王克勤教授重用黄芪治疗郁病的经验

王雪榕　贺　苏　吕　波　崔志忠

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨　150036）

王克勤教授重用黄芪治疗郁病的经验

王雪榕贺苏吕波崔志忠

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨150036）

黄芪为补气药之首，其温补之性对于因情志不畅、气机郁滞的郁病属慎用之品。但王克勤教授在临证中发现，郁病患者多素有气虚之象，肝气虚而无力条达疏泄致郁者并不少见。故运用张锡纯补肝气助调达之法，重用黄芪佐以理气之药而效。

郁病肝气虚黄芪王克勤

王克勤教授（1941～），黑龙江省中医药科学院研究员、主任医师，世界中医药学会联合会中医心理学专业委员会名誉会长、国家中医药管理局《中国中医药年鉴学术卷》资深编委，国务院特殊津贴获得者。从事中医临床、科研、教学50余年。多年来从事中医心理学理论及临床的研究，著有《中医神主学说》、《中医心理学》、《中医心理学基础理论》等。临床擅长心身病、情志病等疑难杂症的治疗，笔者有幸就读于王老研究生，随诊日久，对王老重用黄芪治疗郁病颇有体会，加以整理，介绍如下。

郁病多因情志所伤而致，故属于情志病范畴。郁病与肝密切相关，并涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调，是郁病的主要病机；七情过用，情志失调是导致郁病的重要病因。因此临床治疗，一般都以理气开郁、调畅气机、移情易性为法。但郁病有虚实之分，实者如肝郁气滞，虚者如心脾两虚，而虚实夹杂者尤为多见，如肝郁脾虚、肾虚肝郁等，故补法的合理运用在郁病的治疗中也不可忽视。王老认为，郁病多为慢性病，病情迁延日久，虚实夹杂，故临床诊治不能只辨现证，而应从其病之发生发展过程来详辨之，以明病之虚实标本，是因郁致虚，抑或因虚致郁。因郁致虚者，如木郁乘土之肝郁脾虚证，此乃先病肝郁之实，而后兼见脾虚之象。但王老在临床中常见平素气虚体弱、性格内向者，往往无明显诱因而发郁病，因而认为气虚也可致郁。因此王老在临床治疗因虚致郁的郁病时，重用黄芪补肝气，以增强疏泄条达之功，佐以养血柔肝、行气活血之品，共奏益气养肝，行气解郁之效。

1　关于“肝气虚”

1.1《内经》在理论上确立了“肝气虚”的存在

因某些原因在中医院校相关教材中未载“肝气虚证”，故当今人们对“肝气虚”的认识不足[1]，其实《内经》中早就有很多关于“肝气虚”的论述。根据《内经》的记载，肝气在生理上，随着年老而有渐衰的变化，如“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”（《灵枢·天年》）、“七八，肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论篇》）等；在病理上，肝气变化有虚实两端，如“肝气虚则恐，实则怒”（《灵枢·本神》）等。对肝气虚的见症，除“肝气虚则恐”外，还有如“虚则目无所见,耳无所闻”（《素问·脏气法时论》）、“肝气虚则梦菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”（《素问·方盛衰论》）等。肝在五行为木而主生升，其肝气的疏泄犹如木之条达。《素问·五常政大论篇》在论木运的作用时，明确指出有太过、不及、平气之别。其平气曰“敷和”，敷布肝木平和之气；其太过曰“发生”，木气盛而生发太过；其不及曰“委和”，肝木敷和之气委屈少用。“人与天地相应”是中医学的整体观念，故肝气与木气相应，也应有肝气盛、肝气虚的太过、不及变化。肝气虚，如木气之“委和”，其疏泄调达气机的功能减弱，影响体内诸气的调和而易郁滞。

1.2后世医家在临床中总结出“肝气虚”的方证

《内经》以降，历代医家在临床上对肝气虚的认识进一步深化。继《诸病源候论》在《内经》基础上，对其证候进行归纳外，在临床还总结出很多治疗肝气虚的方药，如《千金方》补肝汤、补肝散；《外台秘要》调肝散；《太平圣惠方》防风散、白茯苓散；《圣济总录》荜菝丸；《血证论》桂甘龙牡汤；《薛氏医案》补肝散；《医学衷中参西录》升肝舒郁汤等。尤其是张锡纯对肝气虚证论之更详，并总结出重用黄芪治疗肝气虚的经验。当代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》“论肝病”中，也肯定了肝气虚证的客观存在，明确指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气血阴阳在内，即肝血虚、肝阴虚、肝气虚、肝阳虚四种”。

