畏药—红参、五灵脂在瘀血型胸痹中的应用

赵建全　王宏宇　吴逸南



【方药纵横】

畏药—红参、五灵脂在瘀血型胸痹中的应用

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目的从畏药中发掘红参、五灵脂这一对药合用治疗的瘀血内阻型胸痹。方法经过临床运用并结合中医中药理论依据及现代药理研究的新进展，发散思维辩证施治。结果认为红参、五灵脂这一对药治疗瘀血内阻(气虚血瘀、气滞血瘀)型胸痹，疗效显著，相对安全。结论红参、五灵脂的配伍应作为治疗瘀血内阻型胸痹组方的重要考量，以飨同道。

瘀血内阻；胸痹；畏药；冠心病

胸痹类似于现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛)，即指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病变[1]。在社会老龄化背景下越发普遍，冠心病严重影响患者的精神状态、情绪状态和工作表现及生活质量,病久还会引起一些精神心理疾病如抑郁、焦虑等。因此，对于胸痹的治疗的新方法、新理论的探究是尤为必要的，也是大家共同关注的话题。

胸痹之名出于《黄帝内经》，汉代张仲景《金匮要略》中专篇论述胸痹的病因病机、症状、治疗，被后世医家奉为圭臬，莫不效如桴鼓。胸痹是由于胸阳不振，阳气失宣，致病邪气如阴寒，瘀血、痰浊、毒热等滞留聚集于胸中，使气机逆乱，不得宣畅所致[2]。临床见于胸部憋闷、疼痛，轻者呼吸不畅，伴有明显的焦虑。甚者心胸疼痛，直传后背，不可耐受，喘息不能卧。

各医家普遍认为胸痹的发病以中老年为主，故其病多为本虚标实，五脏气血阴阳不足，血脉失去充养，不荣则痛为虚，气滞、血瘀、寒凝、痰浊等痹阻胸阳，不通则痛为实。笔者通过临床实践进一步探究，胸痹病机为心脉痹阻，心阳不振。这里把气虚血瘀和气滞血瘀统称为瘀血内阻型胸痹。气虚血瘀是以本虚为主，气虚不能统摄血，瘀血阻滞胸中，治以补虚为主，兼以祛邪。气滞血瘀是以标实为主，气滞不能行血，恶血滞留血脉。中医治疗胸痹历史悠久,经验丰富且疗效肯定。吴师在原有代表方基础上创新性加入红参、五灵脂，用于治疗，本虚证时，红参药量大于五灵脂，如患者素体火盛，可选取人参、生晒参等燥性、药力稍弱同类型中药。标实证时，五灵脂可加量，已侧重本药对祛邪化瘀之功。本文拟对这一对药的理论情况、临床应用及现代药理研究探讨。

1　红参、五灵脂运用历史悠久

明朝刘纯《医经小学》列述了九组十九味相反药，称“十九畏”。它作为配伍禁忌，是指某些药物合用会降低和破坏药效。人参与五灵脂便是其中之一。历代医家对此意见偏颇不一。《本草纲目》有五灵脂“恶人参，损人”。《中华本草》在“使用注意”项中指出人参畏五灵脂。而从古至今对于这一药对的不断尝试、运用反倒证明了并不存在绝对的配伍禁忌。从古代《太平圣惠方》至现代的《全国中成药处方集》，记载人参、五灵脂这对畏药的方剂有20首之多，且功效颇多：如益气活血——《东医宝鉴》“人参芎归汤”，化癥止痛——《温病条辨》“化癥回生丹”，治疗噎症——李中梓《医宗必读》等。古今医家时有感叹：“两者同用，功乃益显”。戴克敏[3]在《姜春华治疗肝病验方》总结姜老善用二药治疗瘀血日久，正气亏虚之肝脾肿大；山西李可[4]老中医用此二药治疗冠心病及胃肠溃疡，效果颇佳。本人近来在临床心血管方面运用，尤其是瘀血内阻型胸痹的治疗也取得了显著疗效。

2　红参、五灵脂的现代药理研究

高铭坚等[5]研究表明人参中化学成分有人参皂苷、人参烯等能被五灵脂中化学成分尿素、尿酸等破坏并分解。张旭、王丽娜等[6]用液质联用测定人参与五灵脂合用后的人参皂苷含量，检测煎液中人参皂苷的总量明显降低，过滤后发现少量沉淀。称重后的水溶液相对减少，从这个方面看，五灵脂对人参有一定破坏作用，但破坏程度有限。后又有郭立忠[7]用小鼠抗应激试验结果及非特异性免疫功能实验，结果表明人参五灵脂配伍对比人参单煎液补气作用影响不大，人参畏五灵脂理论具有局限性。四川省中医药科学院药理毒理研究所的李东晓、邓文龙[8]总结近10年的药理研究，表明人参、五灵脂共煎液中含有的有益微量元素要高于各自的单煎液。为中药的准确用药和安全性研究提供文献基础。并且李宗铎等[9]的药理学研究结果表明：红参+五灵脂的煎煮浓缩液给小鼠灌胃没有发现增加毒性的作用。从这个方面看，红参、五灵脂药对是有一定优势的，可以用于治疗，也是相对安全的。

