夏中和中医治疗糖尿病肾病蛋白尿经验

张沁舒　田由武　夏中和



夏中和中医治疗糖尿病肾病蛋白尿经验

张沁舒田由武夏中和

重庆市南岸区中医院(重庆 400060)

摘要：目的介绍夏中和治疗糖尿病肾病尿蛋白症的中医临床经验。方法指出该病为肺失通调，脾失固摄、肾失封藏、血瘀阻络所致，治以宣肺通调，健脾益气，补肾固精，化瘀通络，并结合现代药理学，自拟“降尿蛋白方”。结果临床中在此方基础上加减运用效著，大部分患者尿蛋白明显降低。结论夏中和治疗糖尿病肾病尿蛋白症经验丰富，效果极佳。

关键词：降尿蛋白方；宣肺通调，健脾益气；补肾固精

夏中和主任医师是国家级名老中医，全国第三批老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院津贴，从事中医内科工作50余年，学术理论及临床经验丰富,对糖尿病肾病尿蛋白症的中医治疗有独到见解。现将夏老经验归纳如下。

1　对糖尿病肾病蛋白尿的认识

糖尿病肾病是肾小球硬化导致的微血管病变，病程中依次出现肾小球入球小动脉扩张、毛细血管基底膜增厚、滤过膜间隙增大等病理改变，以尿中持续性出现蛋白为主要症状，常伴高血压、水肿、高脂血症，是糖尿病常见的并发症之一。患者尿常规多为+致++++不等，西医临床分期已为糖尿病肾病Ⅲ期-Ⅳ期，如不及时治疗，将出现进行性肾损害，甚至发展到V期尿毒症，预后凶险。夏老认为糖尿病肾病属中医“消渴”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。病因为禀赋异常，五脏柔弱；饮食不当，内生实热，耗津伤脾；五志化火，郁火伤阴；劳倦过度，年老体虚，肾精亏虚。血或尿中的葡萄糖、蛋白质乃食物水谷精微所化，它们的运化、布散、排泄离不开肺、脾、肾三脏，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。可理解为糖尿病肾病患者肺脾肾虚损：肺宣发不及，肃降太过，升降通调失调，水谷精微无力升散至头目五脏，而同糟粕一起下注至肾、膀胱；脾不运化，不为胃行其津液，导致水谷精微不入五脏以灌四旁，反而下输膀胱以扰净府；脾失固摄，无力吸附水谷精微，也使精气外漏。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液。”而糖尿病患者肾精肾气亏虚，肾失封藏，精气外泄；肾不主水，尿液气化蒸腾不利，尿液增多。以上三脏失调，皆可导致尿蛋白症。同时夏老强调，久病入络，必夹血瘀，肾、心、肺等全身血管硬化为血瘀表现，血能载气，血停则气滞，必影响肺主治节、通调水道，脾主运化，肾司封藏主水的功能。正如《血证论》所说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”。其病机归纳为肺失通调，脾失固摄、肾失封藏、血瘀阻络；以肺脾肾亏虚为本，血瘀阻络为标。夏老指出针对以上病机，治疗以宣肺健脾，补肾固精，化瘀通络，自拟“降尿蛋白方”：蝉蜕，太子参，黄芪，白术，茯苓，山药，砂仁，芡实，莲子，熟地黄，山萸肉，枸杞子，金樱子，三七，丹参，僵蚕，蒲公英，白花蛇舌草。临床中随证加减，大部分患者连服2月～6月，尿中蛋白明显降低，甚至部分转阴。

2　组方用药特点

2.1宣肺通调《黄帝内经》有云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府”。《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”后世认为肺为水之上源，主治节，糖尿病肾病尿蛋白患者往往肺宣发不及，肃降太过，导致水谷精微不升反降，甚至出现水肿。夏老师选用蝉蜕，认为其能宣肺解痉，通调水道。现代研究证明蝉蜕配合黄芪健脾利水，熟地黄、山药、茯苓、山萸肉补肾利浊，可降低肾炎水肿、尿蛋白及尿颗粒管型[1]，而糖尿病肾病尿蛋白、水肿与肾炎乃属异病同治，都使肺主水，通调水道，水谷精微各行常道，而使尿蛋白减少。

2.2健脾益气糖尿病患者多伴脾气虚弱，夏老主要以太子参，黄芪，白术，茯苓，山药健脾益气，助脾运化水谷精微，固摄水谷之气。脾气充裕，中焦斡旋运化有常，脾胃升清降浊有序，则上输水谷精微至肺，灌溉四旁，不会同糟粕下输膀胱。现代研究证明黄芪、太子参有降低血糖、血脂的作用[2]。山药平补肺脾肾气阴，适于糖尿病肾病脾肾气阴亏虚患者，且可牵制黄芪之温燥；有降血糖、增强免疫力的功能[2]。砂仁芳香醒脾，激发脾之运化；芡实、莲子健脾收敛，固摄水谷精微。

