫内膜消融）、放置宫内节育器、产后出血子宫压迫性缝合等［2］。流产患者药物保守治疗是否优于手术治疗，目前研究尚存在争议。Hooker等［3］认为清宫术的次数是宫腔粘连的主要危险因素，而流产患者行药物保守治疗、手术治疗对患者生殖影响无明显差异。但Tam等［4］认为自然流产者行药物保守治疗要优于手术治疗。Neilson等［5］对药物治疗早期流产和不全流产的安全性和有效性进行Meta分析得出结论：药物治疗是清宫术的有效替代。Rein等［6］进行一项队列研究比较宫腔镜手术和清宫手术清除残留胎盘组织之间的差异，发现宫腔镜组有更高的妊娠率，宫腔镜组术后再次妊娠的时间明显短于清宫术组，宫腔粘连的发生率也低于清宫术组。

Chen等［7］发现严重宫腔粘连子宫内膜发生病理改变为：亚细胞化生、核糖体丢失、线粒体肿胀、血管闭锁、缺氧致细胞化生。

最新研究发现宫腔粘连患者子宫内膜、肌层损伤后，其血管分布及血流灌注发生改变，从而导致子宫内膜容受性降低。Conforti等［8］对宫腔粘连患者行盆腔血管造影发现，其子宫内膜、子宫肌层血管分布发生损害，认为经腹子宫肌瘤剔除术易发生宫腔粘连，宫腔粘连的高危因素是子宫肌瘤数目的多少；而术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗、手术进入宫腔、子宫体积、手术标本的质量、手术失血量、术后失血量、术后发热等均不是宫腔粘连的危险因素［9］。Papoutsis等［10］报道，经腹子宫肌瘤剔除术后月经过少的患者，经三维超声检查发现其子宫血流灌注及手术部位的子宫血流灌注均减少，最后行宫腔镜检查诊断为重度宫腔粘连。Malhotra等［11］报道，宫腔粘连患者的子宫螺旋动脉阻抗是增加的。

但临床上有些患者即使没有手术创伤史或上述诱发因素，却也发生宫腔粘连，说明遗传易感因素也可能是宫腔粘连的原因之一［12］。

2 宫腔粘连治疗

宫腔粘连的治疗有4个重要环节，①手术治疗：治疗性刮宫术、宫腔镜手术、子宫切开术。②预防再次粘连发生：宫腔放置宫内节育器、宫腔放置水囊、宫腔放置球形支架、透明质酸钠预防粘连。③促子宫内膜再生治疗：激素治疗、干细胞治疗。④术后再次评估治疗效果：再次宫腔镜手术、宫腔镜检查、超声评估治疗效果。

2.1 手术治疗治疗性刮宫术目前已被宫腔镜手术所取代。宫腔镜手术是治疗宫腔粘连最常用的方法。宫腔粘连松解术宜先由子宫底部粘连开始，先分离疏松粘连及子宫腔中线处的粘连，最后分离致密的粘连和子宫腔两边的粘连［10］。术中需随时警惕子宫出血、子宫穿孔的可能。宫腔粘连分离术中使用电切或激光分离粘连会对残存的子宫内膜发生潜在危害，而使用机械分离法可防止残存子宫内膜发生热损伤。术中使用单极电凝、双极电凝分离粘连均可获得一样的分离效果。但与单极电凝相比，双极电凝优点多于单极电凝，其不仅具有组织热效应少的优势，而且当子宫膨胀液超负荷时，其发生电解质紊乱改变要轻微些［13］。

