经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效对比

陈 劲，钟 华，李建炜，陈广谋，肖 刚，阮国强，岑怡彪，黄 艳

临床研究

经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效对比

陈 劲，钟 华，李建炜，陈广谋，肖 刚，阮国强，岑怡彪，黄 艳

目的探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路两种方法治疗复杂骨盆髋臼骨折的临床效果。方法回顾性分析2013年1月至2015年1月湛江中心人民医院和廉江市人民医院收治的25例复杂骨盆髋臼骨折手术患者的临床资料，其中腹直肌旁入路组12例、髂腹股沟入路组13例，分别记录两组切口长度、手术时间、手术出血量、住院时间及术后并发症等临床资料，根据X线片、CT检查等影像学资料评估术后骨折复位情况，按Harris髋关节功能评分标准评估术后6个月患者髋关节功能，并对两组的临床疗效指标进行比较。结果患者获随访12～14个月，平均随访时间12.5个月。腹直肌旁入路组和经髂腹股沟入路组切口长度、手术时间、手术出血量、住院时间分别为（5.0±1.2）cm、（224±40）min、（136±22）mL、（17.3±0.7）d和（13.5±2.7）cm、（272±39）min、（396±42）mL、（19.4±0.7）d，骨折复位满意度、Harris髋关节功能评分优良率、并发症发生率分别为11/12、12/12、1/12和9/13、8/13、5/13。比较两组切口长度、手术时间、手术出血量、住院时间及髋关节功能评分优良率，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组骨折复位满意度和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经腹直肌旁入路手术能够良好显露四方体、死亡冠等骨盆髋臼解剖结构，利于骨折复位和固定，同时还可缩短切口长度，减少术中出血量，明显改善髋关节功能，是治疗复杂骨盆髋臼骨折的较好选择。

骨盆；髋臼；髋骨折；腹直肌旁入路；髂腹股沟入路；骨折固定术，内

随着我国交通事业的发展，骨盆、髋臼骨折等高能量损伤患者逐年增多，致残率和致死率均较高[1-3]。髋关节是人体重要的负重关节，关节疼痛和功能恢复质量不佳是术后常见的并发症[4-5]。如何更好地处理此类骨折，达到理想的康复效果，是骨科医生需要解决的难题。近年来我国在复杂骨盆髋臼骨折的手术治疗方面取得长足进步，除了传统手术入路外，一些用于腹部外科、泌尿外科的手术入路（如Stoppa入路、腹直肌旁入路等）也被用来治疗骨盆髋臼骨折，效果良好[6-7]。本研究对湛江中心人民医院和廉江市人民医院2013年1月至2015年1月手术治疗的复杂骨盆髋臼骨折患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经X线片、CT三维重建等影像学检查确诊为复杂骨盆髋臼骨折[8]；②年龄在18～60岁之间；③随访资料完整，随访时间超过12个月。排除标准：①严重基础疾病无法耐受手术者；②髋臼后壁骨折需经K-L入路手术内固定者；③伴腹部开放性伤口感染或骨盆髋臼骨缺损者。

符合病例选择标准的患者共25例。其中腹直肌旁入路组12例，男7例，女5例，年龄20～58岁，平均41岁；髂腹股沟入路组13例，男7例，女6例，年龄22～59岁，平均40岁。两组患者性别、年龄、骨折分型、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 腹直肌旁入路和髂腹股沟入路两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部稍微垫高，常规消毒铺巾。两组患者均由同一项目组医生操作。

1.2.1 腹直肌旁入路组 切口头侧始于肚脐与髂前上棘连线中外1/3，弧形内下位于髂前上棘与耻骨联合连线中内1/3，切开皮肤，推开皮下脂肪后显露腹外斜肌腱膜并切开，于腹直肌和腹内斜肌连接处切开腹直肌前鞘，暴露腹直肌，沿腹直肌外侧缘钝性分离，可达腹膜外间隙。

将腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌拉向外上方，可暴露髂棘以下的髂窝即第一窗；在髂腰肌表面分离可暴露髂耻隆起部分的直骨盆缘即第二窗；在髂外血管、股神经及髂腰肌内侧钝性分离可暴露耻骨上支及耻骨联合即第三窗，第三窗可以直视死亡冠，必要时可行结扎处理。通过第二窗与第三窗将髂外血管、股神经及髂腰肌牵开保护，在第二窗切开髂耻筋膜，作骨膜下剥离，向后可显露四边体至坐骨大孔及骶髂关节的部分，伴四边体骨折时可于骨膜下剥离显露四边体，以顶棒或点式复位钳复位，克氏针临时固定后，用直径4.5 mm空心螺钉固定四边体内外骨板间或以重建钢板固定。骶髂关节、耻骨支及耻骨联合复位后予重建钢板固定。

1.2.2 髂腹股沟入路组 切口始于髂嵴前部，经髂前上棘止于耻骨联合上方2.0 cm处，逐层切开软组织后沿腹股沟韧带上0.3 cm内切开腹横肌，钝性分离腹直肌腱，于耻骨上附着点显露耻骨后方间隙。将髂耻筋膜自下方髂腰肌向上分开，髂外血管和淋巴管由外向内钝性分离，在血管内后方对闭孔动脉和神经进行探查。于骨膜下方推开髂肌，显露四边体，并对耻骨上支到耻骨联合进行分离。充分显露骨折端后，视骨折情况采用重建钢板或使用4.5 mm空心螺钉固定，X线透视确认复位效果及螺钉在位理想后反复冲洗创口，依次缝合肌肉和筋膜，关闭切口，术毕。

1.3 术后处理

术后常规预防性使用抗生素，给予镇痛及抗凝药物，待24 h引流量少于50 mL时拔除引流管。术后1 d指导患者行踝泵和股四头肌功能锻炼，术后3 d开始尝试半卧位，采取先被动、后主动的方式屈曲患侧髋关节，行髋关节松动训炼，一般于术后6周扶拐不完全负重下床活动，术后12周完全负重行走。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标 观察两组患者切口长度、手术时间、手术出血量（术中出血量+术后引流量）、住院时间及术后并发症发生情况。

1.4.2 骨折复位质量 X线片检查提示将骨折块分离最大距离在4 mm以下、髋臼骨折移位在2 mm以下判定为显效；骨折块分离最大距离在4～10 mm、髋臼骨折移位在2～3 mm判定为有效；骨折块分离最大距离在11～20 mm、髋臼骨折移位在2～3 mm判定为尚可；骨折块分离最大距离在20 mm以上、髋臼骨折移位在3 mm以上判定为无效[9]。骨折复位满意度=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.3 髋关节功能 术后6个月依据Merled'Aubigne-Postel髋关节评分标准评估髋关节功能恢复情况[10]。

1.5 统计学处理

应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜

0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

如表2所示，腹直肌旁入路组切口长度、手术时间、手术出血量和住院时间均少于髂腹股沟入路组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 骨折复位及髋关节功能恢复情况比较

所有患者获随访12～14个月，平均随访时间

12.5 个月。经腹直肌旁入路组骨折复位质量显效8例、有效3例、尚可1例，复位满意度为11/12；经髂腹股沟入路组显效4例、有效5例、尚可4例，复位满意度为9/13。经腹直肌旁入路组髋关节功能评分优7例、良5例，优良率为12/12；髂腹股沟入路组优5例、良3例、可5例，优良率为8/13。前者在髋关节功能评分优良率方面优于后者（P＜0.05），但两组骨折复位满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 术后并发症比较

腹直肌旁入路组术后切口浅表感染1例；髂腹股沟入路组切口浅表感染2例、深静脉血栓1例、尿路感染1例、股外侧神经麻痹1例。比较两组并发症发生率，前者低于后者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1，2。

3 讨论

骨盆髋臼骨折临床常见，多为高能量严重创伤。对于不稳定性骨盆髋臼骨折，在无手术禁忌证的情况下一般主张采取手术治疗。髂腹股沟入路是最为常见的入路之一[11]，适用于前壁、前柱及耻骨高位骨折[12]。但需要解剖髂外血管淋巴管束和子宫圆韧带、股神经、股外侧皮神经、髂腰肌、精索等重要结构，易对血管神经等造成损伤；手术操作也较为复杂，由前至后显露髋臼四边体时易导致固定困难；而不规则的前柱形态及复杂的钢板塑形操作也往往需要多角度扭曲，易引起螺钉进入关节、血管神经损伤等并发症，甚至导致切口关闭困难，出现腹壁疝[13]。

