泌尿系感染的中医辨治体会*

刘艳芳　郭云协　薛黎明



【医案医话】

泌尿系感染的中医辨治体会*

刘艳芳郭云协△薛黎明

泌尿系感染是一种常见病、多发病，现代医学认为其是由病原体侵犯尿路而引起的泌尿系炎症，常给予抗生素等药物治疗，不过难获久效且极易复发。本病以脾肾亏虚为本，湿热、浊瘀之邪为标，从清热利湿、下泄通淋，行气活血、化瘀通淋，健脾益肾、利湿清热三大方面着眼病情，辨证论治，注重行中西医结合之道，可提高此病的治愈率。

泌尿系感染；淋证；中医药；辨证论治；湿热；气滞；血瘀

泌尿系感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的泌尿系炎症，根据受侵犯部位可分为上泌尿系感染和下泌尿系感染，临床多表现为小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急或痛引腰腹等症状，归属于中医学的“淋证”“腰痛”等范畴。据流行病学资料显示，我国该病的发生率为0.91%，男女老少均可发病，女性和男性的发病率之比为10∶1[1]，约50%的妇女会发生泌尿系感染[2]，尤见于性生活活跃期的青年女性。西药常采用抗生素等药治疗泌尿系感染，疗效较好，但由于该病易反复发作，复发率高，远期疗效不理想，且长期使用抗生素等药物，使治疗的依从性降低[3]，而以中医药之辨证施治则可获持久良效。

1　病因病机

“淋”之名称始见于《黄帝内经》，中医学对本病早有认识，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》对本病描述为“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证以小便淋漓不爽，尿道刺痛为临床表现。《诸病源候论·淋病诸候》指出：“膀胱与肾为表里，但主水，水入小肠与胞行于阴，为溲便也。若饮食不节，喜怒失常，虚实不调，脏腑不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则小便涩，数而且涩，则淋沥不宣”，巢元方并对淋证的发病机制进行了高度概括，指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，认识到除致病原外还存在着机体本身的防御功能和易感因素等问题[4]。金元时期《丹溪心法·淋》亦指出“淋有五，皆属乎热”，肾虚为热所乘,热则成淋。同时指出本病与脏腑的心和小肠的病变关系密切，多为“心火下移小肠”而发病。

本病病因大致归纳为以下四个方面[5]：①饮食不节，过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，损伤脾胃，致脾胃运化功能失常，中焦内蕴湿热，下注膀胱而为本病；②情志不畅，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，影响膀胱气化，气不化津且与热相合，湿热留滞而成本病；③外阴不洁，秽浊污垢之邪从下侵入机体，上逆侵及膀胱，或由小肠邪热、心经火热等邪热传入膀胱，酿生湿热发为本病；④房室不节，劳累过度，多产多育，或先天禀赋不足，或年老体弱久病，均可导致脾肾亏虚，脾虚而失健运，肾虚而失气化，致使水谷津液运化失常，内聚而蕴热生湿，酿成湿热，下注膀胱，久则邪恋正伤，而发本病。病位不仅在肾和膀胱，与脾胃、肝胆等脏腑关系也很密切,以脾肾亏虚为本，湿热、气滞、血瘀为标。总之，本病之患证属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿热、浊瘀之邪实为标。

2　辨证论治

中医学素倡整体观念、辨证论治，这也是中医在诊疗疾病方面的独特优势。本病病位虽在下焦,然病变不仅与肾和膀胱相关,亦与脾胃、肝胆之气机升降及三焦气化功能息息相关，张景岳在《景岳全书·淋浊》中提到淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及疾病变化各异，又可转化为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则，故于临证之时应注重本虚标实，分清轻重缓急，实则清利，虚则补益，急则治其标，缓则治其本，据证症异同分而治之，也可根据个人临床经验辨证论治，可收到良好效果。

2.1湿热蕴结证表现为腰酸而痛，或小腹绞痛，溺时涩滞淋漓不畅，或灼热刺痛，甚或尿中夹砾，尿色黄赤，或尿中带血，伴心烦口苦，便秘，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉数。本型是以湿热蕴结下焦，致使膀胱气化失司，水道不利，治以清热利湿，下泄通淋，方用八正散合导赤散加减。如遇小腹绞痛者，酌加白芍、甘草以缓急止痛；便溺淋漓涩滞者，加泽泻、猪苓、茯苓以淡渗利湿；若有血尿，加槐花、小蓟、藕节、白茅根、生地黄以凉血止血；小便难涩、尿流中断者，加车前子、泽泻、路路通以利水渗湿；发热心烦、手足心热者，加麦冬、知母、黄柏以滋阴降火；口苦加黄连、黄芩、黄柏以清热燥湿；便秘者，加大黄以泻火通便。诸药加减则湿热去，膀胱清利。

2.2气滞血瘀证症见胁胀腰痛，甚则痛引少腹，累及阴股，或尿痛如刺，腰痛固定不移，小便艰涩，或欲出不能，小腹胀癃，尿急窘迫，苔薄黄，脉弦数。本证型是以气机运行壅滞，气滞而血行不畅致瘀阻脉络,治以行气活血、化瘀通淋法为旨，方用沉香散合血府逐瘀汤加减。在辨证处方的基础上,可选加红花、丹参、川牛膝之品或配薏苡仁、鳖甲等增强通导下行作用；重则加用水蛭、莪术等破血行瘀之物。若胁肋胀痛者，加延胡索、郁金以疏肝理气；腰腹胀痛加青皮、陈皮、厚朴、乌药以行气除胀止痛。合理加减则气行瘀化、清利而淋止。