对于宫腔镜手术无法实施或预后极差的病例，可尝试行子宫切开术以恢复宫腔形态。有一些创新性的技术用于临床治疗，并取得好的妊娠结局的报道。①McComb等［14］于1997年治疗了6例严重宫腔粘连患者，他们通过插入13号宫腔扩张器，将宫腔分为两半，接着用剪刀将残存的纤维隔去除，术后5例妊娠，4例活产，3例子宫穿孔。仅1例需要再次行宫腔粘连松解术。②另一个创新的方法被称为“蔑视子宫肌层法”，这种技术指将子宫从基底至峡部切6～8刀，该技术的目的是扩大宫腔，并且暴露潜在的子宫内膜功能层。最后，宫颈用扩条扩张，以防止宫颈管狭窄。7例患者用此方法，5例恢复正常月经，3例妊娠，4例伴有盆腔痛的患者疼痛明显减轻［15］。③经宫颈放置海藻棒，因为海藻棒具有吸水性，可逐步扩张宫颈及宫腔。首选宫颈放置1～2根海藻棒，24 h后取出，并再放置3～4根海藻棒至宫底部，放置24 h，最后在腹腔镜指导下切除粘连。术中、术后使用透明质酸钠预防粘连、宫内放置节育器、激素促子宫内膜再生治疗。7例患者治疗后3例妊娠，其中2例活产、1例流产［16］。

2.2 术后预防粘连再发生严重宫腔粘连术后极易再次发生宫腔粘连。临床上常用宫内节育器预防粘连再发生。但是对于宫内节育器预防粘连的作用存在争议。Vesce等［17］采用宫内放置带铜宫内节育器治疗宫腔粘连所致闭经，取得好的治疗效果。但Tonguc等［18］发现，子宫纵隔切除术后放置宫内节育器、运用雌激素或两者均不用，宫腔粘连再发生率三者差异无统计学意义。Salma等［19］综合28篇文献分析认为，宫内节育器可以预防宫腔粘连松解术后宫腔粘连再发生，其治疗效果不因宫腔粘连的严重程度而改变；对于中、重度宫腔粘连，宫内节育器联合透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移植，可获得最有效的预防效果。

Foley双腔导尿管也常用于预防宫腔粘连再发生。Orhue等［20］比较宫腔镜术后放置宫内节育器和Foley导尿管的疗效发现，放置Foley导尿管组的受孕率高于放置宫内节育器组。Foley管的弊端在于子宫穿孔、阴道感染率增加和术后不适感。Amer等［21］给25例中、重度宫腔粘连患者术后进行了羊膜植入Foley导尿管，2例发生子宫穿孔。术后宫腔深度得以改善。

透明质酸是最广泛存在于人体组织中的物质，其有许多的生物学功能，如机械支持、细胞移植、细胞增生。透明质酸可产生短暂的机械阻隔，增加间质细胞的增生率，可用于治疗宫腔粘连［22］。

一种新的由硅材料制成的三角形支架近来被用于预防宫腔粘连的发生。1 240例宫腔粘连患者术后立即放置球形支架，术后妊娠率61.6%，自然流产率低（15.6%），术后随访示宫腔粘连再发生率为零［23］。Lin等［24］将这种新型支架与宫内节育器、透明质酸钠进行回顾性队列研究发现，宫内球形支架可以明显降低术后宫腔再粘连的发生率。Amer等［25］将重度宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解术后45例患者随机分为3组，分别予宫腔放置球形支架、新鲜羊膜移植、干燥羊膜移植治疗，术后2～4个月进行宫腔镜检查，羊膜植入较放置球形支架能更好地预防粘连的发生，新鲜羊膜植入较干燥羊膜植入预防粘连效果更显著。术后妊娠率羊膜植入组为80%，明显高于宫腔放置球形支架组。

2.3 促进子宫内膜再生治疗许多学者推荐使用激素治疗，但对药物治疗时间及治疗方式未达成一致。大剂量激素可使残存子宫内膜增生，既可防止粘连再形成，又可恢复子宫正常内环境。March等［23］建议雌激素2 mg，口服，2次/d，用药30～60 d，最后5 d加用醋酸甲羟孕酮10 mg，口服，1次/d。其他学者建议戊酸雌二醇4 mg，口服，1次/d，用药4周，最后2周加用醋酸甲羟孕酮10 mg，口服，1次/d［10］。

