低位腹主动脉球囊阻断在凶险型前置胎盘中的应用价值

李晓燕，王晓黎，李蕾，于晓艳，崔青

低位腹主动脉球囊阻断在凶险型前置胎盘中的应用价值

李晓燕，王晓黎，李蕾，于晓艳，崔青△

凶险型前置胎盘近年呈上升趋势，可伴有胎盘植入，是凶险性产后出血的主要原因，临床处理困难，严重威胁孕产妇的生命。其发病原因主要与手术后瘢痕形成过程中子宫蜕膜发育与滋养细胞侵袭之间的平衡失调有关。有效地控制产时、产后出血是抢救凶险型前置胎盘成功的关键，目前临床上常用的方法有子宫内、外压迫法、子宫动脉上行支结扎术、局部压迫缝合术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等。低位腹主动脉球囊阻断法操作简单易行，止血效果确切，射线暴露时间短，对胎儿无影响，对全身血流动力学影响小，可使术野清晰，给予术者一定的时间综合判断处理，在凶险型前置胎盘或胎盘植入中的应用逐渐体现出优势，有望成为减少产后出血的有效预防手段。

前置胎盘；胎盘，侵入性；气囊扩张术；主动脉，腹；产后出血

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:291-294）

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）由Chattopadhyay等［1］首次定义：前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。目前国内对凶险型前置胎盘的定义为：既往剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处，可伴有胎盘植入。由于近10余年来我国大量无指征的剖宫产，导致凶险型前置胎盘、胎盘植入的发生率呈逐渐上升的趋势，且近年我国二胎生育政策的放开，使剖宫产术后再孕相关的问题如瘢痕妊娠、凶险性产后出血的处理、终止妊娠的方式等逐渐显现出来，成为近年产科讨论的热点问题。如何规范地进行孕期监测、建立健全的转诊流程、正确有效地处理凶险型前置胎盘及其并发症，减少孕产妇死亡，是每一位产科医师面临的复杂而棘手的问题。

1 凶险型前置胎盘的风险

凶险性产后出血目前仍是孕产妇死亡的主要原因，严重危害产妇的生命。多次刮宫、子宫肌瘤剥除术史、剖宫产手术史、子宫整形手术后凶险型前置胎盘、胎盘植入的发生风险明显增加，是导致凶险性产后出血的主要原因。早在1987年国外就有学者提出了胎盘植入发生率的增高与剖宫产增加有关［2］。Eshkoli等［3］对既往有剖宫产史再次妊娠的孕妇进行研究发现，既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危险因素。对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发育及滋养细胞侵袭之间平衡失调［4］，孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能导致胎盘植入的发生［5-7］。

2 凶险性产后出血的处理方法

产后出血的处理国内已有成熟的流程供各级产科医师应用。凶险性产后出血由于个体不同、临床情况复杂，且血窦大量开放出血迅速凶猛，短时间内即可有致命性出血，平均失血量约3 000～5 000 mL［8］，有时在胎儿娩出前患者即进入休克状态；但目前针对凶险型前置胎盘或植入型前置胎盘的处理，国内外尚无统一的指南或流程，仍强调必须个体化处理［9］，尽可能减少产时、产后出血、防止严重并发症的发生，能否保留生育功能仍是处理凶险性产后出血重点考虑的问题。我国目前临床上对于凶险性产后出血常用的方法有：子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用才能取得良好的效果［10-12］。

3 低位腹主动脉球囊阻断在产科的应用

在血管介入技术还未发展时，国内外专家控制产科大出血的方法也是多种多样，如在手术中直接用手压迫腹主动脉［2］，或直接夹住腹主动脉，或结扎髂内动脉，对于胎盘植入患者，有专家在胎儿娩出后不分离胎盘，直接行子宫切除术以避免难以控制的大出血。近年来随着血管介入技术在医学领域的飞速发展，介入技术用于产后出血的防控也取得了很好的效果。

