浅谈伤寒汗法与温病汗法之异同

2016-03-11周迪俞欣何贤松高祥福

黑龙江中医药 2016年1期

关键词：汗法辛温仲景

周迪　俞欣　何贤松　高祥福

（浙江中医药大学第一临床医学院·杭州　310053）

浅谈伤寒汗法与温病汗法之异同

周迪俞欣何贤松高祥福

（浙江中医药大学第一临床医学院·杭州310053）

汗法主要分“辛温”、“辛凉”两大法，即伤寒汗法和温病汗法。通过从理论基础、治法原则、适应病证及方药四个方面进行讨论，比较二者的异同。两大汗法都以《內经》为理论指导，都通过使用辛散的药物，使邪从表而出。但二者却又一寒一热相互对立。另伤寒汗法不仅运用于表证，内伤杂病也有广泛的运用，温病汗法则主要用于温热表证。二者同源异流，相互补充，都是汗法中不可或缺的一部分。

汗法伤寒温病异同

汗法，乃中医“八法”之首。通过运用辛味发散的药物实现开腠理、调营卫、宣肺气等作用，使气血畅行，营卫调和，邪随汗出而解。汗法理论基础始于《內经》[1]，《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。汉代仲景以《內经》为理论基础，著《伤寒论》，将汗法的理论和临床结合起来，创辛温发汗之法。后世医家通过不断的变革与创新，使汗法得以不断发展。至明清温病学说盛行，辛凉解表法确立[2]，汗法理论得以进一步完善，并形成形成《伤寒论》和“温病学”对峙的局面，两大解表法之间学术争鸣不断。本文将就仲景在伤寒中应用的汗法和温病学派在温病中应用的汗法之间的异同进行粗浅的讨论。

1　相同之处

1.1理论来源

伤寒，是指一切外感热病的统称。仲景在《伤寒论》中所用之汗法，是以《內经》理论为基础。《素问·疟论》曰:“腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。”《素问·玉机真藏论》言：“今风寒客于人，诗人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”仲景在《內经》三阴三阳分证的基础上，创立六经辩证学说，宗“邪在表者，汗而发之”之旨，立汗法为治疗六经病之首[3]。观《伤寒杂病论》，可知仲景不仅将发汗之法运用于外感病，也将汗法运用于内伤杂病的辩证施治，其理论亦是源于《內经》，如《素问·五常政大论》：“汗之则疮已”、《素问·汤液醪醴论》：“平治与权衡……开鬼门，洁净府。”等。

温病，乃指由外感温热之邪引起的病证。温病学派用汗法，通过辛凉之法，使温热之邪从卫分随汗而出。其理论亦可追溯至《內经》，《素问·至真要大论》云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”值得提到的是，仲景在太阳病篇辩证论治中曾随证而变，创麻杏石甘汤、大青龙汤等辛温辛凉同用之剂，可以说是开后世辛凉汗法之先河。温病汗法的应用在《温病条辨》中最为完善，王鑫[4]认为吴鞠通对汗法的认识是宗于《内经》的理论，而对于汗法的应用则是继承于仲景而又有新的拓展和创新。

由此可知，伤寒汗法与温病汗法虽是一寒一热互相对立的两种理论，但其理论基础均源于《內经》。而某种程度来讲，温病汗法也是在伤寒汗法的基础上发展起来的，更好的补充了《伤寒论》中对汗法在湿温、湿热上的运用[5]。

1.2治法

运用汗法治疗伤寒或是温病，虽有用药寒热不同，但其机理均是通过辛散疏肺之法，治疗邪在卫分，腠理开合失度，营卫失调的卫分证。其治疗关键于“辛”字，辛味药物发散，引领阳气的走向，鼓动阳气；又能散，开腠理，条畅气机[6]。肺气得宣，津液输布，腠理开合适度，邪气随汗而解，邪从表而出。

2　不同之处

2.1适应病证

《伤寒论》以六经辨证及脏腑辩证为主要辩证方法，伤寒六经之中太阳首当其冲,主一身之表而统营卫。故仲景之汗法,主要为伤寒太阳篇所立，用于治疗寒邪所致的外感病，以辛温发汗为主[7]。《伤寒论》[8]第12条、第13条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”、“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”和第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”中所述桂枝汤和麻黄汤为辛温发汗代表方。并且仲景善于临证随机灵活运用汗法，根据不同的病证，采用不同的发汗之法，如第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”所用乃生津发汗之法。第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”中为清热发汗。第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”所用则是化饮发汗法。另尚有和解发汗之柴胡桂枝汤证，辛凉宣肺之麻杏石甘汤证，解表利湿之麻黄连翘赤小豆汤证，解表利水之五苓散等等。

仲景不仅善用汗法治疗外感病，也将汗法广泛地运用于内伤杂病的治疗。刘渡舟[9]言：“伤寒论主论风寒，兼论杂病。”如《金匮要略》[10]中记载用于治疗中风历节之桂枝芍药知母汤：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”该条通过辛温发汗之法，使筋脉骨节间的寒湿之邪随汗而解，以使关节通利，气血通畅，则风湿俱去。治疗水肿，“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，乃所谓“提壶揭盖”之法，用越婢加术汤，通过宣发肺气，通条水之上源，水液得布，则小便通利，水肿消。治疗黄疸，“诸病黄家，但利其小便，假另脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”，通过辛温利湿之法，使湿邪随汗而解。

