重型颅脑外伤术中急性脑膨出的临床治疗体会

赵庆府

重型颅脑外伤术中急性脑膨出的临床治疗体会

赵庆府

目的 探讨重型颅脑外伤术中发生急性脑膨出的原因与处理方法。方法 选取48例重型颅脑外伤术中发生急性脑膨出患者，回顾性分析其临床资料，探寻原因及治疗对策。结果 术后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）结果显示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重残7例（14.58%），中残8例（16.67%），良好10例（20.84%）。结论 迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是重型脑外伤术中急性脑膨出的主要原因。在手术中，手术医师必须谨慎操作，采用行之有效的治疗措施，有效提高手术效果，降低病死率，从而有效提升患者的康复率与生存质量。

重型颅脑外伤；急性脑膨出；大骨瓣开颅术

急性脑膨出是颅脑外伤手术中常见的并发症，具有发病急、预后差等特点，在治疗上具有较大的难度，极易威胁到患者的生命安全，其病死率高达50%～70%[1]。本研究回顾性分析了重型颅脑外伤术中发生急性脑膨出的48例患者的临床资料，以分析与探讨此病的病因及治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月～2015年2月河南省商丘市第三人民医院收治的48例在重症颅脑外伤手术中发生急性脑膨出的患者作为研究对象，术前患者均有外伤史，经CT明确诊断，符合颅脑外伤的诊断标准。本组48例患者中，男28例，女20例，年龄17～69岁，平均（43.7±5.3）岁。受伤原因包括车祸伤23例，高处坠落伤8例，殴打伤9例，其他伤8例。术前患者均存在意识障碍，根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）结果显示：9～11分6例，6～8分15例，3～5分27例。术前出现单侧瞳孔散大者37例，双侧瞳孔散大者8例，无瞳孔散大者3例。术前CT结果显示：急性硬膜下血肿22例，硬膜外血肿13例，脑挫裂伤9例，外伤性脑肿胀4例。

1.2 治疗方法 患者均接受血肿清除和标准外伤大骨瓣开颅术。全身麻醉诱导后，手术区剃发并消毒铺巾，在患者耳屏前上方取4～5 cm切口，掀开皮肤后用电钻钻骨孔3～4个，对患者硬膜采用尖刀“十字”剥开，将硬膜下血肿取出，以此来迅速降低颅内压[2]。对于可能存在脑膨出者，给予去骨瓣处理后，在硬脑膜取一约2 cm切口，将血性脑积液与血肿放出，以此来达到降低颅内压的目的。在开颅操作完成之后，若发现患者脑膜的张力较高，表面呈青紫色，触碰时比较坚硬，那么就需要在血肿的部位取一小缺口，并对皮层进行简单处理，然后采用吸引器对部分血肿进行清除[3]。若发现存在急性脑膨出，应先快速判断膨出的原因，采取及时、有效的处理措施，然后减张缝合颞肌筋膜以及硬脑膜或回纳剪开硬脑膜。对于比较可疑的病例，临床医师要对其帽状腱膜以及头皮进行简单地缝合以及包扎之后，再行头颅CT复查，以此来明确判断患者血肿存在的部位，再根据复查的结果采取相应的有效措施[4]。术后对患者均给予气管切开处理，然后实行亚低温治疗，待其病情稳定之后再给予高压氧治疗。

1.3 疗效评价 根据格拉斯哥预后评分（GOS）对术后6个月的疗效进行评价。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重度残疾，日常生活需要照顾；Ⅳ级：中度残疾，可独立生活或在保护状态下工作；Ⅴ级：恢复良好，正常生活可伴有轻度缺陷[5]。

2 结果

48例患者中，行单侧大骨瓣减压手术者33例（68.75%），双侧开颅手术者15例（31.25%）。术中发生急性脑膨出的原因包括迟发性颅内血肿22例（45.83%），急性弥散性脑肿胀16例（33.33%），脑疝5例（10.42%），外伤性大面积脑梗死3例（6.25%），术中脑组织低氧血症2例（4.17%）。术后6个月GOS评分结果显示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重残7例（14.58%），中残8例（16.67%），良好10例（20.84%）。

3 讨论

在重症颅脑外伤患者实行开颅手术的过程中，很多原因会诱发急性脑膨出的发生，例如去除大骨瓣后压力骤降以及原发性颅脑严重创伤等。近些年来，一些研究发现术中发生急性脑膨出的主要原因是弥漫性脑损伤以及脑肿胀，同时还包括颅内血肿，而这又与多种因素具有紧密的关联，例如患者受到外界暴力时脑组织受力的强度以及方向，受伤后的呼吸以及输液量等诸多因素[5]。本研究48例患者中迟发性颅内血肿22例（45.83%），这提示迟发性颅内血肿是引发急性脑膨出的最主要原因，这可能与压力填塞效应下降或者消失有关。梁柱楼等[6]发现，迟发性血肿是颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因，其发生率达68.4%。为了有效避免急性脑膨出的发生，必须在手术之前对患者的骨折线与着力部位的血肿等进行细致的检查，一旦在手术过程中清除血肿后发生急性脑膨出，就应考虑是否存在迟发性颅内血肿，此时应立即采取有效措施对脑组织实施保护，与此同时还要对患者给予CT复查，以查明病因，然后再行血肿清除处理。

另外，本研究结果显示急性弥散性脑肿胀16例（33.33%），是重型颅脑外伤术中引发急性脑膨出的常见原因。陆新颖认为迟发性颅内血肿和急性脑肿胀是开颅术中急性脑膨出的主要原因，本研究结果与此一致[7]。在此病出现后，手术医师要对患者实行去骨瓣减压术，通过此手术可以使得80%以上的患者在术后颅内压降低到20 mmHg以下[8]。术中要对急性脑膨出患者使用硫苯妥钠、呋塞米以及甘露醇，同时还有采取有效措施设法改善患者的呼吸障碍以及缺氧现象，此外还要采取控制性的降血压措施，使其收缩压维持在12.0 kPa左右[9]。

总之，迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是重型脑外伤术中急性脑膨出的主要原因。在手术中，手术医师必须谨慎操作，采用行之有效的治疗措施，有效提高手术效果，降低病死率，从而有效提升患者的康复率与生存质量。

[1] 陈麒声，甄云，张旺明.重型颅脑损伤术中急性脑膨出25例治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2015,18(3):90-91.

[2] 王争.80例颅脑外伤术中急性脑膨出原因分析及处理方式探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2015,18(9):53-54.

[3] 邵弘，钟小军，杜红宇，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出应对措施[J].临床神经外科杂志，2014,11(5):370-372.

[4] 孙桂祥.31例重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析[J].中国医药导刊，2014,16(4):659-660.

[5] 刘海涛，潘有明，王波，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理[J].吉林医学，2014,35(26):5879.

[6] 梁柱楼，冯伟文，胡振华，等.颅脑外伤术中急性脑膨出38例原因分析及其治疗[J].当代医学，2012,18(35):47-48.

[7] 陆新颖.33例重性颅脑外伤术中急性脑膨出的治疗体会[J].当代医学，2012,18(25):93-94.

[8] 王国良.重型、特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及对策[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013,18(7):331-333.

[9] 巴永锋，张超勇，滑祥廷，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析与对策[J].安徽医学，2015,36(3):345-347.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.052

河南 476000 河南省商丘市第三人民医院神经外科 （赵庆府）