拔除第二磨牙结合种植支抗进行正畸治疗的临床研究进展

李大建 王娜 陈华 龚犁玲

拔除第二磨牙结合种植支抗进行正畸治疗的临床研究进展

李大建 王娜 陈华 龚犁玲

在正畸临床治疗中，凡涉及减数矫治的病例多常规选择拔除一组前磨牙，术后仍有部分患者第三磨牙不能正位萌出，或导致拔牙面容、邻牙接触不良等；从保存28个牙齿（同侧双磨牙、双前磨牙牙式）角度考虑，拔除第二磨牙进行正畸治疗不适为一种行之有效的手段。

口腔正畸；拔除第二磨牙；磨牙远移

在正畸临床治疗中，减数矫治的病例中多常规选择拔除一组前磨牙，但是第二恒的磨牙的减数已经引起在国内外很多的正畸医师的关注。20世纪70年代Liddle[1]就将很多类型错颌归咎为第二、第三恒的磨牙萌出从而引起向前的推力，他们以为这些患者应该采取第二恒的磨牙减数而不是前磨牙。近年来,随着CBCT等辅助检查手段和种植支抗等高效推磨牙向后技术的应用，减数第二恒磨牙重新引起越来越多的正畸医师关注。本文就拔除第二磨牙正畸治疗的发展、适应证、远移第一磨牙或牙列、拔牙后第三磨牙的萌出等作一综述。

1 正畸治疗中拔除第二磨牙的提出和发展

拔牙与不拔牙一直以来是一个困扰正畸医师的难题，拔靠前位置的牙还是靠后位置的牙也是正畸医师常常思考关注的问题。正畸患者最常见的拔牙模式就是拔除上下颌前磨牙，这样导致大部分的患者在拔牙矫治之后出现：(1)深覆颌的病例咬合打开比较困难；(2)需要比较大的控根力在内收前牙的时候；(3)维持根的平行和完全将拔牙间隙关闭很难做到，牙齿的邻接不是很好；(4)通常再现拔牙的间隙在矫治之后；(5)因为舌侧的空间和牙弓的长度减小,引起舌的功能不是十分协调；(6)有可能会产生不自然的微笑与引起面部扁平的轮廓；(7)将前磨牙拔除，第三磨牙的阻生不可能完全避免；（8）正常完整的牙列功能的连续性可能缺乏等[2]。20世纪70年代Liddle[1]提出拔除第二磨牙的观点，后来一些学者又从解除牙列拥挤，改善软组织容貌、促进第三磨牙萌出，保留28个牙齿（同侧双磨牙、双前磨牙牙式）、改善牙齿邻接不良等方面因素，逐渐丰富完善了拔除第二恒磨牙的正畸治疗的方法。随着多种高效的远中移动磨牙还有牙列的技术发展，比如高性能的远中移动的磨牙装置和种植体的支抗技术，远中移动的牙列变为可能。所以，有越来越多正畸的学者再次注意第二磨牙，希望充分利用第二磨牙拔除后的间隙来解决上述问题。这时候，拔除第二磨牙就不失为一个很好的手段，将第二恒磨牙拔除第一恒磨牙远移相对第三磨牙拔除第一、第二磨牙远移更加容易，就可以更好地控制拔牙间隙，维持前牙的唇舌向倾度，保持较好软组织容貌、正常完整牙列的功能连续性等，同时使医师的操作相对简单、矫治时间缩短。

2 正畸治疗中拔除第二磨牙的适应证

将拔除第二磨牙作为临床手段，就应该清楚并掌握拔除第二磨牙的适应证、相对禁忌证、优缺点。以便正确指导临床工作，做出科学合理的治疗方案。Riehardson[3]、郭鑫等[2]提出了第二恒磨牙减数的一些指标。

2.1 正畸拔除第二磨牙的适应证 (1)患者有形态良好与体积较大发育正常的第三磨牙；(2)安氏I类的错颌,牙弓的长度不是很长大部分在后牙段,前牙有的轻微的拥挤,具有外形良好的侧貌；(3)第二磨牙严重龋坏、异位、旋转等各种原因无法保留或预后较差；(4)过小的上颌结节区的空间因此对后牙远中的移动产生限制；(5)前牙段的支抗力比较强；(6)具有潜在的开颌的趋势；(7)Ⅱ类的错颌矫治发生失败或者不拔牙矫治的Ⅱ类错颌后具有复发的趋势；(8)比较严重的骨性Ⅲ类的错颌；(9)安氏I类错颌伴有下前牙轻度或中度拥挤。