1.3“肝气虚”临床被忽视的原因探析

“肝气虚”虽然在《内经》中早已确立，后世医家也曾作为肝病的证候之一进行论治，但时至今日肝气虚证已名存实亡。特别是此证未纳入到中医院校相关教材的肝病辨证体系中，以致使后学者误认为诸脏之气皆有虚实，惟肝气只实无虚。陈家旭在1994年曾撰文[1]，探讨了忽视肝气虚证的原因，从肝脏的生理、病理及辨证和治疗四方面进行了分析。在肝脏的生理方面，肝者风木之脏，以动为用，主生升，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，故认为“往往在强调肝气为用的生理特性时，忽视了肝气不足的一面”。在肝的病理方面，因肝气易郁易亢，故肝病多气有余之实证，过分强调肝病多实少虚、多泻少补，因而忽视了肝气虚的存在。在辨证方面，肝气虚证易被肝气郁证所覆盖、被脾气虚证所淹没，又易与肝阳虚证相混淆，故诊断较难，在肝气多实少虚的思维定势下，很容易将其忽略。在治疗方面，《内经》虽然制定了“虚则补之”的治疗原则，但具体到肝病的治疗，因片面理解了“木郁达之”的含义，对肝郁不舒不论虚实，一律运用疏泄之法，故也忽略了肝气虚的存在。

1.4“肝气虚”的临床特点

《诸病源候论》将“肝气虚”的临床特点进行了归纳，曰：“肝气不足，则目不明，而胁拘急筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将扑之”。这是基于《内经》基础上的归纳。肝的生理特点是体阴而用阳，以气血言之，血为阴而气为阳，其肝体为阴，指阴血养肝；肝用为阳，指阳气为用。此外，生升不及可见大气下陷，“罢极”失司，可见筋弱无力等，据此可对肝气虚进行辨证。陈家旭曾归纳总结了肝气虚证的诊断要点[1]，录此以供临床参考：（1）具备气虚见症，如神疲乏力、气短或懒言，舌胖或有齿痕，脉虚无力等。（2）情绪及思维活动的改变，如抑郁寡欢或烦躁不安，思维迟钝、多梦善恐等。（3）肝之经脉所部部位出现不适，如胸胁满闷，喜引太息、少腹坠胀等。（4）女性可出现月经不调、痛经、闭经等。在本证诊断中，强调情志内伤的致病因素和情志异常的外在表现，其发病特点以女性、中年居多，并应与肝气郁结、脾气虚、肝郁脾虚证等相鉴别。

2　关于黄芪补肝气

黄芪性温味甘，为补气之要药。其主要功效为补气健脾、升阳举陷、益卫固表、利尿消肿、托毒生肌[2]。《本草汇言》曰：“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也。”因临床多用于治疗肺气虚、脾气虚证，强调其补肺健脾的作用，故一般都认为黄芪归肺、脾经。黄芪的药用历史悠久，早在《神农本草经》就将其列为“上品”而称其“补虚”，《本草纲目》也载其“为补者之长”，《药性歌括四百味》则概括其作用为“气虚莫少”，并未将黄芪视为补肺气、脾气的专药。《本草逢原》则明确指出黄芪“能补五脏诸虚”，故临床运用除补肺气、脾气外，也可用于补心气、补肾气、补肝气。

关于黄芪补肝气，张锡纯论之最详。《医学衷中参西录·黄芪解》曰：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以补肝原有同气相求之妙用。愚自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也[3]”。论中并附有若干验案以证之。

3　重用黄芪治郁病

3.1郁病与肝气虚

郁，指壅遏不通、郁结不舒的状态，故曰：“郁者，结聚而不得发越也。”《内经》有木、火、土、金、水“五郁”之论；元·朱丹溪创立气、血、痰、热、湿、食“六郁”之说，此皆从病因病机而论。郁病，则是一个疾病的概念，又称郁证。明·虞抟《医学正传》首先以“郁证”作为病名，包括情志、外邪、饮食等因素所致之郁。明之后则逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容，如《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”可见郁病有广义狭义之分，《医学正传》所论郁病为广义之郁，而狭义郁病则专指情志之郁。明代以后的医籍中所记载的郁病，多指情志之郁而言，如叶天士《临证指南医案·郁》中所载，皆为情志之郁的狭义郁病，至今所言之郁病也如是。

