傅友丰教授应用补肾活血法治疗妇科杂症验案※

陆 葳

(江苏省中医院妇科，江苏 南京 210029)



名 医 传 承

傅友丰教授应用补肾活血法治疗妇科杂症验案※

陆 葳

(江苏省中医院妇科，江苏 南京 210029)

傅友丰教授以补肾活血法为妇科临床治疗大法，在补肾调周基础上，注重活血，内外兼施，治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂症均取得了较好疗效。

补肾活血；中医疗法；不育，女(雌)性；中药疗法；卵泡，畸形；子宫内膜异位症；慢性病;盆腔炎性疾病

傅友丰教授，首届江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在江苏省中医院长期从事中西医结合妇科临床工作，以中医理论为基础，采用中医药与现代医药及手术治疗相结合的方法，以严谨的科学态度，先进的技术，既法崇经方，又不悖时方，取中西医诸家之长，集数十年临床经验，继承并发展了中医妇科学说，建立了自主的诊疗理论和技术。肾虚血瘀理论源于《内经》,发展于张仲景，成熟于王清任，近现代很多医家重视肾虚血瘀理论，傅教授以补肾活血法为妇科临床治疗大法，在多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂症的治疗中均取得了较好疗效。

1 治疗多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征病名在中医学中并无直接记载，根据月经后期、闭经、稀发排卵、不孕的临床表现散见在无子、断绪及月经不调等疾病中。肾主生殖，主藏精，卵泡发育不良是生殖功能低下的表现，与肾虚密切相关。中医学认为，肾气盛，天癸至，冲任通盛，才能有规律的排卵，则月经如期而潮。傅教授认为卵泡和生殖密切相关，类似于“天癸”。天癸源于先天，藏于肾，又受后天水谷精微的滋养，人体发育到一定时期，肾气旺盛，天癸充实，《灵枢·决气》指出“两神相搏，合而成形”而有子。因此，天癸是一种促进人体生长发育和生殖的物质，这与现代医学中的卵泡不谋而合。天癸渐至(卵泡发育成熟)，太冲脉渐充盈(子宫内膜增生肥厚)，天癸至时，重阴必阳，卵子排出。傅教授认为，肾气是正常排卵、月经产生的原动力，肾气充盛是卵巢功能正常的基础，故治疗卵泡发育不良以补肾为关键。在经后期，血去伤阴，若阴血孕育正常，则卵泡能逐渐发育长大，趋于成熟，此期至关重要，以滋补肾阴为主，常用药物有生地黄、熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲。在经间排卵期，肾气旺盛，阳气鼓动，方可促使成熟的卵泡排出卵子而受孕，常用养血活血药物有当归、赤芍药、白芍药、丹参、鸡血藤、红花、川芎。经前期，阳长阴消，补肾阳以助黄体形成，常用药物有续断、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、葫芦巴。傅教授认为，肾虚与血瘀关系密切，肾虚日久，必夹杂血瘀，因肾气欠盛，无法鼓动阳气，血液运行滞缓。祛瘀而新生，活血亦有助于肾阴、肾阳的化生及转化，故在非经期均酌加活血药物。

例1 吴某，女，28岁，已婚。2012-04-30因“行经先后无定期10余年，未避孕未孕1年”就诊。患者15岁初潮，20～70 d一潮，量中，色红，无痛经，行经7～10 d方止。末次月经2012-03-28—2012-04-05，量中，服炔雌醇环丙孕酮片而止。曾在外院检查性激素无异常，B超提示双侧卵巢多囊样改变。自述已间断服用炔雌醇环丙孕酮片3年余。为求中药治疗就诊。刻诊：患者经期第32 d，无腹痛腰痠，无乳胀，无明显带下，纳可，寐安，二便调。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：多囊卵巢综合征；不孕症。中医诊断：不孕症。证属肾阴虚。治宜活血通经。方用五味调经散加减。药物组成：炒当归10 g，鸡血藤12 g，丹参12 g，失笑散(包)15 g，川牛膝10 g，益母草15 g，桂枝10 g，制香附10 g，路路通10 g，肉桂(后下)5 g，党参12 g，炙黄芪10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服药4 d后患者月经来潮，行经量偏少。月经第3 d于我院查性激素5项无异常。后患者连续1年于傅教授处复诊，经后期予归芍地黄汤酌加活血药物。药物组成：当归10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，赤芍药10 g，白芍药10 g，山药10 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，制香附12 g。经间期予杞红饮子加大量活血药物。药物组成：沙苑子12 g，桑椹12 g，枸杞子12 g，何首乌12 g，当归10 g，穞豆衣10 g，红花10 g，川芎10 g，生山楂15 g，路路通10 g，三棱10 g，莪术10 g。经前期予毓麟珠加减。药物组成：续断10 g，菟丝子10 g，补骨脂12 g，当归10 g，丹参12 g，制香附10 g，川芎10 g，桂枝10 g，茯苓12 g。行经期予五味调经散加减。药物组成：炒当归10 g，丹参12 g，川牛膝10 g，益母草15 g，失笑散(包)15 g，贯众炭15 g，党参12 g，黄芪12 g，制香附10 g。调整4个月经周期后，患者基础体温呈双相，B超监测有成熟卵泡，并于2013-03成功受孕。

