不同血红蛋白水平女性患者TKA术后间断夹闭引流的临床研究

张健平，魏鲁青，曾昭勇，黄星球，杨健齐

临床研究

不同血红蛋白水平女性患者TKA术后间断夹闭引流的临床研究

张健平，魏鲁青，曾昭勇，黄星球，杨健齐

目的探讨术后间断夹闭引流4 h在不同血红蛋白（Hb）水平女性患者全膝关节置换（TKA）术后出血控制中的应用效果。方法选取2012年9月至2015年8月佛山市第一人民医院收治的88例行TKA手术的女性患者纳入研究，其中轻度贫血（90 g/L＜Hb≤110 g/L）和非贫血（Hb＞110 g/L）患者各44例，按术后引流方式随机将患者分入轻度贫血持续引流组、轻度贫血间断夹闭引流组、非贫血持续引流组和非贫血间断夹闭引流组，每组各22例。其中间断夹闭引流方式是TKA术后伸直位夹闭引流2 h，开放引流5 min，再次夹闭引流2 h后开放引流至术后24 h拔除引流管。记录并比较同一Hb水平不同引流方式患者术后引流量、总失血量、隐性失血量、Hb降低值、输血率、平均输血量、膝关节活动度，以及感染、伤口皮缘坏死、皮下瘀斑等手术并发症情况。结果同一Hb水平但术后引流方式不同的患者，其在术后引流量、总失血量、隐性失血量、Hb降低值等方面，差异有统计学意义（P＜0.05）；在平均输血量方面，轻度贫血患者两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），但非贫血患者两组之间差异无统计学意义（P＜0.05）；比较同一Hb水平患者组间输血率、膝关节活动度、皮下瘀斑发生率及肢体肿胀程度，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术后均无感染及伤口皮缘坏死发生。结论与常规持续引流相比，TKA术后间断夹闭引流4 h能有效减少女性患者术后引流量、总失血量、隐性失血量及Hb降低值，对轻度贫血患者的平均输血量也有明显的降低作用；输血率在TKA术后出血评价中的应用有一定局限性，平均输血量比输血率更适合作为TKA术后出血评价的指标。

关节成形术，置换，膝；血红蛋白类；贫血；手术后出血；输血；引流术；间断夹闭；女（雌）性

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是重度退变性膝关节疾病的最终治疗方案，术后常规放置引流的目的在于减少术后关节腔内积血，降低关节感染发生率。有学者应用夹闭引流方式，试图通过增加关节腔内压力来控制TKA术后出血[1-3]。该方式虽可减少显性失血量，但有报道指出可能会增加隐性失血，致使患者总体失血量并无减少，输血率亦无明显改善[4]。可见，夹闭引流方式对患者TKA术后失血量的影响，目前存在争议[5-6]。本文对研究对象进行细化，观察术后夹闭引流在不同血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平女性患者TKA术后出血控制中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：诊断为中重度骨性关节炎并行初次TKA置换术者。排除标准：感染、糖尿病、长期应用类固醇或抗凝药物、重度营养不良、中重度贫血（Hb＜90 g/L），以及术前凝血功能、肝肾功能等检查异常，伴出血性血液病或存在严重出血倾向，既往有血栓栓塞史或伴造血功能障碍相关疾病患者。

按上述标准选取2012年9月至2015年8月在我科拟行单侧TKA手术治疗的女性骨性关节炎患者，按入院时Hb水平，纳入轻度贫血患者44例（90 g/L＜Hb≤110 g/L）、非贫血患者44例（Hb＞110 g/L）。按术后引流方式分别对轻度贫血和非贫血患者进行随机分配，共4组，分别是轻度贫血持续引流组（A组）、轻度贫血间断夹闭引流组（B组）、非贫血持续引流组（C组）和非贫血间断夹闭引流组（D组），每组各22例。所有患者术式及术后留置引流材料相同，术前年龄、体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术均由同一主刀医生完成，采用标准TKA手术流程。平卧位腰麻，患肢上止血带后取前正中手术切口，外翻髌骨。电刀松解胫骨平台内侧，常规切除部分髌下脂肪垫，然后松解胫骨平台外侧。切除前后交叉韧带及半月板，适度松解软组织后行胫骨截骨，参照股骨截骨导向器行股骨截骨。检查屈伸间隙平衡，装入合适假体试模，检查力线及关节屈伸活动，脉冲冲洗关节腔，安装PFC关节假体（Depuy公司，美国），髌骨成形后再次检查关节屈曲活动及髌骨轨迹，并于切口外上方穿刺置入DrainoBag真空高负压引流瓶（贝朗公司，德国），以棉垫包裹患肢，自粘加压绷带加压包扎后结束手术，放松止血带。所有手术均在一个止血带周期（90 min）内完成，术后膝关节均置于伸直位。

