尉中民教授运用《黄帝内经》脾阴学说临床经验举隅

2016-03-11高雅王彤

环球中医药 2016年2期

关键词：学术思想临床经验黄帝内经

高雅　王彤

100029　北京中医药大学基础医学院[高雅(硕士研究生)、王彤]

尉中民教授运用《黄帝内经》脾阴学说临床经验举隅

高雅王彤

100029北京中医药大学基础医学院[高雅(硕士研究生)、王彤]

【摘要】脾阴学说来源于《黄帝内经》“脾藏营”，后世医家加以发挥，但当代学者论述较少。国家级名老中医尉中民教授临床根据《黄帝内经》脾阴思想治疗疾病，认为但凡腹满、纳差、舌质红者都可归至脾阴虚范畴，根据阴亏及虚火程度，治以甘寒、酸甘之法，并少佐升清，健脾气之品，以顺脾生发之性。常用药物有：山药、薏苡仁、扁豆、石斛、麦冬、沙参、玉竹、粳米、白术等。治法诸如益脾阴，肝脾同调，舒肝气，养肝血同时益脾阴；养心健脾，补心气，滋心阴同时益脾阴；培土生金，健肺气，润肺阴同时益脾阴；养先后天，脾肾同补。五脏生克制化，百病注重脾阴，运脾滋脾，效果显著。

【关键词】脾阴；黄帝内经；学术思想；临床经验

尉中民教授，国家级名老中医，北京市名老中医，北京中医药大学“四大经典”国家级教学团队《金匮要略》课程首席教授，中国中医药学会顾问，国家亚健康学会专家。

脾阴学说最早源于《黄帝内经》，《灵枢·本神篇》论“脾藏营”，《灵枢·营卫生会篇》论“营出于中焦”，说明脾阴由中焦水谷精微所化生。《素问·玉机真脏论》指出“脾为孤脏，中央土，以灌四傍也”，《灵枢·邪客篇》更进一步阐述了脾阴的功能：“营气者……以营四末，内注五脏六腑”“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，阐明脾阴有营养机体、化生血液的功能。《素问·平人气象论》云：“脏真濡于脾。”《灵枢·五邪篇》：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥”。《素问·太阴阳明论》：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”各脏腑赖脾阴以存，脾阴不足，失其濡润，则有食少纳呆，或食后腹胀，胀不拒按等脾胃运化失司之证；脾阴虚不能为胃行其津液，更见口唇干涩，大便干结或先干后溏；脾阴虚不可濡养四肢，则皮肤干燥，形体消瘦，甚则手足心热，舌质红欠津等表现。但《黄帝内经》只在《素问·五脏生成》和《素问·刺法论》中给予治疗药物性味提示“脾欲甘”“宜甘宜淡”，为后世理论及临床发展提供了指导。脾阴学说在《黄帝内经》先显雏形，后世医家研究更甚。缪仲淳指出“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾阴虚之法，而不知甘凉滋润之有益于脾也” ，明确了甘淡药物补脾阴原则[1]。吴鞠通认为“哕，脾阴病也……泄则腹满甚，脾阴病重也，亦系阴阳皆病”，薛生白提出“脾阴虚则便溏”[2]。蒲辅周根据自己的临床经验概括出脾阴虚临床特点：手足烦热，口干不欲饮，烦满和不思食[3]。尉中民教授继承发扬了蒲辅周老师思想，认为但凡腹满纳差舌质红者都可归至脾阴虚范畴，根据阴亏及虚火程度，可以甘寒、酸甘之法，并少佐升清，健脾气之品，以顺脾生发之性。常用药物有：山药、薏苡仁、扁豆、石斛、麦冬、沙参、玉竹、粳米、白术等。现结合医案阐述如下。