2.3脾肾亏虚证病程日久，或反复发作，常伴低热，腰痛，小腹坠胀，神疲乏力等症，每因劳累过度，情志变化，感受外邪而诱发，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。以健脾益肾，利湿清热为治，方用无比山药丸加减。伴尿溺无力、少腹坠胀者，加黄芪、升麻、柴胡、桔梗以升阳行气；纳差者，加鸡内金、山楂、神曲以消食化滞；便溏者，加藿香、肉豆蔻、白扁豆以健脾止泻。随症加减而脾肾双补、淋止气血得养。

3　依时机行中西医结合之道

治疗淋证以求急标缓本，在本病治疗早期，应注重清利膀胱湿热，若病情迁延日久，养阴与清热并重。大量的临床实践证实，现代医学的抗生素等药物能有效控制泌尿系感染的急性发作期，缓解病情，但不良反应大，复发率高，反复运用易产生耐药性；中医在辨证论治的基础上治疗本病，扶正祛邪，标本兼顾，注重调整机体状态，疗效肯定，毒副作用小，但控制急性发作期症状的时间较长。中西医各有所长，若相互配合，运用得当，则效如桴鼓。

4　典型病例

任某云,女,63岁,退休干部。2015年6月15日以“反复尿频、尿急、尿痛伴腰痛15年，再发伴恶寒发热1天”为主诉就诊。刻见：神志清，精神差，面色萎黄，乏力，恶寒发热，腰部酸痛，手足心热，尿频而短，尿热而痛，大便干，2日一行，舌质暗淡、苔厚腻、脉沉细。专科检查:下腹压痛(+)，输尿管体表投射点压痛(+)，肾区压痛及叩击痛(+)。彩超示:膀胱壁毛糙，有少量残余尿。血常规示：白细胞12×109/L，中性粒细胞比率82%。尿常规示：白细胞(++++),隐血(+++),镜检：红细胞满视野,白细胞52/HP。西医诊断：慢性泌尿系感染急性发作期，中医诊断：淋证(脾肾亏虚，湿热蕴结)。以健脾益肾兼清热利湿通淋为治，方用无比山药丸合八正散加减，药物组成：黄芪30 g，生地黄10 g，山药20 g，山萸肉15 g，茯苓20 g，肉苁蓉10 g，杜仲20 g，蒲公英 30 g，金银花30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，白芍20 g，瞿麦30 g，小蓟30 g，大黄(后下)5 g，甘草6 g，水煎服，日1剂，分2次温服，辅以热淋清颗粒冲服。因病人感染症状明显，发热最高达39℃，用药前留晨尿行细菌培养加药敏实验，经验用药左氧氟沙星针0.2 g，静滴，每日2次，并嘱患者大量饮水,清淡饮食等。

二诊：治疗2天后，患者症状明显减轻，效不更方，继续给予上述治疗1周。

三诊：患者自觉症状消失，复查血、尿常规正常，急性感染告治愈。因患者10余年反复病痛，故以健脾益肾、化瘀通淋法继续治疗3个月，药物组成如下：黄芪30 g，当归10 g，山药30 g，山萸肉15 g，熟地黄10 g，茯苓15 g，杜仲20 g，丹参30 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，蒲公英30 g，金银花15 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，甘草6 g。随访半年均未再犯尿频急涩痛之症，患者大喜，医者欣慰。

5　讨论

泌尿系感染是一种常见病、多发病，女性多于男性[6]，从中医视角审视，乃为脾肾亏虚、湿热蕴结下焦、膀胱气化失司而致。肾与膀胱相表里，肾气的盛衰，直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈，热伤阴，湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作。治疗上总以利湿通淋、行气活血、健脾补肾为治，然各证型之间不仅可相互转化，亦可实证转虚证，或虚证转实证，更常表现为虚实夹杂，故而在临床上应做到辨病与辨证相结合，灵活全面选方用药。

淋证日久或反复发作会耗伤津液, 致阴津亏虚, 反使邪恋不易驱离。所以，全国名老中医药专家郑建民教授指出，在诊治过程中，要注意防津伤耗气、要注意滋阴增液，治疗中慎用辛散发表之物，以防劫伤营阴之弊。而对于淋病之劳淋，病程长且常反复,根据“久病入络”“久病多瘀”的理论,该病在其发展过程中不可避免的存在“瘀阻”的病理状态，要注重活血化瘀法在整个病程中的运用。此外，平素应注意饮食调节，舒畅情志，切勿劳累，保持外阴清洁，适当运动以增强机体抗病能力，祛除所有可能致病的不利因素，有利于各型淋证的治疗和长期康复。

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1246.

[2]Mehnert-Kay SA.Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections[J]. American Family Physician,2005,72(3):451-456.

[3]赵春义.两种药物治疗泌尿系感染的临床效果对比分析[J].临床医药文献杂志，2011,13(11)：290-293.

[4]王钢，陈以平，邹燕勤.现代中医肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2003:419-432.

[5]周硕果，武士锋.王自敏肾病临证医集[M].北京：人民军医出版社，2010：110-113.

[6]高秀波.中药汤剂治疗泌尿系感染的临床效果观察[J].中国医学学报，2013,5(2)：65-66.

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目

河南中医学院第三附属医院肾病科(郑州450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.052

1003-8914(2016)-18-2720-03

(本文校对：卢跃卿2016-01-26)