肝主疏泄，调达气机，与情志的调节密切相关，因此情志之郁多责之于肝郁不舒。疏泄功能为肝之用，肝用正常则气机调达，情志舒畅；肝用失常则气机郁结，情志不畅。肝用失常所致肝郁有虚实两端，实者因情志过度超越肝的正常疏泄功能，肝失疏泄而致郁；虚者则因肝气虚肝用不足，疏泄乏力而致郁，此为因虚致郁，本虚标实之证，不可与肝气郁结之实证及因郁致虚的肝郁脾虚证混淆。因此郁病的临床辨证，不可忽视肝气虚。

3.2重用黄芪治疗郁病的方剂组成及加减运用

重用黄芪治疗郁病的方剂，以王老自拟“丹芪散”为主，佐以舒肝理气之品组成。丹芪散是王老根据多年临床经验总结而成，方中重用黄芪50g为君，辅以丹参30g，佐以法半夏15g，曾作为院内协定处方制成散剂供临床应用。黄芪益气，“为补者之长”（《本草纲目》）；丹参活血养血，“其功大类当归、地黄、芎䓖、芍药”（《本草纲目》）；半夏辛开散结，佐制重剂黄芪壅滞之弊。三药相伍益气活血，具有补而不滞之妙。因黄芪“能补五脏诸虚”（《本草逢原》），凡五脏因气虚而血行不畅者，皆可用之。丹芪散加减用于肝气虚之郁病的治疗，更有新意。

3.4医案举偶

王某，女，52岁，2014年01月09日初诊。

病人因“情绪低落反复发作3年，伴胁痛、恐惧8日”就诊，病史：平素内向，不喜言语。既往3年来每至10月份即感心境低落，周身疲乏，兴趣减退，超声各项检查无异常。岁值更年，闭经3年。病人8天前因精神刺激后出现抑郁、恐惧，伴胁肋隐痛为求中医治疗来诊。现症：抑郁、恐惧、身疲乏力，胁肋隐痛，身体消瘦，食少纳呆，胃脘疼痛，咽部不适。查体：血压：130/80mmHg，舌淡红白苔，脉稍沉弦。心理CT：抑郁、焦虑障碍96.8%；抑郁自评量表（SDS）：53（中度抑郁）；焦虑自评量表(SAS)：50（中度焦虑）。王老四诊合参，从“肝气虚则恐，实则怒”论治，治法：益气解郁、疏肝宁心以养心安神，补肝气之法，方用丹芪散加味：黄芪50g，丹参30g，半夏15g，白芍35g，甘草10g，元胡25g，柴胡15g,枳壳25g，生龙牡各40g，麦冬15g，焦三仙各15g，黄芩15g，熟地30g，枸杞20g，山芋20g，川楝子15g，香附20g，郁金15g，茯神20g。七剂，每日一剂，水煎服，分两次服。二诊：患者自诉精神症状有所改善，食纳增，仍胃脘痛，但程度减轻，无其他不适。嘱其继服中药以巩固治疗。

按语：本案例中黄芪用量至50g，主要考虑患者岁值更年，周身气血不足，加之病程日久，肝气虚而无力调达，进而出现疲乏无力、抑郁善恐之状。故重用黄芪补益肝气，黄芪性温主升，虽为补气之要药，但与疏肝理气药配伍，不但不会滞碍气机，反能增强肝气疏泄的功能，从而调畅气机，通达气血。

4　体会

随着经济的发展，生活压力的增加，郁病的发病率屡增不减。现代医学将其归属于抑郁症、神经症、强迫症等的范畴。在中医临床治疗中，多以“肝不可补”、“肝无补法”等理论为指导，采取“木郁达之”的疏泄，调达之法，认为疏肝理气解郁疗效颇佳，咸有补气舒肝解郁之理念。如：张克运教授对于郁病治疗的见解中提到重在疏肝理气，佐以健脾[4]。王克勤教授擅长治疗疑难杂症，认为郁病应从整体观来辨证论治，其应有虚实之分。并根据“久病多虚”的理论，及《灵枢·经脉》中记载“肝所生病者……虚则补之”及“五脏六腑皆有补法”，提出以补肝气为主治疗郁病的基本治法。王克勤教授提倡辨病不可拘于古方及书本，应辨证的、灵活的看待疾病的发展过程。故将大剂量黄芪用于郁病虚证，特别是肝气虚症候的治疗。现将思路提供于此，供各位同道参考。

[1]陈家旭.忽视肝气虚证若干原因的探讨[J].中医研究，1994，9(7)：6-8.

[2]仝小林.仝小林黄芪重剂应用探究[N].中国中医药报，2010,28(12):05.

[3]张锡纯．医学衷中参西录[M]．石家庄：河北人民出版社，1974，266.

[4]于月娟.杨俊红.张运克.张运克教授治疗郁病的经验[J].2014，29(3)：460-461.

（2016-01-15收稿）