汗法在温病中的运用，则主要用于温病发展初期邪在卫分之证，以辛凉解表之法为主。叶天士在《温热论》[11]中提到：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“温邪上受，汗之可也”，“肺合皮毛而主气，故云在表。初用辛凉轻剂”，“卫之后方可言气，营之后方言血。在卫汗之可也”。皆是说明温病初期温热之邪先犯肺卫，可予辛凉轻剂通过发汗透邪解在表之邪，且温病汗法注重一个“透”字，通过轻透之品，开宣腠理，使邪外出。根据感邪不同，汗法具体运用又有所不同。风温初起，可用银翘散等辛凉轻透，疏风散肺；夏日湿阻于内，可用新加香薷饮等祛暑解表，清热化湿；湿温初起，可予藿朴夏苓汤等芳香透邪，祛湿宣肺；秋燥初起，可予桑杏汤等轻宣润肺以除在表之燥热之邪[12]。

2.2治法及用药

叶氏说：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异。”吴鞠通[13]：“治上焦如羽，非轻不举。”道出二者发汗之法运用的不同之处。仲景发汗主以辛温，多用麻黄、桂枝、细辛等；温病发汗主以辛凉，且吴鞠通强调“轻”，用轻薄、向外透达之品，如银花、连翘，薄荷、牛蒡等。

仲景喜将汗法与他法合用，如治疗腹满之厚朴七物汤将汗法与下法合用；青龙汤与桂枝二越婢一汤则是与清法同用；柴胡桂枝汤中与和法同用；桂枝加附子汤、麻黄细辛附子汤等则是汗法与温法的结合；桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤中与补发相结合[14]。

吴鞠通《温病条辨》中言：“其有阴精有余，阳气不足，又为寒邪肃杀之气所抟，不能自出者，必用辛温味薄急走之药，以运用其阳气，仲景之治伤寒是也，伤寒一书，始终以救阳气为主。其有阳气有余，阴精不足，又为温热升发之气所铄，而汗自出，或不出这，必用辛凉以止其自出之汗，用甘凉润培养其阴精为材料，以为正汗之地，本轮之治温热是也。本论始终以救阴精为主。”《温热论》中提到：“热邪不燥胃津，必耗肾液”热邪伤津，故温病多阴精不足，而伤寒则多“阴精有余，阳气不足”，故二者在发汗程度上也有差别。吴鞠通“汗之”绝非是直接用麻桂之品大发其汗，发汗不是目的，目的在于解表邪，其实质是通过辛能宣郁，凉可清热，以开达肺气，宣通郁热。郁热透散，则气机顺畅，营卫调和，津液得布，则自然微微汗出，温热之邪随汗而解[13]。治疗时“留得一分津液，便有一分生机”，在透邪过程中需时时顾护阴液。仲景对汗法的应用中也同样重视“留得一分津液，便有一分生机”这一原则，伤寒汗法虽多用辛温之品，但观仲景之发汗，当以微汗为要义，周身微微出汗为善。并且《伤寒论》第83条至89条中提到，咽、淋、疮、衄、血、汗、寒诸家不同类型体虚之人不宜发汗，汗之则津血更伤，正气更需，需予以扶正之品，正气复后才可发汗。

3　结语

《伤寒论》与温病学派形成相差一千多年，因时代不同，所处环境也不同，其二者之汗法理论自然存在不同之处，伤寒之汗法详于温而略于寒，温病汗法则是以寒为主，可以说温病汗法的发展补充了伤寒汗法，但温病汗法得以发展，却是与伤寒汗法的影响分不开的。二者理论同出于《內经》，且温病汗法在伤寒汗法的基础上作了变革与创新，可谓同源不同流，两者相对立，又相补充，都是汗法中不可缺少的一部分。

[1]田代华.皇帝內经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.12

[2]韩文舫.“汗法”治疗内伤杂病的理论研究[D].云南：云南中医学院，2014.20

[3]陈志强,曹枫.《素问·热论》与《伤寒论》的源流关系[J].河北中医学院学报，1996，11(3)：17-18

[4]王鑫.《温病条辨》之“汗”辨[J].山东中医药大学学报，2010，34（6）：486-487

[5]郁保生.浅谈伤寒与温病的关系[J].中医药学刊，2005，23（7）：1306-1307

[6]张卫华,刘华东,刘舟等.汗法浅议[J].现代中医药，2013，33（5）：31-32

[7]张沈英.论仲景对汗法的应用[J].辽宁中医学院学报，2003，5（1）：40-41

[8]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.26

[9]刘渡舟.伤寒论十四讲[M].北京：人民卫生出版社，2013.3

[10]张仲景.金贵要略[M].北京：第二军医大学出版社，2012.34

[11]叶天士,薛雪.温热论湿热论[M].北京：人民卫生出版社，2007.15

[12]李俊滔,杨宇华.浅谈汗法在温病中的运用[J].新中医，2013，45（1）：178-179