1肝脾同调

肝脾的病理传变，早在《黄帝内经》既有明确论述，如《素问·至真要大论》：“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”[4]343《金匮要略》进一步提出肝脾同病的预防与治疗，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[5]，对肝脾不和证，予四逆散、当归芍药散等肝脾同治。迨金元，李东垣指出“木性动荡轩举，是其本体。今乃地中无所施为，即是木使其性。人身有木郁之证者，当开通之”[6]，指出脾胃病者，亦当注重调肝。至清叶天士云:“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”[7]道出治脾当与调肝并举。根据五行生克关系，肝脏最易乘脾，故当先安脾土。尉中民教授认为肝胆不适时，在养肝血、疏肝气的同时稍加益脾阴药物，如甘草、粳米、石斛、山药等，效果更佳突出。

病案一：患者，女，58岁。2013年1月初诊，诉右胁下不适，北京大学第三医院B型超声显示“肝内有四个气泡”，2012年因胆囊结石行胆囊切除手术，后未服西药治疗。近来自觉症状加重，遂前来就诊。刻下症：右胁下刺痛感显著，咽干，恶油腻食物，易恶心呕吐，影响睡眠，二便正常。舌质红，舌上横纵向裂纹密布，脉细缓。患者平素饮食肥甘厚味居多，自2012年手术后并未更改饮食习惯，致现今右胁刺痛。中医诊断：胁痛(脾虚血瘀证)，治则：健脾疏肝，兼以化瘀。处方：党参10 g、生白术12 g、茯苓10 g、生甘草10 g、粳米30 g、石斛10 g、山药30 g、柴胡10 g、旋覆花包煎30 g、茜草10 g、延胡索10 g、酸枣仁30 g、郁金15 g、竹叶10 g。水煎服，每天1剂，早晚2次分服。14日后复诊，右肋下刺痛明显减轻，咽干，睡眠好转，舌上裂纹少，苔薄白，脉细缓。原方去郁金、延胡索，继服14剂，药后未来复诊，电话随访，症状已消。

按此患者肝胆不利，日久成瘀，故有刺痛；肝气过盛，必克脾土，脾主运化，出现纳差，恶油腻，而舌质红，舌上裂纹，烧灼感正是脾阴亏虚之像，治疗必先安脾土，疏利肝胆，兼以化瘀。尉中民教授以麦门冬汤加减(党参、甘草、麦冬、粳米)，益脾胃阴，石斛、山药滋脾土，生白术、茯苓益脾气，补脾胃为根本。尉教授引《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，运用旋覆花汤加减(旋覆花、茜草)，配合柴胡、郁金、延胡索疏肝气，行肝血，治疗肝胆不适；再加以酸枣仁治疗睡眠不安，竹叶泻心经热，治疗舌不适感。肝脾疏泄协调，藏泄互用，在生克关系上，肝可乘脾，脾可反侮肝。尉教授在治疗肝胆不适时，见腹满，纳差，舌质红症时，均加治疗脾阴虚药物，往往效果显著。

2养心健脾

《灵枢·经脉》载：“脾足太阴之脉其支者，……复从胃，别上膈，注心中”，确立了心脾之间的经脉联系，张仲景开创了“心脾相关”理论应用于临床的先河，可心脾母子并补。如大、小建中汤，运用温运心阳药物，以“建中”；《金匮要略》中记载“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，提出“从脾治心”方法。邓铁涛在二十世纪五十年代提出“五脏相关学说”，其中“心脾相关”是“五脏相关学说”的一个子系，邓教授认为，在心与它脏联系中，心脾在生理、病理和治疗上关系最为重要[8]。调补心气重在调脾，心脏疾病，多为本虚标实，脾为后天之本，气血生化之源，脾主升清，可升腾脾阳，益气养心。尉中民教授认为，脾胃乃气机运转之枢纽，脾气得运，则可运化他脏之气，而脾气有赖于脾阴滋养，在运脾气同时切不可忽视脾阴。

