重用黄芪治疗抑郁状态伴双目阵发性睁眼困难验案一则

2016-03-11张成

环球中医药 2016年2期

关键词：补中益气汤验案养心汤

张成

100053　中国中医科学院广安门医院心身医学科

·医案析评·

重用黄芪治疗抑郁状态伴双目阵发性睁眼困难验案一则

张成

100053中国中医科学院广安门医院心身医学科

【摘要】抑郁状态以情绪低落，兴趣减低为主要表现，并且伴有不恰当的社交反应和一定的认知功能减退,属于中医“郁病”“忧郁”等范畴，病机为本虚标实。本案根据中医理论认为五脏六腑之精气皆禀受于脾而上贯于目，脾气虚弱致肌肉失于气血濡养，升举无力，故睁眼困难，且心血乏源，神失所养，故可见情绪低落，惶恐不安。治以补中益气、养心安神为法，方用补中益气汤合养心汤加减，并重用黄芪，取得了良好的疗效。情志疾病在发病前多有“过劳”致“体虚”的物质基础。中医学在情志病的预防上讲求顾护身体“正气”，避免“过劳”和“虚极”的发生，在“未病”阶段要防微杜渐，积极调护，未病而先治，从而减少情志病的发生。

【关键词】抑郁状态；黄芪；补中益气汤；养心汤；验案

1病历摘要

患者，男，61岁，因“情绪低落，伴双目难睁半年”于2011年9月8日就诊。患者半年前母亲去世后出现情绪低落，兴趣减低，懒于出门，不愿与人交流，经常有惶恐不安之感，不敢独自在家。白日出门时双目紧闭难睁，需家人陪伴，回家放松后，双目可缓缓自行睁开。纳差，夜间眠差，经常恶梦，内容多为鬼神。半年前就诊于某三甲医院心理科，诊断为抑郁状态，予服盐酸文拉法新150 mg，每天一次至今，情绪低落可见缓解，但仍双目难睁同前，且恐惧感及恶梦未见缓解。既往患者侍奉卧病母亲近10年，经常昼夜不离、衣不解带，直至半年前母亲去世。患者平素性格平和。刻下：双目紧闭难睁，纳食不香，惶恐不安，夜眠常梦见鬼神，昼夜需家人陪伴，小便调，大便不畅，质软成形，2天一行。舌淡暗，苔薄白微腻，脉沉细。结合病史，四诊合参，中医辨病此属郁病、胞睑振动，证属气虚心脾两虚；现代医学诊断为抑郁状态、眼轮匝肌痉挛，治以补中益气，养心安神为法，方用补中益气汤合养心汤加减：炙黄芪15 g、炒白术15 g、陈皮12 g、升麻6 g、柴胡6 g、党参10 g、当归10 g、麦冬10 g、炒酸枣仁15 g、茯神30 g、远志6 g、大枣10 g、龙齿30 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎500 mL，分三次餐后内服( 服法以下同) 。嘱咐患者继续服用盐酸文拉法新150 mg，每天1次。同时，对患者进行心理疏导，帮助患者分析疾病及症状产生的原因，解除患者对于疾病及症状的恐惧心理，加强患者治愈疾病的信心；告诉患者如何保持心身的健康；让患者内心的苦恼和矛盾冲突得到释放和理解，告诉患者较为合理的认知模式和应对方式。

2011年9月15日二诊：患者来诊时仍紧闭双目，恐惧感略减，纳食略增，余症、二便、舌脉均同前。患者因奉母寝食失调久，劳心劳力甚，心脾气虚甚，故继续守心脾气虚论治，初诊方改炙黄芪为30 g、炒白术30 g。因患者双目紧闭，行动不便，故要求开14剂。嘱继服文拉法新同前，心理疏导同前。

2011年9月29日三诊：平日出门时如果要求患者睁眼，患者可勉强睁开眼缝，上下眼睑约开2毫米，眼睑肌肉痉挛，恐惧感减轻，夜间恶梦减少明显，纳食增，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继守心脾气虚论治，二诊方改炙黄芪50 g，且考虑患者劳心眠少日久，心阴心血亏虚，改炒酸枣仁30 g。14剂。嘱继服文拉法新同前，心理疏导同前。