按：本例患者曾查B超提示双侧卵巢多囊样改变，卵泡发育不良故而不孕。经后期血去伤阴，应滋补肾阴，为卵泡的生长打好物质基础，予归芍地黄汤酌加活血药物，方中地黄、山茱萸、山药滋补肾阴，促进卵泡生长；当归、赤芍药养血活血；鸡血藤补血行血；白芍药补血养血；川芎、香附活血散瘀，养阴血而不留滞。经间期补肾活血促排卵，予杞红饮子加大量活血药物平补肾之阴阳，川芎、山楂、路路通、三棱、莪术等活血药物助卵泡破裂排出卵子。经前期温肾补阳为主，予毓麟珠加减，方中续断、菟丝子、补骨脂、桂枝补肾助阳；当归、丹参养血活血；制香附、川芎活血；茯苓健脾。最后患者B超监测有成熟卵泡，指导同房后，经前方去活血之品，着重补肾以固胎元。

2 治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病

中医学中无子宫内膜异位症病名记载，据其临床表现当属痛经、不孕、月经不调、癥瘕范畴。傅教授认为本病的成因多为素体肾气不足,或房劳多产损伤肾气，肾虚冲任不畅，气虚血行瘀滞，瘀血内停，经行不畅，阻于胞宫，积久成癥。瘀血阻滞，不通则痛，经行气血变化急剧之时，气血壅滞尤甚，故疼痛在行经期明显加剧。傅教授治疗中以其经验方内异停为主方，根据患者所处经期的阶段及临床症状灵活加减。内异停方药物组成：鬼箭羽、木馒头、皂角刺、生贯众、海藻、昆布等。鬼箭羽破血通经，善破瘀散结，又善活血消肿止痛，药力较强，凡瘀血阻滞之证皆可选，主治癥瘕结块、闭经、痛经等病；木馒头、皂角刺活血通络；生贯众在《别录》中记载可破癥瘕；昆布、海藻软坚散结。全方共奏活血化瘀、软坚散癥之功。在非经期以本方为主方治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病，经后期配合生地黄、女贞子等滋阴药物，经间期配合红花、五灵脂等活血药物，经前期酌加肉苁蓉、菟丝子等助阳药物，行经期恐本方有破血之虞，以五味调经散加减。对于病程长、疼痛程度重的患者，傅教授建议另行中药保留灌肠，以加强活血化瘀、散结止痛功效，促进局部血液循环。

例2 李某，女，38岁，已婚。2013-07-07初诊。痛经多年，周期尚准，7 d净，经行量多夹血块，月经第2、3 d腹痛甚，怕冷，平素小腹隐痛。末次月经2013-06-30—2013-07-05。B超示子宫大小约10.0 cm×8.0 cm×6.2 cm，子宫后壁肌层见一3.8 cm×4.4 cm略强回声，提示子宫腺肌瘤。刻诊：舌红紫气，苔薄白，脉细弦。妇科检查提示子宫增大如孕近3个月，后穹窿处可扪及痛性结节。西医诊断：子宫内膜异位症；子宫腺肌病。中医诊断：癥瘕；痛经。证属血瘀。治宜活血化瘀。方用内异停方加减配合补肾调周法。经后期药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，生贯众10 g，皂角刺10 g，海藻10 g，昆布10 g，鸡血藤12 g，白芍药10 g，香附15 g，延胡索10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2013-07-15二诊，诉服2剂时即感腹痛减轻，以经间期论治，予内异停方加减，药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，生贯众10 g，皂角刺10 g，海藻10 g，昆布10 g， 沙苑子10 g，桑椹10 g，当归10 g，红花10 g，茯苓12 g。服7剂。另予灌肠方，药物组成：当归10 g，红花10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香10 g，没药10 g，千年健12 g，透骨草12 g。日1剂，10剂保留灌肠。诸症缓解，予经前方，药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，生贯众10 g，皂角刺10 g，海藻10 g，昆布10 g，丹参12 g，益母草15 g，生山楂12 g，肉苁蓉10 g，续断12 g，茯苓12 g。服7剂。予行经期方(五味调经散加减)，药物组成：炒当归10 g，丹参12 g，川牛膝10 g，益母草15 g，失笑散15 g，贯众炭15 g，党参12 g，黄芪10 g，延胡索10 g，肉桂5 g，桂枝9 g。服7剂。该患者在傅教授门诊治疗近1年后疼痛症状明显改善。