病案二：患者，男，37岁。2013年3月来诊，诉心慌，惊动不安月余，近日加重。刻下症：心悸发作频繁，睡眠差，大便不成形。舌质红，苔薄白，体大，脉弦滑。《伤寒论》六十七条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”[9]患者脉弦滑，体大便不成形，舌体胖大，内有水湿之邪，水湿上泛，则发为心悸怔忡，若发作过于频繁，势必影响睡眠，尉中民教授临证善用经方，谨守方证。中医诊断：心悸(心脾两虚)，治则：滋补心脾，平冲降逆。处方：茯苓15 g、桂枝10 g、苍术10 g、白术10 g、炙甘草10 g、扁豆30 g、山药30 g、生薏苡仁30 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g，共7剂，水煎服，每天1剂，早晚2次分服。7日后复诊，心悸发作明显减少，睡眠渐佳，大便渐成形，脉象趋于平和。原方减苍术，加黄精10 g，增益脾之功。继服14剂后，病愈。

按此证极对苓桂术甘汤病机，尉教授用原方，再结合患者大便不成形，睡眠不佳，舌质红等特点，加苍术健脾化湿，煅龙骨、牡蛎镇静安神，扁豆、山药益脾阴。心脾互为母子，心系疾病虽病位在心，补脾亦可养心，临证时宜时时顾念脾胃，还需视脏腑虚实不同，或补气血，或理阴阳，求阴平阳秘，心乃自安。

3培土生金

《素问·阴阳应象大论》曰“天气通于肺，地气通于嗌，天地之气通肺脾，气味相合化气血，肺脾共司气血津液生化，为后天之天地”[4]86。而肺失宣降则脾不升清，脾运失常则气机壅滞，脾肺为母子，肺以肃降为顺，肺气虚损，多连及脾，除少气懒言，倦怠乏力外，多有腹胀，便溏，泄泻等脾气不足之象；脾气虚损，亦会出现咳嗽，自汗，气短之状。路志正教授禀“持中央”而“调升降”思想治疗疾病，尤在肺系疾病多用，认为脾胃功能失调，气机运行不利，血与津液不能正常输布，会出现咳喘、咯血、腹泻等症状，在用药时应遵循气血津液生成运行规律，以调“中央”为先，再辨证施治。尉中民教授继承并发扬路师思想，善用培土生金之法，肺气虚损必先实脾，以滋脾阴。

病案三：患者，女，57岁。2015年5月来诊，诉口干4年，近日加重。协和医院检查“尿酸587 umol/L(正常值89~357 umol/L)，抗RO(即SSA)弱阳性，抗着丝点B抗体强阳性”，医院确诊为干燥综合征，西药治疗效果不明显。刻下症：口干明显，手脚凉，略干，时腿肿，大便偶干结。舌质红，苔白、苔剥，横纵向裂纹若干，脉细滑。中医诊断：燥证(肺脾阴虚证)，治则：滋阴润燥，补益肺脾。处方：麦冬15 g、生地黄15 g、玄参15 g、百合30 g、生黄芪20 g、粳米30 g、当归10 g、生甘草10 g、石斛15 g、乌梅10 g、枸杞子30 g、丹参15 g、薄荷10 g，共14剂，水煎服，每天1剂，早晚2次分服。14剂后来诊，诉口渴好转，皮肤干燥减轻，见舌裂纹减少，舌质转淡。原方去丹参，再服14剂，病愈。

按此方为增液汤与麦门冬汤加减，培土生金，滋肺脾阴，同时百合大补肺阴，濡润皮毛，当归、丹参活血养血，枸杞滋养肝肾，乌梅生津止渴，酸甘化阴，薄荷补而不滞。尉教授依据“肺主皮毛”，主通调水道，认为患者口干，皮肤干，大便干结，舌质红，裂纹属气阴两虚，宜养肺气，兼益脾阴。尉中民教授在治疗干燥综合征时，往往顾及肺、脾、肝、肾四脏，多以麦冬、玄参、杏仁等养肺阴，黄芪补肺气，粳米滋脾阴，白芍、当归、丹参养血而补肝阴，同时加少许乌梅，收涩并有生津止渴作用。脾肺本为母子，遇肺系疾病，兼顾脾脏，可培土生金，疗效卓著。