低位腹主动脉球囊阻断法减少术中出血多用于骶骨肿瘤、盆腔多发骨折等，近年随着凶险型前置胎盘及胎盘植入的增多，国内外专家也尝试着将此种方法应用于产科大出血，且逐渐体现出其优越性。早在1995年Paull等［13］报道了1例33岁既往2次剖宫产史，第3次妊娠确诊为穿透性前置胎盘的妇女在行古典式剖宫产术时成功地进行了低位腹主动脉球囊阻塞以减少产时出血，并主张在预期可能发生大出血时膨胀球囊。2012年Panici等［14］对33例前置胎盘孕妇进行连续性评估，MRI显示胎盘与子宫壁粘连致密甚至胎盘植入，其中15例孕妇同意在剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断，18例孕妇拒绝使用。所有的孕妇均在约36周时行剖宫产术。15例孕妇由同一放射学者按照相同的程序进行插管操作，球囊置入的位置在肾动脉与腹主动脉分叉之间，当确定胎盘床出血被控制后才可排空球囊。胎盘娩出后采用子宫收缩剂、缝合法、刮宫法等减少出血，当出现以下情况时需行子宫切除术：①从手术开始估计出血量≥1 800 mL（相当于出血量超过血液总量30%～35%）；②尽管进行了缝合术或刮宫术，胎盘床仍有大量活跃的出血。该研究结果显示，应用腹主动脉球囊阻断法可成功地使大部分患者保留生育功能，减少子宫切除及母体并发症，并可给予术者一定的时间进行缝合或者刮宫，以控制出血量在可接受的范围内，且操作安全、创伤小。

低位腹主动脉球囊阻断的优势：①已有研究证实子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞对凶险型前置胎盘有较确定的作用［15-16］，但相对于髂内动脉及子宫动脉栓塞，该操作简单易行，不需超选择插管，一般120 s内即可完成，射线暴露时间短，远低于致病的最低射线剂量［17］，对胎儿无影响。②球囊放置于肾动脉与腹主动脉分叉之间，阻断平面较低，在此平面以下没有对缺血高度敏感的脏器及组织，不会造成脏器及下肢的缺血，对全身血流动力学影响较小。已有研究证实，阻断45～60 min内是安全的［18］，不影响肢体及脏器供血，无血管不可逆损伤及代谢性酸中毒发生，如手术时间长需间断恢复血流10～15 min以减少并发症的发生。

应用低位腹主动脉球囊阻断的注意事项：①术前需行彩色多普勒超声检查，了解双侧股动脉、髂外动脉情况，排除血管狭窄、先天性变异、斑块形成等，避免术中出现动脉栓塞、动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症。②球囊放置位置准确，这是该项操作的关键点。放置偏高，则会阻塞肾动脉开口，导致肾脏缺血，可引起急性肾功能衰竭；放置偏低，阻断血流不全，不能达到满意的效果。③术中充盈球囊时需注意球囊有无移位。严密监测尿量，如尿量少于30mL/h，需考虑肾动脉血流是否被阻断。④注意避免动脉血栓形成。国内有报道在对265例患者进行骨盆肿瘤手术时，6例术后发生穿刺侧股动脉血栓形成，1例出现下肢动脉血栓形成［19］，所以术中合理的抗凝治疗是非常关键的。外科手术时有学者推荐在阻断腹主动脉后静脉注射肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，监测活化凝血时间［20］，然而产科患者由于其孕期特有的生理改变，孕期血液呈高凝状态，但如术中大量失血，亦可因凝血因子丢失影响凝血功能，故使抗凝剂的应用更加复杂，需要有经验的血管外科医师给予处理。山东省烟台毓璜顶医院血管外科一般于阻断后根据孕妇孕前的体质量，给予0.8 mg/kg的肝素静脉推注，待手术结束球囊取出后，再给予半量鱼精蛋白中和，以减少血栓发生的风险。

球囊充盈时机：关于应在剖宫产手术的哪个阶段充盈腹主动脉球囊目前尚无统一观点。Paull等［13］主张术者在预期认为可能发生大出血时充盈球囊，日本学者Andoh等［21］对一例胎盘植入孕妇行子宫切除术时在胎儿娩出后充盈球囊，但出血量也达到1 800 mL。根据我院产科的临床经验，对于凶险型前置胎盘孕妇，如子宫下段表面血管迂曲怒张，往往在剖开子宫壁及胎盘上打洞时即可出现凶猛的出血，数分钟出血量即可达到数千毫升。我院产科遇到10例此类患者是在准备切开子宫时充盈腹主动脉球囊，由经验丰富的产科医师在短时间内迅速取出胎儿，新生儿除1例因早产进行复苏外，其他新生儿Apgar评分均在8分以上，故不影响新生儿结局，且明显减少手术者的紧迫感，术野清晰，术者可有较充分的时间仔细分离胎盘及进行后续的一系列处理，这与林靓等［22］报道一致。