随着手术技术的不断进步和解剖研究的深入，人们提出Stoppa入路及其改良入路，微创入路空心螺钉固定前后柱、耻骨上支骨折及骶髂关节等入路方式，为复杂骨盆髋臼骨折的治疗提供新的思路和选择。2012年Keel等[14]首次应用经腹直肌旁入路即腹直肌外侧切口入路手术治疗髋臼骨折取得成功。之后埃及艾斯优特大学Farouk等[15]于2014年采用经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折，疗效满意；国内也有采用经腹直肌外侧切口入路方式显露及处理累及髋臼前柱与方形区髋臼骨折的报道，结果证明该入路手术安全可行[16]；熊然等[17]针对该入路方式提出最佳适应证，即髋臼前部累及方形区粉碎性骨折并同侧骨盆骨折。

我们在临床实践中总结，该入路有如下优点：①手术切口小，手术创伤轻微。②无需解剖复杂的髂外动静脉及股神经即可有效避开血管神经束，降低神经血管损伤的风险；此外，纵行切口接近腹壁神经、肌肉纤维及血管走向，有效减少了术中牵拉导致的损伤。③具有良好的手术视野，能够更加直观地暴露髋臼四方体，也更易于处理死亡冠血管。④便于手术复位四方体骨折，复位效果更加理想，如将四方体骨折比作塌了的房屋墙壁，经腹直肌旁入路复位操作就像在房屋内修缮墙壁，而传统髂腹股沟入路则是站在屋顶上修补墙壁。⑤可以通过3个窗暴露从耻骨联合至骶髂关节整个骨盆环，方便进行复杂骨盆骨折的内固定治疗。⑥术后可视骨折情况的不同适当延长切口，对于腹直肌相对发达以及肥胖患者而言更有意义。本研究结果亦表明，经腹直肌外侧切口入路组在手术切口长度、手术时间、手术出血量、髋关节功能评分优良率等方面均明显优于传统髂腹股沟入路（P＜0.05），进一步证实了该入路在复杂骨盆髋臼骨折中的应用价值。

表2 腹直肌旁入路和髂腹股沟入路两组患者疗效指标比较结果（）

表2 腹直肌旁入路和髂腹股沟入路两组患者疗效指标比较结果（）

组别腹直肌旁入路组髂腹股沟入路组统计检验量P值例数12 13切口长度/cm 5.0±1.2 13.5±2.7 t=10.018 0.000手术时间/min 224±40 272±39 t=3.037 0.006手术出血量/mL 136±22 396±42 t=19.137 0.000住院时间/d 17.3±0.7 19.4±0.7 t=0.822 0.000骨折复位满意度11/12 9/13 χ2=1.963 0.322髋关节功能评分优良率12/12 8/13 χ2=5.769 0.039并发症发生率1/12 5/13 χ2=3105 0.097

图1 经腹直肌旁入路手术前后图片（男，32岁）1A术前X线片示左侧耻骨上支及髋臼横行骨折 1B经腹直肌旁入路切口图片 1C术后1周复查骨盆正位X线片示耻骨上支骨折复位理想 1D术后1周复查骨盆髂骨斜位X线片示髋臼骨折复位理想，螺钉未入关节 1E术后1周复查骨盆闭孔斜位X线片示耻骨上支骨折复位固定理想

图2髂腹股沟入路患者手术前后图片（男，46岁）2A术前X线片示右侧髂骨翼及髋臼后柱骨折2B髂腹股沟入路切口图片 2C术后1周复查骨盆正位X线片示骨盆环稳定 2D术后1周复查髂骨斜位X线片示后柱复位良好2E术后1周复查闭孔斜位X线片示髋臼复位良好，螺钉未入关节