Nagori等［26］报道1例严重宫腔粘连患者成功进行干细胞移植修复受损伤的子宫内膜。该例患者2005年清宫术后继发不孕、月经过少，行宫腔镜下宫腔粘连松解术，术后放置T型宫内节育器，同时予激素周期治疗半年，治疗失败，子宫内膜无反应。随后该患者在月经周期第2天行清宫术，术中进行经超声引导下宫腔内植入运用免疫磁性分离自身骨髓的干细胞，最终该例患者进行胚胎移植并成功妊娠。该病例报道为宫腔粘连的治疗开辟了新的道路。骨髓来源干细胞是一个潜在的有应用前景的治疗宫腔粘连的方法。

2.4 术后再次评估宫腔粘连松解术后再次进行宫腔评价是治疗的一个重要环节。Valle等［27］报道重度宫腔粘连手术治疗后50%的患者再次发生粘连，中度宫腔粘连者21.6%再次发生粘连。对术后再次发生粘连的患者及时诊断与治疗可明显改善患者的预后。因此，大多数学者均建议术后进行子宫内膜恢复的评估。目前，对于宫腔粘连术后评估没有统一的标准。通常建议在初次手术治疗后的1～2个月进行评估，超声、子宫输卵管造影术（HSG）、宫腔镜是最常用的方法。超声是比较经济、并能准确评价子宫内膜厚度及月经周期正常子宫内膜发生的变化。HSG不仅可以检查输卵管的通畅性，同时还可以通过液体的压力解决部分疏松的粘连。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，其可以精确地评价是否再次发生粘连，并同时予以治疗。Ludwin等［28］认为三维超声可以很好地评估宫腔镜术后子宫腔状态（宫腔形态、基底缺口、宫腔粘连）并且做出是否需要再次宫腔镜治疗的诊断。三维超声结果与宫腔镜检查结果比较，三维超声诊断特异度100%，敏感度97%，准确度97.2%。

3 结语

由于宫腔粘连是影响女性生殖健康的一个重要因素，所以应加强预防措施，防止宫腔粘连的发生。鉴于宫腔粘连多发生于流产后刮宫，所以做好避孕，减少人工流产，减少宫腔操作，规范宫腔操作，可以明显减少宫腔粘连的发病率。对不全流产、难免流产残留的胎盘，多数首先考虑非侵入性方法治疗。手术治疗可优先考虑宫腔镜手术清除，认真操作。

宫腔镜的引入可以明显改善生殖结局，但宫腔粘连再发生率仍然较高，有待于更新的技术预防宫腔粘连的再发生。宫内节育器、子宫支架、透明质酸钠、激素治疗均被证实是有效的。干细胞治疗为宫腔粘连的治疗开辟了新的方向。子宫内膜再生的病理生理机制的阐明，可以更好地指导宫腔粘连的治疗。

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The Advances in the Etiology and Therapy of Intrauterine Adhesions

CHEN Can-ming，WANG Yi-fang，GU Xiao-yan，REN

Wei-juan.Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Care Hospital，Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225002，Jiangsu Province，China

WANG Yi-fang，E-mail:dgugrow@163.com

Intrauterine adhesions is an important factor affecting the fertility of women.With the development of medicine，more and more risk factors were identified by epidemiological investigation and clinical observation research，including curettage after pregnancy，cesarean section，trophoblastic disease evacuation，Müllerian dut malformation，genital tuberculosis infection，diagnostic curettage，abdominal myomectomy，uterine artery embolization，hysteroscopic surgery，insertion of intrauterine device（IUD）and uterine compressive sutures for post-partum hemorrhage，etc.It can provide a useful method to prevent and cure intrauterine adhesions.The treatment strategy of intrauterine adhesions could be summarized in four main steps scientists.In order to find the best treatment strategy for intrauterine adhesions，scientists researched the following four respects: surgical treatment；re-adhesion prevention；restoring normal endometrium and post-operative assessment.The case report，using stem cells transplantation technique followed by conception in a patient of severe Asherman′s syndrome，which opens up a new way for the treatment of intrauterine adhesions.

Abortion，induced；Dilatation and curettage；Therapy；Intrauterine adhesions

2015-10-27）

［本文编辑 王琳］

江苏省妇幼保健基金（F201337）

225002扬州大学医学院附属医院，扬州市妇幼保健院妇产科

王奕芳，E-mail：dgugrow@163.com

△审校者