由于凶险型前置胎盘自身的特点，如创面大、子宫下段肌层薄往往收缩不佳，或是胎盘附着于前次剖宫产瘢痕处伴有不同程度的植入，故单纯的依靠腹主动脉球囊阻断减少出血是不可行的。恢复腹主动脉血流后，胎盘附着部位仍会出现汹涌活跃的出血，此时术者需根据术中情况尽早联合其他方法如子宫下段环形间断缝合、局部“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎及各种子宫内外压迫缝合等，尽可能减少出血，保留患者的生育功能，避免脏器切除后对患者造成的心理影响。林靓等［22］采取了腹主动脉球囊阻断后联合COOK球囊宫腔填塞的方法，既可起到压迫止血的作用，又可通过引流管观察出血，可控性好，也取得了很好的效果。杨厚林等［23］对9例前置胎盘合并胎盘植入的患者在腹主动脉球囊阻断后联合子宫动脉栓塞的方法，也有效控制了术中出血，取得了满意的临床效果。因此，术前需充分评估患者病情，与血管外科、泌尿外科等科室共同会诊，结合临床表现、产科彩色超声或MRI等检查，制定手术方案及抢救预案，如发现为胎盘完全植入或侵犯膀胱等周围脏器，患者无生育要求，或胎盘娩出后子宫下段不收缩，呈囊袋样改变，保守治疗无效后，果断地切除子宫可降低发生严重大出血的风险，降低孕产妇死亡率［24］。

4 结语

目前治疗凶险型前置胎盘的重点是减少产时出血、防止母体并发症，尽可能保留患者生育功能，但归根结底凶险型前置胎盘的发生与计划外妊娠多次流产、剖宫产术等有着密不可分的关系，临床工作中同样应注重凶险型前置胎盘的预防。减少计划外妊娠，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，重视剖宫产术后再孕的规范系统的产检，加强基层医院对该病的认识，健全转诊流程，提高凶险型前置胎盘及胎盘植入的产前诊断率，保障母婴安全是每一位产科医师的责任。

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Application Value of Lower Abdominal Aorta Balloon Occlusion in Pernicious Placenta Previa

LI Xiao-yan，WANG Xiao-li，LI Lei，YU Xiao-yan，CUI Qing.Department of Obstetrics，Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai 264000，Shandong Province，China

CUI Qing，E-mail:sunshineyantai@sina.com

Incidence of pernicious placenta previa present a trend of rising in recent years.Pernicious previa complicating placenta increta is the leading cause of postpartum hemorrhage.The clinical treatment of the above condition is rather difficult and poses a serious threat to maternal life.The main contributory factor is the imbalance between uterine decidua development and chorionic villi cells invasion during uterin scaring formation process.Effective treatment of intrapartum and postpartumhemorrhage is the key to deal with pernicious placenta previa.Nowadays，treatment options for placenta previa include internal and external compression of uterine，selective devascularization by ligation of the upper branch of the uterine artery，local compression with uterine sutures，iliac artery embolization and uterine artery embolization.Lower abdominal aorta balloon occlusion is a feasible procedure that can effectively reduce the amount of bleeding，requires a short X-rays exposure time，does not impair fetal，less affect maternal blood circulation，makes surgery area clear，and gives operator the chance to consider carefully to make a decision.Lower abdominal aorta balloon occlusion presents more and more advantages to treat pernicious placenta previa and may be an effective preventive measure to reduce postpartum hemorrhage in the future.

Placenta previa；Placenta accreta；Balloon dilatation；Aorta，abdominal；Postpartum hemorrhage

2015-12-10）

［本文编辑 秦娟］

264000山东省烟台毓璜顶医院产科

崔青，E-mail：sunshineyantai@sina.com△审校者