2.2 第二磨牙正畸拔除相对的禁忌证 (1)第三磨牙异常发育或者缺失；(2)牙弓比较拥挤并且位于牙列的前段；(3)牙弓的前突或者双颌前突比较明显,比较多的需要将前牙内收；(4)上颌的第三磨牙在上颌的结节区的位置异常或者过高；(5)上颌的第一、二磨牙的牙根和上颌的窦下壁的距离很近,或者应经伸入到上颌的窦内对磨牙的远移有影响。

2.3 正畸拔除第二磨牙的优缺点 优点:(1)避免面部出现“碟形”侧貌，维持良好的美学轮廓；(2)减少了对第三磨牙挤压的可能,有助于第三磨牙及时萌出到正确的位置；(3)预防减少术后下切牙拥挤的复发；(4)矫治结束后无剩余间隙；(5)加速第一磨牙向远中移动，为前倾的第一磨牙向远中竖直提供了较好的机会；(6)有利于解决后段牙弓拥挤，缩短矫治周期；(7)达到理想的咬合关系，利于磨牙关系的改善、前磨牙区良好的邻接。

缺点:(1)少数第三磨牙萌出后位置不良，需Ⅱ期调整；(2)等待第三磨牙萌出时，无对颌磨牙可能过度萌出；(3)移动牙弓整体向远中,疗程较长；(4)对于牙弓前突的矫治效果不理想；(5)难以解除前牙段拥挤。

随着CBCT在口腔领域的应用，对第三磨牙的形态、大小、萌出等的预测，提供了更为科学，准确的判断；而种植支抗推磨牙向后较传统推磨牙向后技术更为高效和可控，且使远中移动牙列成为可能。因此扩大了拔除第二磨牙的适应证，避免了一些缺点的出现。

3 正畸治疗中拔除第二磨牙后第一磨牙的远移

临床上有很多远移磨牙的装置，但大部分都比较很复杂、明显的异物感，对患者具有比较高的高依从性，并且都具有不同程度的丧失的支抗，这种移动也不符合生长的趋势[4]；拔除第二磨牙结合体支抗推磨牙的种植或者向后牙列是最近几年发展起来的稳定有效、操作比较简单的一种，有助于牙齿在垂直向上与矢状向的控制[5]而且不受患者的依从性的影响的一种新的支抗的手段，在临床上应用越来越多。Ncag等[6]用在腭侧体支抗的种植结合pendulm的矫治装置。郭鑫和刘进[2]选择在下颌骨的外斜线、上颌颧牙的槽嵴部位将支抗钉植入，牙列排齐后整体将上下颌的牙弓牵引向远中（拥挤前牙的病例先行后牙片的断弓整平排齐和牵引向远中），均获得了较好的推磨牙向后效果。

4 正畸治疗拔除第二磨牙后对第三磨牙、下颌切牙的影响

拔除第二磨牙会对第三磨牙、下颌前牙、咬合产生一定影响。Stamatis[7]认为第三磨牙的位置是拔除第二恒磨牙的指标,该指标是能否前移到和第一磨牙相接触并且建立比较良好的咬合关系,是第二恒磨牙拔除的关键。Allen[8]、Huggings和Mcbride[9]、段银钟等[10]的研究表明拔除第二恒磨牙后所有第三磨牙均萌出，降低了第三磨牙近中倾斜和近中阻生的发生趋势，有利于第三磨牙前移,最终自行迁移到萌出第二磨牙的位置，所以第三磨牙的正常萌出的预测是十分重要的。

4.1 第三磨牙的萌出 第三磨牙的牙胚在刚开始发育的时候,上颌的第三磨牙倾斜向远中,然而下颌则倾斜向近中[11],所以用上颌的第三磨牙的牙冠长轴和眶耳的平面相交的后下角,下颌的第三磨牙的牙冠长轴和下颌的平面相交的前上角成为了第三磨牙萌出的角度,并且通常认为增大该角度是改善萌出的角度。很多证据表明，第二磨牙矫治拔除使第三磨牙萌出的间隙明显增加、加快了第三磨牙的萌出、减少了第三磨牙的阻生、并增加了萌出的比例和改善其萌出角度。这对临床的矫治具有十分重要的意

义[12]。

4.2 下颌切牙的影响 BishAra[13]认为，没有证据表明,第二磨牙拔除可以使下颌前牙的拥挤得到减轻,但是下领的第二磨牙拔除在前牙的拥挤加重阻止中具有一定的作用。Richardson[14]却认为拔除第二磨牙可减少后牙前移的趋势,第三磨牙的萌出压力得到减轻从而加重了下牙列的拥挤程度,并且能够使第三磨牙的阻生减少。目前多数学者支持拔除第二磨牙能够减轻下颌前牙拥挤的观点[15-16]。