2.3补肾固精夏老选用熟地黄，山萸肉，枸杞子，金樱子补肾固精。熟地黄善补肾精肾气，为植物药中大补真阴第一要药，元阴内守，肾得封藏，尿中精微不致外漏；现代研究熟地黄有抑制血栓，改善动脉硬化，降低血压功能[3]。山萸肉为平补肾阴阳之品，而酸敛收涩，有助于固摄尿中葡萄糖、蛋白等精微物质；现代研究其可抑制血小板聚集，抗血栓形成，降血糖[2]，配合六味地黄丸可治疗慢性肾小球肾炎[4]。枸杞子补肾之阴，与熟地黄、山药、茯苓同为六味地黄丸组成，现代研究证明六味地黄丸可间接改善慢性肾功能衰竭，下降Cr、IL-8，协助降糖西药降低血糖，调节血脂[5]。夏老指出肾之阴阳互根互用，方使肾封藏气化，故糖尿病肾病患者必补肾之阴阳，金樱子补肾阳而又固摄收涩，与大队滋补肾阴药相配，正好阴中求阳；且金樱子可缓解糖尿病的氧化应激，增强其机体抗氧化能力，其煎剂可抗动脉粥样硬化、降低血脂血糖。[2]

2.4化瘀通络糖尿病肾病往往有长达十年以上的糖尿病病史，在这长期的病程中，血液处于高黏滞状态，微、小血管处于硬化状态，极需活血通络。而临床中有一大批活血药，譬如桃仁、红花、牛膝、赤芍、三棱等，为什么夏老在这只选取丹参、三七呢？那是因为丹参、三七活血化瘀作用平和，且对肾无损害作用，适于糖尿病肾病患者长期服用：丹参可改善微循环，改善肾功能，阻止肾小球动脉硬化，保护缺血性肾损伤，降低血压[2]；三七活血化瘀，通达全身，抗血栓，降血糖，对肾损害有保护作用[3]。

2.5结合现代药理研究对症用药根据现代药理研究，夏老师选用僵蚕、蒲公英、白花蛇舌草。僵蚕通络，祛风止痉，可抑制血小板聚集、改善糖尿病高血凝状态、降低血糖、减轻肾入球动脉痉挛[2]。其与蝉蜕含动物脂肪极少，富含蛋白种类符合肾病患者需求，对肾无任何不良作用。比起地龙、蜈蚣等虫类通络药的富含高蛋白、增加肾脏负担、有小毒等特性，僵蚕、蝉蜕更适合糖尿病肾病患者长期服用。蒲公英有疏肝作用，可调整气机以散郁；还可清热解毒利尿，降低肌酐；其水煎提取物可降低餐后血糖[6]，并可改善胰岛素抵抗[7]。白花蛇舌草配合黄芪、熟地黄、丹参、茯苓等健脾补肾、活血利水之品可增强机体免疫，提高内生肌酐清除率，降低尿蛋白，促进体内水钠排出，从而消除水肿。[8]

3　随证加减

在临床中夏老根据患者四诊情况、西医辅助检查，对“降尿蛋白方”运用灵活：(1)对头晕、颜面及双下肢水肿、血脂偏高、脂肪肝、形体肥胖、舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑患者，可加陈皮、法半夏、冬瓜仁、山楂、泽泻、薏仁、苍术等化痰利湿。(2)对胸闷、胸痛、舌暗，脉涩弦、结代，血流变提示高粘滞血症，颈动脉彩超或脑血流图提示血管硬化等患者，可加香附、延胡索、瓜蒌壳、薤白、法半夏、降香、郁金、川芎、炙甘草等化瘀宽胸理气。(3)对房性早搏、窦性心动过速、偶发室性早搏等快速性心律失常患者，可加麦冬、五味子、酸枣仁、苦参等滋补心阴，抑制心阳。(4)对病窦综合征、窦性心动过缓等缓慢性心律失常者，可加麻黄、细辛、桂枝振奋心阳。(5)对头痛、头晕、面红易怒、舌红，苔薄黄，脉弦紧滑数浮大，血压偏高患者，可加天麻、钩藤、决明子、夏枯草、黄芩、杜仲、龙骨、牡蛎平肝潜阳。(6)对皮肤瘙痒、干燥、脱屑患者，可加地肤子、白鲜皮、刺蒺藜、生地黄、当归等祛风止痒，补血润燥。(7)对血糖过高，口干欲饮、舌面有裂纹，苔少等阴虚燥热者，可加玉米须、荷叶、知母、北沙参、麦冬、桑叶等滋阴降糖。(8)对手足冰冷，畏寒怕冷，腰酸，夜尿多，舌淡暗，苔薄白，脉沉细缓弱患者，可加肉桂、补骨脂、淫羊藿、杜仲、益智仁、乌药、桑螵蛸等温肾缩尿。

