无张力腹股沟疝修补术后补片感染治疗的临床分析

王冬芽 周青

无张力腹股沟疝修补术后补片感染治疗的临床分析

王冬芽 周青

目的 探讨疝补片感染的发病原因、预防和治疗方法。方法 回顾性分析30例使用补片行无张力腹股沟疝修补手术后发生补片感染的患者临床资料。根据感染的程度采用相应的治疗方法。结果 只行开放换药6例,全部去除补片24例，其中2例行小肠修补术，3例行小肠部分切除术，2例行乙状结肠部分切除。完全去除补片者均予一期缝合，封闭式引流。全组患者均治愈出院，无围手术期死亡，手术过程中无大出血,术后无尿潴留、疼痛及其他并发症。结论 产生补片感染原因很多，补片感染应以预防为重，采用个体化治疗方法，根据不同的手术类型选择不同的治疗措施。

腹股沟疝；感染；补片修补

Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术慨念，以后许多医生用于临床，取得了满意的疗效， 使腹股沟疝外科治疗进入了一个新时代，无张力疝修补术已经逐步成为治疗腹股沟疝的理想术式，逐步取代传统术式成为腹股沟疝手术的新标准[1]。但同时也注意到各种合成材料补片应用后的并发症，尤其是补片的感染问题。补片一旦感染,处理非常棘手通常需要再次将补片完全取出，有时甚至多次手术。为此本研究对本院2005年1月～2015年7月期间收治的30例腹股沟疝补片修补术后感染患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，均为男性，年龄3～80岁。院内感染9例，院外转入21例。院内感染9例，其中4例表现为术后4～10 d出现低热，切口红肿、疼痛；5例表现为术后2个月～半年伤口红肿、疼痛，感染时间持续3个月～1年。21例为外院手术后转入，感染时间持续3个月～2年，其中2例形成腹壁窦道经久不愈，5例伴有糖尿病。手术方式：腹股沟疝平片修补(lichtenstein)8例，疝环充填式无张力修补术（Millikan或Rutkow）22例。

1.2 方法 处理要点：对于术后2周内出现的切口红肿痛的患者，立即予以红外线治疗；对尚未拆线的患者予以拆线减压。并根据触诊有无波动感决定是否敞开切口，对患者波动感不确切，予以B超检查确定存在积液；再根据脓液多少，切口敞开时只有血性浑浊液体者予纱条引流，如能看到脓液者予以双腔负压真空吸引（vacuum sealing drainage,VSD），保持40 kPa负压24 h持续吸引或者依沙吖嘧啶纱条引流。负压持续吸引者每天用庆大霉素生理盐水冲洗1次，直至冲洗液清亮后只予以负压持续吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接纱条引流者每天更换纱条，先用依沙吖啶纱条引流随后予生理盐水纱条引流。脓液均送培养＋药敏，并根据药敏调整用药。对于术后数周以后出现的切口感染，均予以局部换药、红外线治疗、静脉抗生素处理后仍无好转者，则做好肠道准备，在全身麻醉下先用腹腔镜探查疝补片是否侵蚀腹腔内容物，若疝补片未进入腹腔则从原切口逐层进入，尽量取出补片，创面用双氧水、生理盐水冲洗，根据创面及感染情况放置引流管，必要时可先敞开创面换药，然后再行二期缝合。若发现补片侵蚀肠管，根据情况在腹腔镜下实行肠管修补或肠部分切除吻合；然后再手术取出补片，局部清创，用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗，根据脓液多少，予双腔VSD负压引流，术后继续抗炎。

2 结果

30例患者均痊愈。只行开放换药6例，全部去除补片24例；去除补片者其中2例行小肠修补术，3例行小肠部分切除术，2例行乙状结肠部分切除。完全去除补片者均予一期缝合，封闭式引流。术后切口一期愈合27例，7例切口经局部换药二期愈合。全组患者均治愈出院，无围手术期死亡，手术过程中无大出血，术后住院时间10～25 d，平均（15±3）d。

3 讨论

无张力修补手术是20世纪末划时代的手术，被喻为是20世纪疝修补术的里程碑，是当今治疗疝的主流。然而，相关的并发症也随之涌现，并越来越受到重视。补片感染就是其中一种比较严重的并发症。补片感染率，国外统计使用补片的感染率约为1%～8%[2]。也有国外统计开放无张力疝修补术的补片感染率6%～10%[3]。补片感染是困扰着外科医生一个难题，如果手术取出补片，可能面临着手术难度高，创伤大，容易造成肠管、精索、输精管、膀胱等器官的副损伤，以及疝复发等问题；如果单纯通过常规的换药引流和抗生素治疗，那么感染可能迁延不愈，面临着住院时间长，医疗费用高，患者病情反复和恶化的可能。

疝补片感染可发生于任何阶段，发生于术后30 d内的为早期感染，超越此期限的为迟发型感染，大部分感染属于迟发型感染。按其临床表现又可分为浅层感染和深部感染[4-5]。补片感染一旦确诊，移除补片仍然是目前最直接有效的方法[6]。王小强等[7]认为，如果不去除感染补片，单纯使用抗生素治疗是无效的。

