改良式护理干预对全膝关节置换术后患肢疼痛改善和功能恢复的影响※

谷忠建 孙许宝

(广州中医药大学附属骨伤科医院关节科，广东 广州 510000)



护 理 研 究

改良式护理干预对全膝关节置换术后患肢疼痛改善和功能恢复的影响※

谷忠建 孙许宝

(广州中医药大学附属骨伤科医院关节科，广东 广州 510000)

目的 观察改良式护理干预对全膝关节置换术(TKA)后患肢疼痛改善和功能恢复的影响。方法 将60例TKA术后患者随机分为2组，护理组30例在有效镇痛的基础上实施改良式护理干预，对照组30例进行术后常规护理。观察并记录2组术后6、12、24、36、48及72 h患者静息和运动时膝部疼痛评分[采用视觉模拟评分法(VAS)]，术后1～14 d患者膝关节关节活动度(ROM)。结果 2组术后12、24、36 h静息及运动时VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理组均低于对照组。护理组术后第1、3、7、14 d膝关节ROM明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良式护理干预能有效改善TKA术后患肢循环和代谢，促进关节功能恢复。

膝关节；手术后医护

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节骨性关节炎及退行性关节病的一种常见手术方法[1]，现已成为一种成熟的治疗手段，取得了良好疗效。相对于灵活性的提高、功能独立能力的改善，关节置换的效益要高于药物治疗[2-4]，TKA逐渐成为严重膝关节病患者的首要选择。然而，术后患肢真实的代谢状态及其与关节功能恢复之间的关系却被忽视。改良式护理干预采用了增加循环改善代谢的护理策略，同时与术后的疼痛护理、全面系统的主动及被动功能训练等相结合[5]。2013-10—2014-10，我们在有效镇痛的基础上实施改良式护理干预方法护理TKA术后患者30例，并与常规护理30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我科行全膝关节置换术的住院患者，随机分为2组。护理组30例，男12例，女18例；年龄60～81岁，平均(70.5±4.8)岁；左膝12例，右膝18例。对照组30例，男14例，女16例；年龄62～82岁，平均(72.3±4.1)岁；左膝13例，右膝17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 常规护理 进行常规心理护理及饮食护理。术后下肢抬高15 °，观察患肢的末梢循环、感觉运动情况、足动脉搏动、甲床色泽、足趾活动等。术后伤口用弹力绷带加压包扎、冰敷，观察引流情况。

1.2.1.2 疼痛护理 术后予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063)0.2 g，每日1次口服。

1.2.1.3 系统康复训练 分为4个阶段循序渐进进行康复锻炼。根据患者情况从每阶段练习项目中选择3～5个项目，设计成运动处方，以图表形式发给患者，帮助患者实施锻炼。被动功能锻炼使用下肢关节功能恢复器(金华市宇典医疗器械厂，JYD-C1型)，每次锻炼持续30 min，每日2次，依据患者的情况调节关节活动度，直至达到关节屈90 °，伸180 °。功能康复训练方法具体参照文献[5]进行。

1.2.2 护理组 在同对照组护理基础上实施改良式护理。

1.2.2.1 疼痛护理 麻醉时腹股沟股神经阻滞点留管、椎管内置管。术后用罗哌卡因、芬太尼行硬膜外腔镇痛(EPA)，被动功能锻炼时用1%利多卡因行股神经阻滞(CNFB)。

1.2.2.2 交替抬放患肢护理 利用重力泵的作用，增加循环动力，改善患肢循环和代谢。具体方法为：抬起患肢60 ° 1 min，再稍外展放低30 ° 1 min，交替进行，共20次。术后第1～14 d进行训练，每日3次。

1.2.2.3 中药熏洗 药物组成：大黄30 g，木防己30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，红花10 g，花椒15 g，水煎取汁约2 L，先以热气熏患处，待药液稍凉后外洗患处，每日1次，共2周。

1.2.2.4 推拿护理 术后第1 d、第2～3 d、第4～7 d、第7～14 d分别对患肢行不同穴位和经络推拿护理，具体参照文献[6]进行。

1.3 观察指标 观察并记录2组术后6、12、24、36、48及72 h患者静息和运动时膝部疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)：0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。观察并记录2组术前、术后第1、3、7、14 d患者膝关节关节活动度(ROM)[7]。

2 结 果

2.1 2组术后6、12、24、36、48及72 h静息VAS评分比较 见表1。

表1 2组术后6、12、24、36、48及72 h静息VAS评分比较 分，

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组术后12、24、36 h静息VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理组均低于对照组。

2.2 2组术后6、12、24、36、48及72 h运动VAS评分比较 见表2。

表2 2组术后6、12、24、36、48及72 h运动VAS评分比较 分，

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组术后12、24、36 h运动VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理组均低于对照组。

2.3 2组术前及术后第1、3、7、14 d膝关节ROM比较 见表3。

组 别n术前1d3d7d14d护理组3043.2±8.681.2±5.8*85.9±6.5*86.3±6.1*86.6±6.4*对照组3044.1±8.374.5±7.676.3±6.978.3±7.578.6±7.2