4养先后天

《素问·五脏生成论》曰“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”[4]48，《黄帝内经》根据五行理论，认为脾肾相关。《金匮要略·虚劳病脉证并治》篇提出调补脾肾，甘温扶阳治法，奠定脾肾双补基础。南宋许叔微在《普济本事方·二神丸条》指出，“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无不利，维终日米不熟，其何能化？”[10]将肾火与脾胃联系，进一步阐述脾肾相关。脾肾，一为后天，一为先天，相互为用，临床可养后天益先天，也可补先天促后天。尉中民教授认为，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补脾，“饮食之精，只能下注于肾”，肾气壮，丹田之火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开食矣。

病案四：患者，女，44岁。2013年11月来诊，诉胃部、背部及腰冰冷感几年，疲乏，近日加重。刻下症：晨起便溏，今年骨折4次，北京大学人民医院诊断为“骨质疏松”，患者舌质红，苔薄白，脉缓。肾主骨生髓，腰为“肾之府”，肾阳亏虚则五更泻，腰凉，泻多则疲乏无力。中医诊断：五更泻(脾肾虚衰)，治则：滋补肾阳，养脾肾阴。处方：制附片先煎6 g、苍术10 g、白术10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、补骨脂10 g、肉豆蔻10 g、杜仲12 g、鹿角胶10 g、龟板胶10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、山药30 g、扁豆30 g，共7剂，水煎服，每天1剂，早晚2次分服。7剂后复诊，腹泻好转，原方减鹿角胶、龟板胶，防滋腻以碍中州运化，附子减为5 g，继服14剂，后来诊，腹泻消失。

按《伤寒论》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”脾胃虚寒泻痢者多用理中汤主之，患者有五更泻表现，已牵及下焦肾阳，宜加少量附子温肾固脱，二神丸(补骨脂、肉豆蔻)温肾涩肠；续断、杜仲强腰膝；常年腹泻，舌质红，可知脾肾阴伤，加少许鹿角胶、龟板胶滋脾肾阴；山药、扁豆补脾肾止泻；炒谷麦芽健脾和胃。鉴于“脾肾相关”理论，尉中民教授在治疗肾系疾病时，多顾及脾胃，如有腹泻，疲乏，舌质红时，加山药、扁豆、黄精、鹿角胶、龟板胶之类，脾阴得滋，脾气健运，肾气充实，以后天养先天，事半功倍。

5结语

“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交泰，是为无病之人”[11]。专输肝气者，不如补脾以滋其源；专养心阴者，不如健脾以安其神，专补肺气者，不如培土以生其金；专补命火者，不如运脾以健其中，世人多只顾一脏，以偏概全，置脾阴于外而不顾，治阳虚者不离桂附，治阴虚者不离知柏，殊不知脾“治中央”“溉四傍”[4]21，中州得运，百病乃安。脾居中央，五脏传变多与之相关，故治病多从脾入手。阴者，藏精而起亟，益脾阴可助脾气达，而脾胃自和，脾胃和则五脏自安。

尉中民教授善用五脏生克制化关系，诸如益脾阴，肝脾同调，舒肝气，养肝血同时益脾阴；养心健脾，补心气，滋心阴同时益脾阴；培土生金，健肺气，润肺阴同时益脾阴；养先后天，脾肾同补。认为但凡腹满纳差舌质红者都可归至脾阴虚范畴，根据阴亏及虚火程度，可以甘寒滋阴如山药、薏苡仁、石斛、麦冬等，可酸甘化阴如乌梅、五味子、白芍、山茱萸等，并少佐升清健脾气之品，以顺脾升发之性。

参考文献

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[11]朱丹溪.格致余论[M].北京:人民卫生出版社,2005: 31.