腹直肌旁入路组分离腹横筋膜时可见腹壁下动脉，为了方便显露切口，笔者常规予以结扎；鉴于该入路全部在腹膜外空隙进行操作，为避免损伤腹膜，进入腹膜外间隙时需常规以手指钝性分离；显露第三窗时亦应仔细辨别是否存在死亡冠动脉，常规予以结扎，以免导致难以控制的大出血。需要强调的是，对于C3型复杂骨盆骨折，腹直肌旁入路可充分显露前环、前柱和骶髂关节；如伴有复杂髋臼骨折，可使用预弯的髂坐钢板或空心拉力螺钉经腹直肌旁切口从前方对后柱和四方体进行复位和固定，但对于需要复位和固定的低位髋臼横行骨折、髋臼后壁骨折或股骨头中心性脱位，则必须加用K-L入路。

综上所述，作为治疗骨盆髋臼骨折的新技术，腹直肌旁入路能够良好显露四方体、死亡冠等骨盆髋臼解剖结构，利于骨折复位和固定，同时还可缩短切口长度，减少手术出血量，明显改善髋关节功能，是治疗复杂骨盆髋臼骨折的较好选择。而随着数字骨科技术的兴起，国内外学者开始采用3D打印技术辅助手术治疗复杂骨盆髋臼骨折[18-19]，如能结合腹直肌旁入路等微创手术入路，将进一步减少手术损伤，提高复位质量，改善手术疗效，这将是未来复杂骨盆髋臼手术治疗的一个新方向。

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Comparison of clinical effects between pararectus versus ilioinguinal approach in the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures

CHEN Jin*,ZHONG Hua,LI Jianwei,CHEN Guangmou,XIAO Gang,RUAN Guoqiang,CEN Yibiao, HUANG Yan.*Trauma Department of Orthopaedics,Central People's Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang, Guangdong 524037,China.

LI Jianwei,E-mail:zjlijw@126.com

Objective To investigate the clinical effects of two kinds of surgical exposures for complicatedpelvic and acetabular fractures by pararectus versus ilioinguinal approach.Methods Clinical data of 25 patients with complex pelvic and acetabular fractures treated in Central People's Hospital of Zhanjiang and People's Hospital of Lianjiang from January 2013 to January 2015,were retrospectively analyzed.Those patients were divided into two groups,12 in pararectus approach group and 13 in ilioinguinal approach group.Length of incision,operation time,estimate blood loss,hospital stay and postoperative complications were recorded, postoperative fracture reduction was evaluated by radiological examination(X-ray,CT scanning,etc.),hip joint functions 6 months after surgery was assessed according to Harris hip joint function scoring standard.The clinical parameters were compared between two groups.Results All patients were followed up,with the average follow-up time of 12.5 months(12-14 months).Length of incision,operation time,estimate blood loss and hospital stay in these two groups(pararectus versus ilioinguinal)were(5.0±1.2)cm,(224±40)min,(136±22) mL,(17.3±0.7)d and(13.5±2.7)cm,(272±39)min,(396±42)mL,(19.4±0.7)d respectively,satisfaction degree of fracture reduction,excellent and good rate of Harris scoring and incidence of postoperative complications were 11/12,12/12,1/12 and 9/13,8/13,5/13 respectively.Length of incision,operation time, estimate blood loss,hospital stay and the excellent and good rate of Harris scoring in pararectus approach group were superior than those in ilioinguinal groups,the differences between two groups were statistically significant (P＜0.05),while the differences of satisfaction degree of fracture reduction,and incidence of postoperative complications had no statistical significance between two groups(P＞0.05).Conclusions Pararectus approach is a good choice for complex pelvic and acetabular fractures,because it could provide good exposure to pelvic and acetabular anatomic structures such as quadrilateral area,corona mortis,which is helpful for fracture reduction and fixation,shorten length of incision,reduce blood loss and improve hip joint function significantly.

Pelvis;Acetabulum;Hip fractures;Pararectus approach;Illioinguinal approach;Fracture fixation,internal

R683.3，R687.32

A

1674-666X(2016)06-331-07

2016-10-11；

2016-11-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.002

广东省医学科研基金项目（B2015069）；湛江市财政资助项目（2015A06011）

524037广东，湛江中心人民医院创伤骨科（陈劲，钟华，李建炜，陈广谋，肖刚，阮国强，黄艳）；524400广东，廉江市人民医院骨二科（岑怡彪）

李建炜，E-mail：zjlijw@126.com