按：本例患者痛经多年，妇科检查提示有痛性结节，B超提示有子宫腺肌瘤，中医病机为瘀血留滞，胞脉不通而作痛，瘀血羁留于胞宫胞脉而成癥瘕，瘀血日久又损伤正气。傅教授治疗本病，着重祛瘀，以内异停为主方贯穿非经期，祛瘀为主，辅助肾气。另予灌肠方着重局部祛瘀，方中当归、红花、川芎、三棱、莪术、乳香、没药等均为活血之品。内外兼施，祛瘀扶正，去除患者病痛。

3 治疗慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是最常见的妇科疾病之一，多发于育龄期妇女，具有病程长、复发率高的特点，且伴有长期下腹疼痛、腰骶痠痛等症状，是造成异位妊娠、不孕的主要原因之一。慢性盆腔炎患者多有急性盆腔炎病史，起因多是经期、产后或计划生育手术后血室开放，湿热毒邪阻滞胞宫胞脉所致，而治疗后湿热之邪虽除，但胞脉瘀血难解。所谓“正气存内，邪不可干”，患者必有正气亏虚的一面，傅教授认为正气禀于先天，藏于肾中，赖后天精气充养，故患者究其根本必有肾虚。该病病程长，病久及肾，肾气亦虚，治疗必须补肾。而肾中精气的充盛，有赖于血液滋养，若血液停积，不能正常循行，形成瘀血，失去正常血液的滋润濡养作用，化精乏源，则致肾虚。同时，血的生化有赖于肾中精气的气化，血的循行有赖于肾中元气的推动，故肾虚必血瘀。临床常见患者有腰痠，下腹坠痛或刺痛，经行腹痛加重，经血色黯有块，舌质黯或有瘀斑瘀点，脉沉涩，神疲乏力，带下量多的肾虚血瘀表现。故傅教授认为治疗慢性盆腔炎最有效的办法就是补肾活血法。

例3 程某，女，29岁，已婚。2012-02-06因“清宫术后小腹疼痛10个月”初诊。患者2011-03因胚胎停育行清宫术，术后阴道出血15 d方净，术后患者小腹坠胀、腰痠、肛门坠胀至今。月经28～30 d一潮，6～7 d干净，量中，清宫术后月经量为既往的1/2。末次月经2012-01-18—2012-01-23，量少，色黯褐。刻诊：经期第20 d，患者小腹疼痛，腰痠，肛门坠胀，纳可，寐差，二便调。舌质黯红，苔薄黄，脉细弦。西医诊断：盆腔炎。中医诊断：腹痛。证属湿热瘀阻。治宜清热利湿，活血止痛。药物组成：大血藤12 g，败酱草12 g，椿根皮12 g，黄柏12 g，当归10 g，丹参12 g，鸡血藤12 g，制香附12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，天仙藤12 g，续断10 g，茯苓12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂后患者无明显腹痛。2012-02-21二诊，末次月经2012-02-15，量少，色黯红，有血块，伴小腹疼痛。刻诊：经期第7 d，患者腰痠偶作，小腹不适隐隐，纳可，夜寐一般，二便调。予经后期方(内异停方合归芍地黄汤加减)。药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，皂角刺10 g，生贯众10 g，海藻10 g，昆布10 g，皂角刺10 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，制香附10 g，当归10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，茯苓10 g。服7剂。予经间期方(内异停方合补肾促排方加减)。药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，皂角刺10 g，生贯众10 g，海藻10 g，昆布10 g，皂角刺10 g，鸡血藤15 g，当归10 g，红花10 g，生山楂10 g，川楝子10 g，桑椹10 g，茯苓10 g。服7剂。予行经期方(五味调经散加减)。药物组成：当归10 g，丹参12 g，红花10 g，川芎10 g，制香附10 g，桂枝10 g，川牛膝10 g，路路通10 g，益母草15 g，茯苓12 g，炙甘草5 g。服7剂。2012-03-17三诊，患者末次月经2012-03-14，量中，色黯红，血块少，经行腹痛较前明显改善。该患者调整4个月经周期后腹痛情况基本改善。