4.3 正畸拔除第二磨牙的时机 Kokich[17]、Stamatis等[7]总结了拔除下颌第二恒磨牙时需掌握的标准:(1)第三磨牙牙冠已形成且间隙分配有足够空间让其正常萌出；(2)颌平面和第三磨牙冠之间的轴的倾角应该比30°小；(3)下颌的第三磨牙应该紧贴在第二恒磨牙的根,在第三磨牙萌出的时候，可以足够的出现近中飘移。

5 种植支抗技术、CT 扫描和三维重建在拔除应用第二磨牙的正畸治疗

5.1 CBCT X线牙片、曲面断层片、头颅定位片等通常是研究工作、治疗设计和口腔正畸临床的诊断比较重要的手段，但常规的X线片有影像重叠、放大与变形的缺陷,对解剖的结构进行测量与定位准确性缺乏。最近几年，CBCT的扫描在计算机上建立了患者的三维CT重建图像能够直观、全面、立体、清晰地将颌面部的复杂解剖结构,对周围组织和牙齿的关系显示，所以对于临床治疗的指导起到来比较重要的作用。

通过CBCT三维成像,能够比较准确直观地呈现牙轴的方向和唇腭的侧骨板与邻牙之间的关系、埋伏牙的位置,和重要的解剖结构(如下颌神经管、上颌窦)的关系,因此，为进一步的治疗与设计或者手术前的入路选择提供了比较准确的信息[18]。因此CBCT扫描和三维重建对第三磨牙大小、位置、牙轴的方向及牙周组织关系预测更加科学和准确，对预测第三磨牙的正常萌出具有指导意义。目前国内外学者主要应用在对阻生第三磨牙拔除中研究，缺少对第三磨牙萌出方面相关的研究。

Lucia等[19]对于颌面部进行三维重建与三维CT扫描,发现经过三维CT扫描之后重建起来的三维影像能够比较清晰地显示面部的左右侧对称的关系、微种植体植入的部位骨结构和厚度、牙根的扭转和倾斜。并且还能够进行软硬组织之间的关系评价,从而评价治疗的稳定性和结果。CBCT扫描和三维重建对微种植体的植入也具有重要指导意义。

5.2 种植支抗推磨牙或牙列向后技术 拔除第二磨牙正畸矫治成功的另一个关键是有效的第一磨牙远移或牙列远移。在向远中推磨牙的过程之中，通常在临床上会应用了下颌舌弓、头帽口外弓、Nance腭托、上颌或者下颌的唇档等支抗的形式，但是在临床上依然会出现丧失支抗的表现，比如口唇凸出、唇移及前牙唇倾对美观产生影响等不良的反应［20］。近年来，植体支抗这种“绝对支抗”的出现，保障了磨牙或牙列顺利远移。有效的支抗控制是磨牙远移或牙列远移获得成功的关键因素之一,也是正畸医生近年来关注的焦点[21-23]。在远移推磨牙的过程之中种植体作为绝对的支抗,其施力方式与植入的部位通常有三种选择: Lim[21]、王学金等[22]研究植入种植体于上颌腭的中缝处,横腭杆做一改良,朝向近中正中弯曲,并且达到种植体的近中侧6 mm左右,采用链状的皮圈把两者连接在一起,这样两侧的磨牙会慢慢移动远中。朴孝尚[24]报道,磨牙远中移动的时候,可以选择在上颌第一磨牙牙根和第二前磨牙之间,或植入微种植钉于颧牙槽嵴的下方,采用结扎丝把尖牙和种植钉进行结扎,从而可以对磨牙远移产生的反作用力进行对抗。在远移推磨牙的技术中,林锦荣[25]报道了一种新型的体支抗种植的技术，该技术植入种植体于上颌骨的颧下嵴区,而不是在牙根之间植入,可以实现种植钉与双侧的皮质骨进行结合,并且避免了对远移磨牙的阻挡和牙根损伤,从而使远中移动整个上牙列直接实现,因此不需要矫治轻中度的前突拔牙的安氏Ⅱ类病例。

随着CBCT在口腔临床诊治中的广泛应用，第三磨牙形态、萌出更为立体、直观、清晰、全面；种植支抗植入的位置更准确，适应证更广泛，种植体支抗推磨牙远移效果明显。拔第二磨牙正畸治疗的适应症更宽松，治疗的效果就更理想。

综上所述,虽然该方法限制还不可以替代常规的广泛应用的第一前磨牙拔除的方法,但如果掌握好该方法的适应证、优、缺点,并且考虑患者错颌的类形、患者对治疗时间和就诊年龄的要求，术者自身掌握的矫治技术等综合情况来确定。配合常规X线和CBCT等辅助检查及种植支抗推磨牙向后等高效技术，应用恰当的矫治器，作出拔除第二恒磨牙的矫治计划，也能达到满意的矫治效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.004

广西 541001 桂林市口腔医院正畸科 （李大建 王娜 陈华 龚犁玲）