3　红参、五灵脂在瘀血内阻型胸痹中的临床案例

一诊：周某，女，58岁，5年前确诊为冠心病-不稳定型心绞痛。时有痞胀、憋闷、胸背疼痛。近1月来因连续加班劳累，于2010年3月12日突发左胸胀闷不适，不能平卧。入院心电图示：ST段轻度压低、右束支传导阻滞。现证见：左胸压闷不舒，不能平卧，舌质略暗，苔薄白微腻，脉弦涩。此为气滞血瘀胸阳不振之胸痹，拟定宣痹通阳、活血理气方：枳实瓜蒌薤白桂枝汤加味:全瓜蒌30 g，薤白头20 g，桂枝9 g，枳实15 g，厚朴12 g，清半夏15 g，橘皮12 g，煨木香9 g，桃仁15 g，红花12 g。水煎服。

二诊：2010年3月25日复诊，患者上述症状有所减轻，仍有心胸刺痛，发作时如刺如绞，舌质暗，有瘀点，舌下有淡淡瘀筋，苔薄，脉沉弱，两尺尤甚。遂加：红参10 g，五灵脂15 g ，水煎服，7剂。

三诊：服上述汤剂一周后，患者复诊，情况良好，自言身体畅快淋漓，诸症皆失。观其面色红润，舌苔淡白，按脉沉尺有力。

按：患者初诊为胸痹的典型症状，“喘息咳唾，胸背痛，短气”胸痹病的主症。邪气阻滞，胸背阳气不通，故胸背引痛；邪阻气滞，阴邪上乘，肺失宣降，故憋闷，短气。邪气痹阻血脉，故舌质暗，脉弦。病机为气滞血瘀、心阳不振之胸痹。以枳实薤白桂枝汤以荡涤邪气，为“实者泻之”用法。服药后患者症状缓解，二诊后有患者疼痛加重，舌质暗，有瘀点，舌下有淡淡瘀筋，说明瘀血内阻胸中，其脉象沉弱，为患者患病已久，迁延不愈，正气内虚。此为虚实夹杂，宜补虚泻实，标本同治，拟红参、五灵脂这一对药。红参是参的熟用品，味甘、微苦，性温，归脾、肺、心经。《神农本草经》：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。可以看出红参有大补元气，生津固脱复脉，益气摄血，安神镇静的功效。红参由于制作方法较之普通参有火大、劲足之特点，是阴盛阳虚、体虚之人的首选药物。五灵脂可用于瘀血内阻、血不归经之出血，五灵脂始载于《开宝本草》：“出北地。此是寒号虫粪也。”即复齿鼯鼠的干燥粪便，味甘，性温，无毒，入肝经，具有疏通血脉，散瘀止痛的功效。为治心腹血气诸痛之良药。红参配伍五灵脂，此二药补中有通，益气活血，扶正祛邪，标本同治。善治虚中夹瘀之证。以枳实薤白桂枝汤合红参、五灵脂治疗瘀血内阻型胸痹，补益元气，逐瘀止痛。

4　讨论

胸痹的病机虚实夹杂，标实当泻，本虚当补。若瘀血阻闭，另有情志不畅，可合用失笑散，增强活血行气，祛瘀止痛之功；若寒凝心脉或阳气虚弱，患者畏寒肢冷，脉沉细或弦涩，可加肉桂、高良姜、赤石脂、细辛之品，以温通散寒，扶固阳气；若素体气血亏虚，阴津耗损，可加丹参、当归、生地黄、芍药、阿胶等，以滋阴养心和络；若久病肾虚者，可合生脉散或右归丸加减，补益肾气以固本。

当然，对于红参、五灵脂的临床经验并不限于用于心绞痛，对于冠心病引起的四肢动脉粥样硬化，高血压引起的头痛、头晕，长久卧床，面色晦暗，肌肤甲错之人及妇科疾病也有良好疗效。

[1]苏鑫.冠心病血瘀证诊断标准的临床评价研究[D].北京：中国中医科学院,2013.

[2]蔡竣杰(Jerome Tsai).胸痹心痛证治文献整理研究[D].广州：广州中医药大学,2014.

[3]戴克敏.姜春华治疗肝病验方[J].山西中医，2007，23(6)：10-11.

[4]李可.李可临证要旨[M].北京：人民军医出版社，2014：216-220.

[5]黎莲珺，高铭坚，梁爱玲，等.人参、五灵脂配伍的现代研究进展[J]. 中华中医药杂志(原中国医药学报)，2010，25(9)：1448-1452.

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[7]郭立忠.人参及五灵脂合用在药效及有效成分研究分析[J]. 中国卫生标准管理,2015,6(26)：107-108.

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[9]刘云翔,王薇,王丽霞.人参、五灵脂配伍研究现状与分析[J]. 北京中医药,2015,34(6)：500-503.

1.山东中医药大学中医学院研究生2015级(济南 250014)；2.山东中医药大学第二附属医院心血管内科(济南 250002)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.061

1003-8914(2016)-18-2741-02

(本文校对：韩艳丽2016-05-09)