2011年10月13日四诊：患者双目半睁，可自行走，恐惧感及恶梦明显缓解，兴趣感提升，出门时可与人短时间交流，纳如常，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。继守心脾气虚论治，三诊方改炙黄芪为60 g。14剂。嘱继服文拉法新同前，心理疏导同前。

2011年10月27日五诊：患者双目已经完全睁开，行走自如，纳眠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。患者症状基本缓解，守方不变，再服14剂。嘱继服文拉法新同前，心理疏导同前。

2011年11月10日六诊：患者病情稳定，患者及家属要求减去文拉法新，考虑患者已经服用文拉法新近9个月，可以开始减量，遂嘱每次减文拉法新37.5 mg、并持续两周时间，如果无症状反复，可再次减药。期间口服补中益气口服液继续调理，患者2月后已将文拉法新停掉，病情未有反复，再嘱其平日情绪不可过于波动，尽量避免过喜或过悲，回避刺激性的新闻及情节激烈的电视剧，每天保持适度运动量和良好的饮食作息规律。再嘱其家属，除非必要之时，寻衅滋事、婚丧嫁娶、邻里不睦、家庭不和等事情，不要告诉患者，以保持患者情绪平稳。随访半年，患者情况稳定，症状未有反复。

2分析与讨论

抑郁状态属于中医“郁病”“忧郁”等范畴，以情绪低落，兴趣减低为主要表现，并且伴有不恰当的社交反应和一定的认知功能减退。中医在诊疗抑郁症的临床中形成了丰富的理论[1]。本病属于本虚标实证，在本质上属“虚”、五脏气血阴阳失调为本，气机壅滞为标。现代医学对于本病的机制尚不清楚。神经递质失衡、免疫功能紊乱、神经内分泌失调、神经可塑性异常改变以及遗传因素影响等均与抑郁症发病密切相关。[2]

2.1中医辨证治疗解析

《素问·五脏生成》云: “脾之合肉也。”[3] 70患者常年照顾卧病在床母亲，昼夜忧思劳碌，劳倦思虑伤脾，气血生化乏源，且根据五轮理论，肉轮属脾，脾气虚弱致肌肉失于气血濡养，且升举无力，可出现双眼阵发性睁眼困难、常欲垂闭。脾虚气血乏源，心无以化赤为血，心血乏源，神失所养，故可出现情绪低落，惶恐不安，夜寐难安，梦见鬼神等表现。《侶山堂类辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”[4]《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”[3] 58舌淡暗，苔薄白微腻，脉沉细，属心脾气血亏虚之象。李东垣其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常，易致脾胃受伤、正气衰弱，从而引发多种疾病。李东垣长于立足脾胃治疗眼病，认为五脏六腑之精气皆禀受于脾而上贯于目。且李东垣注重升举阳气治疗眼病，认为脾主升清，目为清窍居上位，唯清阳之气易达之，目得清气之养而功能正常[5]。补中益气汤为李东垣的代表方剂之一，在其《脾胃论》中记载，“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”[6]此方补中益气，升阳举陷，对脾胃气虚，及中气下陷之证颇有效验。养心汤出自明代王肯堂的《证治准绳》[7]，此方补益心脾之气，兼以益气生血，主治气血不足、心神不宁之证。

本验案方用补中益气汤合养心汤加减，方中重用炙黄芪益气补中升阳，为君药，炙黄芪性温，味甘平，归肺脾经。黄芪最早载于《神农本草经》，为《本经》上品，古时，“芪”字写作“耆”，《本草纲目》解释说：“耆，长者。黄耆色黄，为补药之长，故名。今俗通作黄芪。”[8]元代医家张元素在《珍珠囊》中指出“其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也”[9]。《本草正义》亦云：“黄芪具春令升发之性，味甘，气温，色黄，皆得中和之正，故能补益中土，温养脾胃。凡中气不振、脾土虚弱、清气下陷者最宜。”[10]重用炙黄芪合党参、炒白术、炙甘草三味甘温同用以补中益气；小量柴胡、升麻在补气基础之上引脾胃之清气上升；陈皮理气和中，且在补气的基础之上使得气本身的升降恢复；当归味甘性温，养血和血，配黄芪、党参，可生气补血；茯神味甘淡性平，酸枣仁味甘酸入心肝经，酸甘化阴，均能安神宁心；麦冬味甘微苦养心阴安神，炙远志味苦性温入心经能安神益志，龙齿味甘涩性平，安神定惊，炙甘草益气和中，和大枣同用，调和诸药。全方共奏补中益气，养心安神之效。患者三诊时，炙黄芪加至50 g，症状明显好转，目能半睁，余症基本缓解；至四诊时，炙黄芪加至60 g，患者目能全睁，心神安宁。可见患者脾气虚甚，重用黄芪补气升提方起陈疴。