1.3 术后处理

B组和D组术后夹闭2 h后开放引流5 min，再次夹闭引流2 h后持续开放引流管；A、C对照组行传统持续开放引流。所有患者负压引流管均于术后24 h内拔除；围手术期术前30 min至术后24 h常规应用头孢唑林钠1.0 g静滴预防感染；术后24 h起开始应用低分子肝素行规范抗凝治疗；拔管后复查负重位X线片，见假体位置满意后开始助行器辅助下地行走1～2次/d，7 d后增加为3～5次/d，卧床期间行股四头肌肌肉收缩、踝关节主动屈曲、膝关节被动屈曲及双下肢静脉泵治疗至出院。

术后患者输血指征为Hb＜7.5 g/dL。输血量标准：术后24 h复查Hb值，7.0 g/dL≤Hb＜7.5 g/dL时输注2 u悬浮红细胞，6.5 g/dL≤Hb＜7.0 g/dL时输注3 u悬浮红细胞，6.0 g/dL≤Hb＜6.5 g/dL时输注4 u悬浮红细胞，5.5 g/dL≤Hb＜6.0 g/dL时输注5 u悬浮红细胞，复查Hb＞9.0 g/dL者不再输血。

1.4 观察指标

记录拔管时负压引流瓶引流量，计算总失血量、隐性失血量、术后24 h Hb降低值（术前Hb值－术后24 h Hb值）、输血率及平均输血量。记录术后5 d肢体肿胀情况（髌骨上极膝关节周径增加值）；同时测量关节周围皮下瘀斑的最大范围，采用手掌法计算瘀血占体表面积的百分比，记录皮下瘀斑超过体表面积5%患者的例数；观察术后感染、伤口皮缘坏死等并发症发生情况；评估术后6周膝关节活动度。

表1 患者TKA术前一般资料比较（，n=22）

表1 患者TKA术前一般资料比较（，n=22）

注：TKA：全膝关节置换术；BMI：体质量指数；Hb：血红蛋白；RBC：红细胞；HCT：血细胞比容；PBV：血容量

项目t值P值t值P值年龄/岁BMI/kg/m2Hb/g/dL RBC/×106/μL HCT/% PBV/mL轻度贫血女性患者持续引流组（A组）64±5 25.2±2.3 9.8±0.7 3.16±0.32 35.1±1.9 4 527±404夹闭引流组（B组）63±5 25.3±2.6 10.0±0.6 3.23±0.25 35.7±1.6 4 557±469 0.734 0.220 -1.013 -1.044 -0.955 -0.223 0.467 0.827 0.317 0.303 0.345 0.825非贫血女性患者持续引流组（C组）63±5 25.9±1.9 13.9±1.0 4.12±0.33 40.7±2.3 4 653±337夹闭引流组（D组）64±4 25.9±2.2 13.5±0.9 4.07±0.22 38.2±3.6 4 685±415 0.988 -0.137 1.211 1.507 0.583 -0.275 0.329 0.892 0.233 0.139 0.563 0.785

总失血量和隐性失血量的计算采用Gross线性方程：总失血量＝术前血容量（PBV）×（术前红细胞比容－术后红细胞比容）[7]；其中PBV通过Nadler公式计算[8]，PBV＝K1×H（m）3＋K2 ×W（kg）＋K3，女性K1＝0.356 1，K2＝0.033 08，K3＝0.183 3；隐性失血量＝总失血量－显性失血量。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料两组间比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，同一Hb水平但术后引流方式不同的女性患者，其在术后引流量、总失血量、隐性失血量及Hb降低值方面差异有统计学意义（P＜0.05），而在输血率、肢体肿胀程度、皮下瘀斑发生率、膝关节活动度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。轻度贫血患者两组之间平均输血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但非贫血患者两组之间差异无统计学意义（P＜0.05）。

A组12例输注红细胞50 U（3例3 U、4例4 U、5例5 U），平均输血量4.2 U；B组术后6例输注红细胞19 U（1例2 U、4例3 U、1例5 U），平均输血量3.2 U；C组3例输注红细胞8 U（2例2 U、1例4 U），平均输血量2.7 U；D组2例，均输注红细胞2.0 U。手术过程顺利，所有患者均未见伤口感染、皮缘坏死、症状性深静脉血栓及肺栓塞等并发症发生。

