内镜下治疗Dieulafoy病22例疗效探讨

黄畅熹 朱志华 杨悦军 陈耀成

内镜下治疗Dieulafoy病22例疗效探讨

黄畅熹 朱志华 杨悦军 陈耀成

目的 探讨Dieulafoy病的临床特点、内镜下诊断及治疗效果。方法 对22例Dieulafoy病进行回顾性分析。结果 22例患者采用内镜下单纯硬化剂注射治疗或硬化剂加钛夹夹闭联合治疗，7例经硬化剂注射加钛夹夹闭联合治疗者均1次达到止血目的，无1例复发。6例单纯应用硬化剂治疗者在第1次内镜治疗后反复出现消化道出血，再次行内镜下钛夹夹闭治疗，后随访无复发。1例单纯应用硬化剂治疗者仍有反复消化道大出血转外科手术。其余8例单纯应用硬化剂治疗者经随访均好转或治愈，无复发。结论 内镜检查是诊断Dieulafoy病的首选方法，内镜下硬化剂注射加钛夹夹闭联合治疗可推荐作为Dieulafoy病的首选治疗手段。

Dieulafoy病；内镜治疗；硬化剂；钛夹

1898年，法国医生Paul Georges Dieulafoy通过10例消化道大出血的患者发现来源于胃血管病变的出血，而病变周围的粘膜是完整的，Dieulafoy认为这种是不典型的胃溃疡病变并将其命名为“单纯性溃疡”，也就是今天我们所熟知的Dieulafoy病（Dieulafoy’s disease），国内通常称之为杜氏病。Dieulafoy病表现为突发的、反复的消化道大出血，临床工作中若得不到及时的诊疗，可严重威胁患者生命。随着内镜技术的不断成熟与发展，内镜下治疗已成为Dieulafoy病的首选治疗方法。本研究对22例

Dieulafoy病患者行内镜下治疗，收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年5月～2014年9月广西医科大学第七附属医院暨梧州市工人医院消化内科收治的22例

Dieulafoy病进行回顾性分析。22例患者中，男18例，女4例，年龄24～87岁，平均年龄（56.00±16.96）岁。首发症状以呕血伴黑便者15例，单纯呕血者1例，单纯解黑便或暗红色血便者6例，其中6例同时伴失血性休克。有冠心病病史者2例，有消化性溃疡病史者3例，发病前有应用止痛药物者3例。

1.2 内镜检查 22例患者均在入院后48 h内行急诊胃镜或肠镜检查得到确诊。出血病灶位于胃体17例，胃角1例，胃窦

1例，十二指肠球部2例，结肠1例。镜下所见：出血病灶仅表现为单纯裸露的血管残端，周围黏膜大致正常者12例，浅表小溃疡灶或糜烂灶中间见裸露血管残端者10例，其中18例血管残端无活动性出血，3例有活动性渗血，1例喷射性出血。

1.3 方法 所有患者在入院后均按消化道出血常规处理，包括应用PPI剂抑酸、应用生长抑素及其类似物奥曲肽、止血、补液、对症支持等治疗。对于出血量大，有失血性休克者给予输血纠正贫血。待生命体征相对平稳时行急诊胃镜或肠镜检查，确诊后立即行内镜下治疗。

2 结果

7例采用硬化剂加钛夹夹闭联合治疗，均1次达到止血目的，随访无1例复发。15例采用单纯硬化剂注射治疗，其中6例单纯应用硬化剂治疗者在第1次内镜治疗后3～5 d内反复出现消化道出血，再次行内镜下钛夹夹闭，后随访无复发。1例单纯应用硬化剂治疗者仍有反复消化道大出血，考虑内镜下所见裸露血管管径较粗，估计再次行内镜下治疗效果欠佳，予转外科行手术治疗，术后病理可见畸形血管扩张，符合杜氏病诊断。其余8例经随访均好转或治愈，无复发。

3 讨论

Dieulafoy病是一种先天性血管畸形疾患，Dieulafoy病与胃黏膜下恒径动脉畸形有关，正常情况下胃的供血动脉经过胃黏膜后逐渐变细，形成毛细血管网。在Dieulafoy病中，胃供血动脉仍然保持恒定的管径穿过黏膜下层，血管压迫局部胃黏膜，可使受压胃黏膜发生血液循环障碍，当外来因素如烟酒、NSIDS类药物、胆汁反流等刺激使黏膜受损时，动脉裸露于胃腔并破裂出血。有学者总结[1]，Dieulafoy病80%～95%的病变位于胃食管连接处6 cm的胃内，可能与此处血液供应以胃左动脉为主相关，胃左动脉为腹腔干的直接分支，因而会出现较粗管径的动脉畸形，而胃的其它部位的血液供应来源于大血管粘膜下血管丛的分支，这些分支的管径较小，故发生较粗恒径动脉畸形的可能性相对小。本组22例患者中，病灶来源于近端胃有17例（77.3%），与文献统计数据接近。随着医学的进步发展与研究，发现Dieulafoy病已不仅仅限于胃内的病变，越来越多的个案报道和研究发现Dieulafoy病可发生于消化道各个部位如食管、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、肛管等[2-3]，亦可见于支气管[4]，最近有法国医生报道了来自阑尾的Dieulafoy病[5]。本组资料中可见来源于十二指肠球部及结肠的Dieulafoy病。