2.2临证体悟

本案的难点在情志疾病的发生，除与情志刺激致五志过极有关以外，在发病前多有一个体质“虚”的基础。笔者在临床中常发现病人患情志疾病之前，多有一段时间或长或短的“劳心”“劳力”的病史，致使体质表现为“虚”的特征，又或者是“因实致虚”。即情志病的发生有其内在物质基础的存在，所以必须通过药物调整，把“虚损”的物质或功能补益上来，把“邪实”的物质或亢进的功能去除下去，达到一个体质“阴平阳秘”的状态，再根据患者的具体情况加以适当的心理疏导，这样在疾病的治疗上就达到事半功倍的效果。这也是为什么有些情志疾病单一心理治疗效果不佳的原因，即忽视了“形神合一”“形与神俱”的重要性。

《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后药之……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”[3] 14“治未病”思想为中医学理论最为重要的思想之一，在情志病的防治当中也尤为重要。 “治未病”思想发展至今主要包括三方面内容：“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”。“未病”并非是没有病的状态，“未”含有隐蔽不为人知之意，是人体生理、病理过程的至微变化，是疾病处于酝酿阶段的状态，是隐蔽状态的病，外在症状很轻微，不易察觉，这正是中医至微之处[11]。疾病的发生发展往往是事物性质量变到质变的过程，即情志病的体质基础形成的过程。以本验案为例，患者常年照顾患病卧床母亲，昼夜忧思劳碌，饮食失节，脾胃乃伤，这就是一个“虚”的发生，是一个至微的变化，在“虚”的基础之上，患者并没有注意饮食劳作的调理及顾护脾胃，致脾虚健运无权，气血生化乏源，心无以化赤为血，心血乏源，神失所养，又经历了母亲的去世，“虚”致极而成“已病”，故出现上述症状，失去了“未病先防”“既病防传”的时机。如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。”[12]不仅外感病有一个“体虚”的基础，情志疾病同样也存在一个“体虚”的基础。启示常人在日常生活工作学习中应“食饮有节，起居有常，不妄作劳”[3]2，常保“正气存内，邪不可干”[3] 581之态。在疾病的恢复阶段仍嘱患者饮食起居有常，“精神内守，病安从来”[3] 3，这也是诸病“瘥后防复”之法。

参考文献

[1]王处渊,谢雁鸣,王志飞.基于文本挖掘的抑郁症当代中医主要学术思想探析[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(3):326-328.

[2]王婷婷,吴辉,张蓓蓓，等.抑郁症发病机制与临床抗抑郁药研究进展[J].生命科学仪器,2014,12(12):28-33.

[3]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1978:2,3,14,58,70,581.

[4]清·张志聪.侣山堂类辩[M].上海:上海浦江教育出版社,2012:1.

[5]盛倩，庄曾渊.李东垣从脾胃论治眼病的学术思想探讨[J].中医杂志,2014,55(18): 1540-1543.

[6]金·李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:33.

[7]明·王肯堂.证治准绳[M].上海:上海科技出版社,1959:8.

[8]明·李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社,2012:696.

[9]元·张元素.珍珠囊[M].伍悦，点校.北京:学苑出版社,2011:71.

[10]张山雷.本草正义[M].太原:山西科学技术出版社,2013:25.

[11]廖映烨,李宁.针灸“治未病”的理论探讨[J].中国民族民间医药,2015,5:43-45.