3 讨论

TKA手术患者多为中老年女性，术中影响止血效果的因素众多，如止血带应用下滑膜及软组织出血点不明显，后关节囊视野狭窄、止血难度大，股骨、胫骨松质骨截骨渗血多等因素，均可导致术后大量失血。近年来人们制定各种止血方案，试图降低围术期出血量，但止血效果仍不理想[9]。

人们观察到，TKA手术所致的关节腔内出血术后极易形成血肿，可导致膝关节肿胀疼痛，不利于切口愈合甚至诱发关节腔内感染；但另一方面，血肿可使关节腔内压力升高，产生血肿填塞效应，在一定程度上阻止了关节腔内组织毛细血管的进一步出血[10]。因此当TKA术后采取常规负压持续引流防止血肿形成时，也间接导致了出血量的进一步增加[11]。

表2 患者TKA术后各组观察指标比较（，n=22）

表2 患者TKA术后各组观察指标比较（，n=22）

注：TKA：全膝关节置换术

观察指标t值/χ2值P值t值/χ2值P值术后引流量/mL总失血量/mL隐性失血量/mL Hb降低值/g/dL输血率平均输血量/u肢体肿胀/cm皮下瘀斑＞5%膝关节活动度/°轻度贫血女性患者持续引流组（A组）389±36 851±79 462±117 3.0±0.4 12/22 4.2±0.8 3.6±0.4 11/22 95±9夹闭引流组（B组）337±43 711±74 374±96 2.5±0.3 6/22 3.2±1.0 3.4±0.4 13/22 96±10 4.152 6.071 7.966 5.062 3.385 2.263 1.040 0.367 -0.146 0.000 0.000 0.000 0.000 0.066 0.038 0.306 0.545 0.885非贫血女性患者持续引流组（C组）401±34 868±63 467±30 3.5±0.3 3/22 2.7±1.2 3.5±0.3 12/22 98±7夹闭引流组（D组）349±40 728±64 379±25 3.0±0.4 2/22 2.0±0 3.4±0.4 14/22 98±9 4.650 7.261 10.557 5.464 0.226 0.775 1.337 0.869 -0.114 0.000 0.000 0.000 0.000 0.635 0.495 0.199 0.351 0.910

短暂夹闭是目前对TKA术后引流最主要的改良方法。夹闭的方法多种多样，主要区别在于术后夹闭时间和松开引流频次的不同，夹闭时间从1 h到12 h不等[12-13]，通过对引流的短暂夹闭，在关节腔内形成局部血肿充盈，增大关节腔内部压力，从而实现阻止关节腔内毛细血管进一步出血的目的。Shen等[14]对TKA术后夹闭4 h与常规引流进行对比后发现，术后夹闭4 h组患者Hb、HCT水平降低均明显低于常规引流组；Li等[15]的Meta分析结果提示，夹闭引流可降低Hb水平减少值和显性失血量，同时对术后并发症和关节活动度等未产生明显影响。但Pornrattanamaneewong等[6]的研究则指出，术后夹闭6 h组与常规引流组的输血率比较无统计学差异；Raleigh[5]等对观察组患者术后夹闭引流6 h，每2 h开放引流5 min，其术后引流量虽明显低于对照组，而两组输血量并无明显差异，其研究未涉及输血率这一指标。可见，目前大多数学者认同“夹闭引流可改善术后显性失血”这一观点；但其所产生的血肿填塞效应可能会导致关节腔内积血向软组织内渗透，增加了隐性失血。因此，夹闭引流最终是否能真正起到减少总失血量、降低输血量甚至减少输血率的作用，各方仍有争议[15-16]。

目前对于输血指征亦无统一标准，研究对象体质情况的差异也会影响研究结果。在Pornrattanamaneewong等[6]的研究中，两组患者术前Hb值分别为125 g/L和124 g/L，Raleigh等[5]报道的两组患者其术前Hb值为137.6 g/L和136.4 g/L。前一研究中患者人群的Hb水平相对较低，又设定了较宽松的输血标准（Hb＜10 g/L），导致在少量出血情况下大量患者需输血处理（输血率高达81%）；而后一研究中，高Hb水平人群使用严格的输血标准（Hb＜7 g/L），在出血量未达到足够阈值时无法触发输血条件。可见，在这些研究中采用输血率这一指标并未真实反映TKA术后患者的血液丢失情况。

考虑到上述情况，我们将研究对象限定为女性，根据是否贫血分为两个研究群体，每个研究群体又分为常规引流组与间断夹闭引流组，在计算输血率的同时也对平均输血量进行比较。结果显示，轻度贫血女性患者与正常女性患者两组间输血率差异均无统计学意义（P=0.066，0.635），但在轻度贫血女性患者中，夹闭引流组平均输血量明显少于持续引流组（P=0.038）。这些结果表明，在本研究设定的输血条件下（Hb＜7.5 g/dL），轻度贫血患者人群TKA术后少量出血即可触发输血标准，而在输血率无统计学意义的前提下，两组平均输血量有统计学差异，提示平均输血量指标似乎更能准确反映患者的血液成分丢失及改变情况。