间歇性、反复性消化道大出血是Dieulafoy病最具特征性的临床表现，具体多表现为呕血、黑便或者便血，少数患者仅表现为缺铁性贫血。由于起病急，出血量大，严重者可在短时间内出现休克，危及生命，故及早作出正确诊断，及时治疗，对于Dieulafoy病的患者来说，尤为重要。

内镜检查是目前诊断Dieulafoy病的首选方法，内镜的诊断标准为[1]：（1）在直径＜3 mm黏膜缺损或者周围是正常的黏膜上可见动脉喷射性出血或渗血；（2）黏膜缺损或者周围是正常的黏膜上可见裸露的血管，伴或不伴活动性出血；（3）新鲜的血凝块附着在黏膜缺损或正常黏膜上。

内镜下典型的Dieulafoy病病灶一般不难诊断，而出血间歇期的Dieulafoy病在行内镜检查时，由于病灶小，极易遗漏，这需要操作医生具备良好的临床经验、操作水平以及高度的责任心，有黏液覆盖的部位必须用水冲洗干净后仔细观察，尤其对于好发部位更要反复检查。若患者反复出现活动性消化道出血，一次检查未能发现病灶而高度怀疑Dieulafoy病者，再次行内镜检查是必要的。

众多研究已证明，内镜下治疗已取代传统的外科手术，成为Dieulafoy病的首选治疗方法，其有效止血成功率可达到80%～100%[6]，内镜下治疗的方法可分为三大类[1]：（1）电凝固法、热凝固法及氩等离子凝固（APC）等理化疗法；（2）应用肾上腺素或硬化剂行局部注射治疗；（3）套扎或止血夹治疗。本组22例资料中，15例单纯应用硬化剂注射治疗者经内镜下1次治疗后达到止血目的的有8例，单一治疗方案1次治疗成功率为53.3%，而7例经硬化剂注射加钛夹夹闭联合治疗者均1次达到止血目的，无1例复发，联合治疗方案1次治疗成功率为100%。上述结果提示，在内镜治疗中，联合治疗的止血效果可能优于单一治疗。同时，内镜下治疗的成功率也与术前准备、病灶部位、裸露动脉的粗细及操作者的技术水平相关。对此，我们总结了一些经验体会：（1）术前评估患者对内镜能否耐受，适当的镇静是必要的，患者的配合能让术者更好地进行内镜下操作。（2）应用硬化剂注射治疗时，可将硬化剂直接注入裸露的血管残端，以达到闭塞血管的止血目的，由于硬化剂注入后不会立即起到凝固作用，在使用硬化剂注射针注射硬化剂，针尖退回套管后，应滞管压迫注射点数秒，可有效减少术中大出血的风险。同时应在裸露血管残端的周围黏膜组织分点注射，使周围组织纤维化，压迫畸形动脉致永久性闭塞，达到止血作用。（3）在应用硬化剂注射治疗后，同时应用钛夹夹闭创面，封闭裸露血管，可起到双重保险的止血作用，减少再出血机率。（4）在一些操作难度较大的部位如十二指肠球降交界处，此处应用钛夹难度较大，此时可考虑在胃镜头端安装透明帽，能更好地暴露视野，提供操作空间，同时注射后透明帽亦起到压迫止血的作用。

目前，国内外对于Dieulafoy病仍然没有制定出规范的诊疗共识。本院4年内共诊断22例Dieulafoy病病例，样本量小，有其局限性，也许与Dieulafoy病的发病率不高有关。结合本院Dieulafoy病的诊疗情况，我们认为，内镜下硬化剂注射加钛夹夹闭联合治疗可推荐作为Dieulafoy病的首选治疗方法，当内镜治疗失败或经内镜止血治疗后仍有反复出血时，应尽早行外科手术治疗。由于单纯结扎血管存在较大风险的再出血率，已经不推荐作为常规的手术方式，目前多主张行胃楔形切除术[7]。

[1] M Baxter,EH Aly.Dieulafoy’s lesion:current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92:548-554.

[2] Jenna-Lynn Senger,Rani Kanthan.The Evolution of Dieulafoy’s Lesion Since 1897:Then and Now—A Journey through the Lens of a Pediatric Lesion with Literature Review[J].Gastroenterology Research and Practice,2012,2012（1687-6121）：432517.

[3] Ahmad I.Alomari,Victor Fox,Daniel Kamin,et al.Embolization of a bleeding Dieulafoy lesion of the duodenum in a child.Case report and review of the literature[J].Journal of Pediatric Surgery,2013,48:E 39-E 41.

[4] 刘艳红,李艳丽,邢西迁,等.支气管Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中国内镜杂志,2014,20(8):795-799.

[5] Alison Johnson,Myriam Oger,Mathieu Capovilla.Dieulafoy lesion of the appendix[J].Digestive and Liver Disease,2014,46(9):e 11.

[6] 孙威,王强.Dieulafoy病诊治进展[J].中国实用外科杂志,2010, 30(6):494-497.

[7] Hoffman A,Kunert A,Lahat A,et al.Laparoscopic resection of gastric dieulafoy lesion following preoperative tattooing[J].Israel Medical Association Journal,2011,13(3):187-188.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.018

广西 543001 广西医科大学第七附属医院暨梧州市工人医院消化内科 （黄畅熹 朱志华 杨悦军 陈耀成）