4　病案举隅

患者吴某，男，55岁，2014年4月18日初诊。有“2型糖尿病”病史10+年，服用阿卡波糖、二甲双胍，空腹血糖在5.2mmol/L～8.7mmol/L，餐后2小时血糖在11.0mmol/L～16.7mmol/L。2年前因双下肢水肿于大坪医院就诊，血压：164/94mmHg，随机血糖13.2mmol/L，尿蛋白+++,尿白蛋白排泄率(UAER)189ug/min，予以诺和锐、黄葵胶囊、厄贝沙坦、阿司匹林等治疗好转出院。但多次复查尿蛋白，均在++至+++间波动。本次就诊时多尿，听力下降，舌暗，苔白厚，舌下络脉迂曲，脉沉细缓弱，尺部尤弱，寸关微滑，血压134/84mmHg，空腹血糖：8.3mmol/L,尿蛋白+++。根据病史检查结果,西医诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病IV期，中医辨证为消渴-肺脾肾虚，痰瘀互结。方用降尿蛋白方加减：蝉蜕10 g，太子参30 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓12 g，山药30 g，砂仁6 g，芡实15 g，莲子15 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，金樱子15 g，三七8 g，丹参15 g，僵蚕10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，陈皮10 g，苍术10 g，法半夏10 g，玉米须12 g，荷叶12 g，覆盆子10 g，益智仁7 g。7剂水煎服，嘱患者每日1剂，分3次服用，停服黄葵胶囊、阿司匹林，但仍继续使用诺和锐、厄贝沙坦。7月25日复诊：患者诉已在院外按前方重复转方，未曾停服中药，目前尿量较前明显减少，仍觉耳鸣，静脉空腹血糖：6.7mmol/L,尿蛋白++，舌暗，苔白，脉沉细缓弱。于前方中加入石菖蒲10 g，远志10 g，再服7剂复诊。中途多次复诊，均在此方基础上加减变化，其中9月30日患者复诊：诉尿多、耳鸣明显减轻，静脉空腹血糖：5.8mmol/L,尿蛋白+-。遂嘱把此方做成丸剂，长期服用巩固治疗，并禁食肥甘厚味，适当运动，定期随访。

按：糖尿病肾病中医治疗重点应放在宣肺补肾健脾，佐以活血通络。此例患者用蝉蜕宣肺；党参，黄芪，白术，茯苓，山药健脾益气；砂仁芳香醒脾；芡实，莲子健脾固摄；熟地黄，山萸肉，枸杞子补肾之阴；金樱子，覆盆子，益智仁温肾固精；三七，丹参,僵蚕活血通络；蒲公英疏肝利浊，降低血糖；白花蛇舌草对症降尿蛋白；陈皮、苍术、法半夏化痰除湿；玉米须、荷叶淡渗降糖，荷叶升清健脾。患者连续服用此方半年，尿中蛋白明显减少。夏老师指出“降尿蛋白方”不仅治疗糖尿病肾病尿蛋白效果显著，而且治疗高血压肾病、肾小球肾炎引起的尿蛋白也疗效显著。

参考文献

[1]朱良春.朱良春虫类药的应用[M].北京:人民卫生出版社, 2011:131.

[2]李学林，崔瑛，曹俊岭.实用临床中药学(中药饮片部分)[M].北京:人民卫生出版社, 2013:556-558，560-561，645，648，423，542.

[3]南京中医药大学.中药大辞典[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2014:3213,64.

[4]李清，魏洪亮.山萸肉不同服用方法治疗慢性肾小球肾炎疗效比较[J].河南中医,2011,31(9):1004-1006.

[5]李学林，崔瑛，曹俊岭.实用临床中药学(中成药部分)[M].北京:人民卫生出版社, 2013:671-673.

[6]李雪石,张彦文.蒲公英水提取物对链脲佐菌素致糖尿病大鼠的降血糖作用及其机制[J].中草药,2013,44(7):863-868.

[7]刘爱华,董竞成.蒲公英提取物改善胰岛素抵抗的量-效与时-效关系的体外研究[J].同济大学学报(医学版),2014,35(3):33-36.

[8]王琴,侯晓强,崔向军.黄芪白花蛇舌草汤对原发性肾病综合征患者基础免疫状态的影响[J].山东医药,2011,51(9):69-70.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.014

文章编号：1003-8914(2016)-05-0636-03

收稿日期：(本文校对：樊建2015-02-26)

The Experience of Xia Zhonghe in the Treatment of Diabetic Nephropathy with Urine Protein by Using Chinese Medicine

ZHANG QinshuTIAN YouwuXIA Zhonghe

(Nanan District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400060, China)

Abstract：ObjectiveTo introduce Xia Zhonghe's TCM clinical experience in treating diabetic nephropathy with urine protein. MethodsLung failing to regulation, spleen losing astringing, kidney failing to govern storage and blood stasis lead to diabetic nephropathy with urine protein. Professor Xia used self-made decoction of decreasing urine protein in diabetic nephropathy through dispersing and regulating the lung, strengthening the spleen qi, invigorating kidney for consolidating semen, removing blood stasis and combining modern pharmacology. ResultsThis modified decoction in clinical practices had good efficacy. Urinary protein in most patients decreased significantly. ConclusionXia Zhonghe has rich experience to treat diabetic nephropathy with urine protein, and the effect is good.

Key words：Decoction of decreasing urine protein; Dispersing and regulating the lung; Strengthening the spleen qi; Invigorating kidney for consolidating semen