按：患者胚胎停育清宫术后，肾气亏虚， 血室开放，湿热毒邪入袭胞宫胞脉，羁留日久蕴而成瘀，进而复伤正气。傅教授先予清热利湿剂使患者病去大半。后因患者隐痛羁留，考虑主要为瘀血，故以内异停方为主方治疗病痛。内异停方是傅教授活血化瘀经验方，活血化瘀力强，专攻瘀血，结合补肾调周理论治疗盆腔炎，效验。

4 治疗输卵管性不孕

输卵管性不孕这类疾病起因于湿热之邪入侵胞脉，损伤冲任带脉，下焦湿热塞滞，络脉失和，闭阻不通，此乃由湿热证发展至少腹血瘀证，故常感小腹一侧或两侧隐痛，组织增生变性，造成输卵管阻塞，因此精卵运行受阻，而致不孕，按血瘀证诊断标准当属少腹血瘀证。《医林改错》有云“凡肚腹疼痛总不移动，是瘀血”。傅教授对于此类患者内外并治，内以活血化瘀结合补肾调周理论为指导，予中药口服，经后期外以复方当归注射液行子宫输卵管通液术，活血化瘀助孕。复方当归注射液由红花、当归、川芎3味中药组成。川芎具走窜之功，走而不守，上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中气药；红花温通经脉，祛瘀止痛；当归活血兼行气止痛，为血病之要药。三药合一，活血化瘀之功增强，兼具行气止痛解毒。

例4 王某，女，38岁，已婚。2011-09-20因“结婚4年未避孕未孕”初诊。男方精液检查正常。月经规则，基础体温呈双相。子宫输卵管碘油造影示：双侧输卵管扭曲、炎性改变。刻诊：患者经期第9 d，小腹不适隐隐，纳可，二便调，夜寐安。舌质略黯红，苔薄黄，脉细。西医诊断：不孕症。中医诊断：不孕症。证属肾虚血瘀。治宜活血化瘀，补肾调周。经后期予内异停方合滋补肾阴之品，加鸡血藤12 g、白芍药12 g、香附10 g、生地黄10 g、熟地黄10 g等；经间期予内异停方合补肾活血之品，加沙苑子10 g、桑椹10 g、当归10 g、红花10 g、茯苓12 g等；经前期予内异停方合健脾补肾助阳之品，加丹参12 g、益母草15 g、生山楂12 g、肉苁蓉10 g、续断12 g、茯苓12 g等；行经期予五味调经散加减，药用炒当归10 g、丹参12 g、川牛膝10 g、益母草15 g、五灵脂10 g、炒蒲黄15 g、贯众炭15 g、党参12 g、黄芪10 g等。具体通液方法：在患者月经干净7 d内行子宫输卵管通液术1次，患者无不适，查白带常规无异常后，予复方当归注射液通液(复方当归注射液2 mL加入0.9%氯化钠注射液10 mL中，为1个剂量单位)，用双腔子宫造影导管，按阴道手术常规进行操作。用量视患者情况而定，一般由4个剂量逐渐加大至10个剂量。本例患者共通液5次，计20个剂量。通液期间患者略感小腹两侧胀痛、恶心。推注药液最初有阻力，阴道内有少量漏液，注射器内有回流液，后逐渐减少，上述症状亦随之缓解。治疗1年后，于2012-08妊娠。

按：本例患者为输卵管性不孕，本病关键是“瘀阻胞宫”，在补肾调周基础上给予患者复方当归注射液通液治疗。复方当归注射液既可改善局部炎症，又可通调经脉，调理冲任气血。本例患者不孕4年，予补肾活血中药调周加复方当归注射液宫腔灌注，内外兼施，活血通络，冲任通盛。