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，护理组术后第1、3、7、14 d膝关节ROM明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

TKA术后由于患肢水肿、疼痛、血肿形成、血栓形成、体位等因素引起患肢循环动力不足和循环阻力增加，会使患肢的循环和代谢与全身其他部位的循环代谢成不平衡关系，血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征并不能反映患肢真实的循环和代谢状态。患肢可能存在轻中度缺氧情况下的无氧代谢，导致乳酸堆积、炎性细胞浸润、纤维结缔组织增生、组织愈合延迟、伤口感染等，从而影响关节功能的恢复。TKA手术对关节周围组织损伤广泛，术后疼痛剧烈，不仅阻碍功能训练的进行，而且引发强烈的应激反应，释放大量的炎性介质，引起血管通透性增加、渗出增多、血管痉挛，加重水肿，引起患肢循环代谢障碍。YaDeau等[8]报告连续CNFB联合EPA可获得更佳功能锻炼效果。改良式护理干预采用低浓度罗哌卡因实施“可行走的”EPA，联合CNFB，一方面提供完全的无痛的主被动功能康复训练，另一方面阻断有害应激反应，改善患肢的循环和代谢。异位骨化(HO)是TKA术后严重并发症之一，多数观点认为这是软组织损伤后出血、炎性反应和细胞因子等综合作用的结果。有报告指出，初次TKA后关节僵硬的发生率为1.3%～6.3%[9]。TKA术后胶原纤维的沉积造成膝关节粘连，是关节僵硬的主要原因。研究表明，术后第2 d新生胶原组织就会出现，术后5～7 d达高峰期[10]。关节活动范围变小与结缔组织增生、粘连关系密切，术后组织感染、炎性浸润、无氧代谢易导致结缔组织的广泛增生粘连，在严重并发症的形成上可能起着关键作用。血氧的运输是重要的限制性因素，改良式护理干预采用了增加循环改善代谢的护理策略。Adams等[11]认为穴位推拿可使局部循环加快，加速新陈代谢，减少致痛物质释放和乳酸堆积。交替抬放患肢的方法，利用重力泵的作用加快患肢循环。采用中药熏洗，熏洗方中大黄温经散寒，活血化瘀；木防己祛风止痛，利水消肿；伸筋草、透骨草活血通络，止痛；红花、花椒活血化瘀，温经止痛。诸药合用使气血畅通，促进局部血液循环加快，肢体肿胀消退，防止软组织粘连，明显促进功能的康复，发挥了中医药特色治疗作用。

本研究结果表明, 2组患者术后12、24、36 h静息和运动状态VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理组镇痛效果更理想;术后相同时段的ROM评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理组关节功能恢复情况优于对照组。提示在完善的镇痛的基础上实施系统的功能训练、同时进行定期交替抬放患肢、中药熏洗、穴位推拿等改良式护理干预，减少了渗出、水肿和炎性反应，改善患肢循环和代谢，从而促进了TKA术后关节功能的恢复。

TKA作为一种日益成熟的技术得到广泛应用，患肢的循环和代谢与全身的循环和代谢成不平衡关系应该引起学界关注，目前尚无相关研究。勿庸置疑，其与关节的功能恢复有着密切关系，在功能康复方面发挥着关键作用。从改善患肢的循环和代谢、消除代谢障碍的角度，对促进TKA术后关节功能恢复的治疗方法以及对患肢代谢水平的监测值得进一步深入探讨。

[1] JeMe Cioppa - Mosca,Janet B Cahill.骨科术后康复指南手册[M].天津：天津科技翻译出版公司，2011：18.

[2] Chew FS,Roberts CC.Total knee replacement part-Ⅰ:radiographic evaluation[J].Contem porary DiagnosticRa-diology,2006,29(20):1-5.

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[5] 侯来永,王廉,谢欲晓，等.全膝关节置换术后个性化系统康复的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2008,23(8):707-710.

[6] 秦维龙,孟庆才,方锐，等.中医药镇痛方案在人工膝关节置换术围手术期的疗效观察[J].中医药导报,2010,16(10):43-44.

[7] Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res,1989,(248):13-14.

[8] YaDeau JT,Cahill JB,Zawadsky MW,et al.The effects of femoral nerve blockade in conjunction with epidural analgesia after total knee arthroplasty[J].Anesth Analg,2005,101(3):891-895.

[9] Bong MR,Di Cesare PE.Stiffness after total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthrop Surg,2004,12(3):164-171.

[10] 吴海山,吴宇黎.人工膝关节外科学:从初次置换到翻修手术[M].北京:人民军医出版社,2005:51.

[11] Adams JD, Garcia C.Palliative Care Among Chumash People[J].Evid Based Complement Alternat Med,2005,2(2):143-147.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.032

※ 项目来源：广东省中医药局2013年建设中医药强省科研课题(编号：20131171)

谷忠建(1977—)，女，副主任护师。研究方向：骨科护理。

R684.76；R248.2

A

1002-2619(2016)09-1400-03

2015-05-09)