本研究的另一项主要结果是，Hb减少值以及总失血量、术后引流量、隐性失血量等指标在同一Hb水平研究人群两种不同引流方式之间比较，差异有统计学意义，说明术后夹闭引流方法对减少TKA术后出血量具有明显的积极意义。

需要强调的是，组织内渗血是隐性出血的主要来源之一，是造成术后肢体肿胀和皮下瘀斑的主要原因[16]。本研究中，虽然相同Hb水平采取不同引流方式的患者其隐性失血差别较大，但肢体肿胀和关节活动度并无显著性差异（P＜0.05），推测与以下原因有关：①因统计困难，伤口渗血并未纳入研究，导致患者隐性失血量可能存在计算偏差；②患者拔管后即开始肢体功能锻炼，术后康复锻炼实施较早，促进了血液循环及回流，加速了肢体肿胀的消退。

尽管有关隐性失血的计算准确性稍有不足，但由于本研究的主要目的是观察间断夹闭引流对不同Hb水平患者总失血量的影响，其数值由Nadler公式计算得到，因此并不受其他指标影响；此外，Hb降低值在一定程度上也是对总失血量的真实反映。综上所述，笔者认为，既往部分文献中根据输血率评判夹闭引流及其他止血方法效果的方式有一定不足，总失血量、Hb降低值及平均输血量更能反映患者真实的血液丢失情况，更适合作为TKA术后出血评价的有效指标。

参考文献

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Clinical study of intermittent clamping drainage after total knee arthroplasty in the female patients with different hemoglobin levels

ZHANG Jianping,WEI Luqing,ZENG Zhaoyong,HUANG Xingqiu,YANG Jianqi,Department of Joint surgery,the First People's Hospital of Foshan,Foshan,Guangdong 528000,China

YANG Jianqi,E-mail:prcevan@163.com

Objective To study the effects of intermittent clamping drainage(ICD)for 4 hours after totalknee arthroplasty(TKA)in the female patients with different hemoglobin(Hb)levels.Methods A total of 88 female patients who received TKA in the First People's Hospital of Foshan from September 2012 to August 2015 were selected.There were 44 patients with mild anemia(90 g/L＜Hb≤110 g/L)and 44 non-anemic patients(Hb＞110 g/L)in this study,then they were further divided into continuous drainage and ICD groups randomly,thus there were 4 groups subsequently,group A(90 g/L＜Hb≤110 g/L,continuous drainage),group B (90 g/L＜Hb≤110 g/L,ICD),group C(Hb＞110 g/L,continuous drainage)and group D(Hb＞110 g/L,ICD). ICD method was to clamp all time but 5 min every 2 h for the first 4 h after TKA with the affected limb at extension position,then open the drainage until it was removed 24 h after the operation.Postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume,calculated Hb loss,blood transfusion rate,average volume of blood transfusion,range of motion(ROM)of knee joint and surgical complications such as infection, skin necrosis of wounds,ecchymosis were recorded and compared among the groups.Results For patients with the same Hb levels,differences of postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume and calculated Hb loss had statistical significance between different drainage groups(P＜0.05);But their blood transfusion rate,ROM of knee joint,incidence of ecchymosis and limb swelling showed no statistical differences(P＞0.05).For average blood transfusion volume,there were statistical differences between continuous drainage and ICD groups of patients with mild anemia(P＜0.05),while there was no statistical differences for non-anemic patients(P＞0.05).No infection or skin necrosis of wounds happened in all groups.Conclusions Compared to the routine continuous drainage,four hours'intermittent clamping drainage after TKA could reduce postoperative drainage volume,total hemorrhage volume,hidden hemorrhage volume and calculated Hb loss effectively,and lower average blood transfusion volume obviously for mild anemia patients.Due to the limitation of blood transfusion rate,average volume of blood transfusion seems to be more suitable indicator in evaluation of hemorrhage after TKA.

Arthroplasty,replacement,knee;Hemoglobins;Anemia;Postoperative hemorhage;Blood transfusion;Drainage;Intermittent clamping;Female

R687.42，R619.1

A

1674-666X(2016)06-325-06

2016-09-19；

2016-10-22）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.001

528000广东，佛山市第一人民医院关节外科

杨健齐，E-mail：prcevan@163.com