处理体会是对于浅层感染（未游离腹膜）或早期感染较轻者，立即予以红外线治疗；对尚未拆线的患者予以拆线减压。对于术后2周内出现的切口红肿痛的患者，立即予以红外线治疗；对尚未拆线的患者予以拆线减压。并根据触诊有无波动感决定是否敞开切口，对患者波动感不确切，予以B超检查确定存在积液；再根据脓液多少，切口敞开时只有血性浑浊液体者予纱条引流，如能看到脓液者予以双腔负压真空吸引（vacuum sealingdrainage,VS)保持40 kPa负压24 h持续吸引或者依沙吖嘧啶纱条引流。负压持续吸引者每天用庆大霉素生理盐水冲洗一次，直至冲洗液清亮后只予以负压持续吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接纱条引流者每天更换纱条，先用依沙吖啶纱条引流，随后予生理盐水纱条引流 脓液均送培养＋药敏，并根据药敏调整用药。

迟发性深部感染是一项比较复杂的工程，需要遵循个体化原则来治疗。这些患者多由外院手术后转入，首先仔细询问病史，明确感染补片的类型，以及补片是如何放置的即采用哪种修补方法。现在常用的开放式腹股沟疝无张力修补术有：（1）Lichtenstein(平片无张力修补术)；（2）Rutkow(疝环充填式无张力修补术)；（3）Millikcan(改良疝环充填式无张力修补术)；（4）Gilbert(双层修补装置无张力修补术)；（5）Stoppa(双侧巨大补片加强内脏囊术)；（6）Kugel(Kugel无张力修补术)。采用

Lichtenstein术,感染位置较表浅，在肌层表面不进入腹腔，外科局部处理将补片完全取出后通常即可愈合，手术也并不会增加肠管损伤、进入腹膜内或者是后期继发疝的机会。

本组患者采用的Rutkow法(疝环充填式无张力修补术)，Millikan(改良疝环充填式无张力修补术)的患者，均经过长期换药切口未愈，切口周围腹壁瘢痕纤维化严重，质地非常坚硬，界限不清，无法强行游离切口周围组织，往往补片可能突破腹膜侵蚀腹腔内容物，不能强行分离粘连以免损伤肠管。因此对于此种补片感染处理的方法，术前做好肠道准备，留置尿管、胃管，在全身麻醉下先用腹腔镜探查疝补片是否侵蚀腹腔内容物，若疝补片未进入腹腔则从原切口逐层进入，尽量取出补片，创面用生理盐水冲洗，根据创面及感染情况放置引流管，必要时可先敞开创面换药，然后再行二期缝合。若发现补片侵蚀肠管，根据情况实行肠管修补或肠部分切除吻合，本组当中2例行小肠修补术，3例行小肠部分切除术，2例行乙状结肠部分切除。

补片感染一旦发生，处理起来往往非常棘手。引起补片感染的因素众多，有医生的因素、患者的因素、补片的因素。（1）医生的因素：①手术者的经验不足，术中广泛解剖，止血不严密；②补片放置不规范，补片的边缘卷曲折叠造成死腔，死腔可以引起血浆的积聚；③术中无菌操作不严，补片污染；④术者在行腹膜前间隙分离时分破腹膜致补片与腹腔相同导致补片侵蚀肠管引起肠瘘。（2）患者的因素：①复发疝由于瘢痕组织多，手术时间长，无效腔增大，易发生感染。②自身有免疫力下降、营养不良、高龄、肥胖、糖尿病、应用皮质类固醇激素、嵌顿疝等感染的高危因素有关。（3）补片材料因素：①网塞死腔[8]，立体形状的网塞，存在一个物理死腔，植入体内后，如肉芽组织来不及包裹，腔内积液会影响内瓣和外瓣的组织化过程，发生迟发性感染。②网塞皱缩，其不规则的表面可能刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成[9]。多纤丝网片的表面积增加可以促进细菌在植入物表面的持续定值，增加感染的机会。③补片移位[10]，由于异物反应的侵蚀，术后早期炎症反应，会导致补片发生移位。感染在补片移位的过程中发挥着协同作用。④丝线缝合固定，深层组织内多股丝线线结可形成以线结为中心的炎性肉芽肿，渐行扩大而形成切口下的慢性炎性肿块。

因此采取相应的预防措施很重要。（1）严格外科无菌技术及操作规范，尤其应注意充分止血，术后出血易引起感染。术后切口沙袋压迫24～36 h，减少手术部位的渗血迹渗出液积聚[11]。（2）补片应放置平整，防止卷曲，尽量少做缝合固定，如要缝合，采用单股人工合成的不可吸收线或者合成的可吸收线[12]。（3）从严掌握补片应用指征，对嵌顿疝行急诊手术不推荐使用补片材料，对污染可能的手术，不推荐使用不吸收补片材料进行修补［13］。

综上所述，补片感染，重在预防；感染后应尽早引流、换药，必要时加用抗生素，仍有痊愈机会；迟发性深部感染需要遵循个体化原则来治疗。

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Objective To evaluate the clause, prevention and treatment of mesh infection in tension free hermioplasty.Methods The clinical date of 30 incision infections were analyzed retrospectively.Treatments were based on the status of infection.Results Infections meshes were removed completely in 24 cases.Open dress change with meshes left in situ in 6 cases.Two cases were intestinal repair,three cases were parital intestinal resection , and two case was parital sigmoid resection meshes were given immediate to saturate with closed drainage.Some were drained by vacuum sealing drainage.Infection was cured in all cases without mortality.There was no hemorrhage during the procedures.No retention of urine,pain and other complications during postoperation.Conclusion There are many factors related to mesh infection after mesh repair and preventing mesh infection is the most important.Management should be individualized according to different type of surgical procedure in hernia repair.

Hernia inguinal; Infection; Mesh repair

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.030

江西 343000 井冈山大学附属医院普外科 （王冬芽） 井冈山大学医学院 （周青）

周青 E-mail：wangdongya 1@126.com