5 治疗人工流产(简称人流)术后月经量少

人流术后月经量少自实施计划生育手术以来越来越多见，傅教授认为刮宫术即金刃所伤，损伤胞宫胞脉，造成气血瘀阻，或产后余血未净, 瘀血停留，冲任受阻，或邪气乘虚而入，瘀滞胞宫，或因反复流产损伤肾气，精血不足，胞脉空虚，冲任血虚，从而出现月经过少、闭经、不孕等症。流产直接扰乱肾—天癸—冲任—子宫的生理，使着床于子宫内的孕囊中途坠堕，气血胞脉受损，胞脉系于肾，故肾必受挫伤。本病以肾虚为本，血瘀为标，属本虚标实之证。治疗采用标本同治，以活血补肾为基本治法。内异停方本是傅教授用于治疗子宫内膜异位症的经验方，临床上用于人流术后月经量少等气血瘀阻的妇科疾病，疗效甚佳。

例5 陈某，女，32岁，已婚。2014-09-13因“月经量少8年余”初诊。患者自2005年第2次人流术后出现月经量少，经量减少为既往一半。末次月经2014-08-25—2014-08-31，量中，色黯，血块(-)，痛经(+)。既往史：患者2005、2008年人流，2013年孕40 d自然流产行清宫术。月经史：经期6 d，周期28 d，量中，色红，血块(-)，痛经(±)。2013-09-05于外院行子宫输卵管碘油造影示：颈管略长；宫腔形态异常、粘连；双侧输卵管扭曲，24 h弥散不良。刻诊：经期第18 d，基础体温高温相3 d，白带量少，无腰痠腹痛，纳可寐安，二便调。舌质黯红有紫气，脉细弦。西医诊断：宫腔粘连。中医诊断：月经过少。证属肾虚血瘀。治宜补肾活血。予内异停方加减。药物组成：鬼箭羽15 g，木馒头15 g，生贯众10 g，海藻10 g，昆布10 g，皂角刺10 g，当归10 g，红花10 g，生山楂12 g，制香附10 g，桑椹12 g，枸杞子12 g，沙苑子10 g，茯苓12 g。该患者就诊1年余，傅教授根据其经期所处的时间，经后期加生地黄等滋阴药物；经间期加鸡血藤、红花等通络之品；经前期加鹿角霜、淫羊藿等补肾助阳之品；行经期予五味调经散加减。另建议患者经后行宫腔注入术。因考虑患者均系宫腔手术所致的损伤性疾病，故再次宫腔镜下手术分解及立即置宫内节育器并不适合，傅教授应用庆大霉素注射液8万单位及地塞米松注射液5 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL注入，避免了再次宫腔损伤，再用中药内异停方祛瘀阻，中药滋补肝肾、调补气血周期性应用，以促子宫内膜修复，恢复其周期性改变的功能。本例患者治疗1年后月经基本恢复正常。

按：本例患者流产数次，损伤子宫内膜，且子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管扭曲、宫腔粘连，乃金刃所伤，瘀血留滞。傅教授以庆大霉素注射液及地塞米松注射液改善整个宫腔内环境，予内异停方活血化瘀，调节冲任。经后期再加生地黄、山茱萸、制鳖甲等滋阴药物滋补肾阴，使经血有源，以修复子宫内膜；经间期加菟丝子、熟地黄等补肾之品及鸡血藤、红花活血之品补肾促排，以促精卵排出；经前期阴血已足，阳气渐充，加鹿角霜、淫羊藿等补肾助阳，以促月经按期来潮。本例患者每次月经干净7 d内予庆大霉素注射液及地塞米松注射液行宫腔注入，共行6次，改善宫腔局部内环境，避免再次金刃所伤。

小 结 傅教授以气血理论为指导，立补肾活血为妇科临床治疗大法，认为肾藏精，肾虚精亏血少，冲任胞脉失于濡养而不畅，易停滞而为瘀阻；肾阳不足，不能温煦脾阳，导致脾肾功能不振，影响气血生化与运行，气血运行失畅易为瘀阻；肾阳偏亢，相火妄动，更灼耗肾阴，阴亏热甚致瘀阻。瘀血是临床常见的致病因素及病理产物。补肾活血、中西医结合治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂病均取得较好疗效。

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.001

※ 项目来源：江苏省老中医药专家学术经验继承项目(编号：SC200930)

陆葳(1980—)，女，副主任医师，硕士。从事中医妇科临床工作。

R711.1;R711.605.31

A

1002-2619(2016)09-1285-05

2015-12-23)