下肢动脉取栓术后并发骨筋膜室综合征的临床分析①

王 泽，杨志凯，李立元，刘 佩

(首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院心脏血管外科，北京 100043)



下肢动脉取栓术后并发骨筋膜室综合征的临床分析①

王 泽，杨志凯，李立元，刘 佩

(首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院心脏血管外科，北京 100043)

目的：探究下肢动脉取栓术后并发骨筋膜室综合征的临床体征，先期诊断治疗和预后。方法：选择2012-10～2015-10来我院就诊的10例下肢动脉取栓术后发生骨筋膜室综合征患者为研究对象，对其临床资料进行分析，包含具体原因，时间，治疗方法，效果和与处理预后。结果：本组患者平均住院时长为(12.5±0.5)d，在此其中7例患者患肢功能恢复到住院前水准，剩余2例患者发生足下垂，1例截肢(单侧)。2例患者均因并骨筋膜室综合征导致足下垂。4例患者在术后发生血钾，肌酐指标上升，尿量下降。1例患者单侧截肢，为高位截肢。患者从动脉再通到截肢的平均时长为10.2d。2例分别在术后12d和12.4d患肢出现肌肉肿胀现象，且创面合并肉芽生长，行自体刃厚皮移植术后痊愈。本组无死亡案例，术后2个月我院工作人员对患者实施随访，创面愈合情况满意。结论：下肢动脉取栓术后并发骨筋膜室综合征的主要治疗方式为全面切开4个筋膜腔减压，全面监测患者肾功能和电解质情况，保证内环境正常，如有需要，实施早期透析。

血管再通术；骨筋膜室综合症；筋膜切开；肾功能衰竭

急性下肢缺血症为常见血管疾病，在发生栓子脱落时[1]，可能诱发该疾病，在第一时间为患者实施动脉再通术，能够全面降低患者截肢率。但值得说明的是，在实施完这种手术后，患者有可能会发生缺血-再灌注损伤，严重者出现骨筋膜室综合征，在一定程度上影响了患者的身心健康。因为缺血再灌注的原因，令中性粒细胞，内皮因子与氧自由基成为介质，患者毛细血管通透性上升，渗出现象比以往严重，在相关组织发生水肿时，筋膜腔会受到一定的压力，进而令微小血管在这种情况下灌注时，比组织存活必须水平低，进而引起二次缺血，这就是骨筋膜室综合症的发病原因，如果医生不能及时为患者处理，除了提升截肢概率外，还会引致急性肾功能衰竭症，在一定程度上威胁患者生命健康。为了探究治疗下肢动脉取栓术后并发骨筋膜室综合征的有效方式，结合实际情况，本实验选择2012-10～2015-10来我院就诊的10例该类型患者为研究对象，对其相关处理方式进行全面分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012-10～2015-10来我院就诊的10例下肢动脉取栓术后发生骨筋膜室综合征患者为研究对象。其中男6例，女4例。年龄36～88岁，平均(52.3±1.4)岁。患者均进行筋膜切开术，在此其中2例患者为双侧肢体非治疗性切开。所有病患以往均进行过血管手术。

患者为急性缺血，共15患肢，从发病算起，至实施再通的时间为3.2～6.5d，平均时间为(25.6±1.7)h。

在进行过血管再通术后，患者可触及胫后动脉和足背动脉搏动，皮肤色泽无明显差异，表皮温度升高。肢体肿胀，张力上升。7例患者在术后疼痛严重，同时患肢感觉异常。11例患肢在行被动屈曲时存在疼痛，局部触痛。除了典型筋膜室局部症状之外，在所有患者中12例发生足部下垂和伸肌麻痹现象，5例发生血钾，血清肌酐上升，液体出入量下降。

1.2 方法

在本组实验中，共有2例患者(3患肢)在手术中实施了非治疗性切开术，8例(12患肢)在实施完动脉再通术后进行筋膜切开减压术，和上次手术平均延迟时长为(10.4±0.4)h，2例患者进行了血液透析术，其中术前1例，术后1例。

本实验在床边进行筋膜切开减压术者共计2例，均为手术室切开，患者在彻底止血后，利用10-0手术线进行全层缝合，留线，在水肿现象好转后拉紧。本案例的切口方法均为双侧小腿旁切口，规格为21～32cm。实施二期缝合者通常在行切开术后4.5～18.5d行延期缝合，平均时长为(7.1±0.2)d。在进行完相关处理后，共计3例患者输血，均为床边切开患者。

1.3 观察指标

调查患者术后并发症发生现象和生化指标与住院时长。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0专业统计学软件，对数据中的计数资料使用t值检验的方式计算，数据中的计量资料使用χ2检验的方式计算，当P<0.05时，证实存在统计学差异。

2 结果

本组患者平均住院时长为(12.5±0.5)d，在此其中7例患者患肢功能恢复到住院前水准，剩余2例患者发生足下垂，1例截肢(单侧)。

从罹患足下垂原因上来看，2例患者均因并骨筋膜室综合征导致足下垂。4例患者在术后发生血钾，肌酐指标上升，尿量下降。在住院期间，1例患者单侧截肢，为高位截肢。

患者从动脉再通到截肢的平均时间为10.2d。

本组患者有2例分别在术后12d和12.4d患肢出现肌肉肿胀现象，且创面合并肉芽生长，不能愈合，行自体刃厚皮移植术后痊愈。

本组无死亡案例，术后2个月我院工作人员对患者实施随访，创面愈合情况满意。

3 讨论

缺血后骨筋膜室综合征与再灌注损伤都是因为急性缺血肢体再灌注所导致，一般发生于溶栓术，取栓术和旁路手术后，相关统计证实，该疾病的发生率为12%～20%[2]。

骨筋膜室综合征的典型临床症状包含：

(1)持续性疼痛。即便实施血管再通术后，疼痛依旧得不到缓解，病情反复。(2)患者筋膜腔中肌肉发生麻痹。(3)筋膜腔中肌肉在拉伸时发生疼痛。(4)筋膜腔边缘位置出现肿胀和疼痛。(5)因为筋膜腔中神经受压迫的关系，导致体感下降[3]。

该疾病的临床症状和严重性动脉缺血类似，比如在实施血管再通术后疼痛持续，有时患者可能合并局部张力上升，此时医生应警惕患者为骨筋膜室综合症。在本实验的相关研究结果中可以证实，骨筋膜室综合症的典型症状为患侧肢体张力上升，这种症状并不明显，只所以出现这种情况，主要原因和皮下水肿有着非常密切的关联性。但值得说明的是，这种上述症状在早期出现，是诊断骨筋膜室综合征的公允化诊断标准。值得说明的是，对于该疾病的诊断，学某些血清学指标(肌红蛋白，酸激酶等)因为缺少特异性和敏感性的原因[4]，病不能成为标记性指标，另外MRI等医学影像技术的临床应用也受到了极大限制。虽说筋膜腔压力也能够被当作辅助性诊断依据，但从切开指征上来讲，当前尚无统一意见。由于患者机体对于组织间承受压力存在差异，所以说本实验中的患者并没有实施筋膜压力监测工作。因为缺少客观性指标的关系，对于病情严重患者来讲，必须实施动态化局部张力，手术后脉搏变化和疼痛变化等指标进行检测。如果诊断为骨筋膜室综合症，必须进行筋膜切开工作。

非治疗性切开的具体指征包含：(1)完全双侧下肢缺血患者。(2)病情先期肿胀，血常规检测血钾与肌酐指标上升。(3)患侧肢体缺血严重，时长超过6h，青年患者[5]。

和再灌注2h后相比， 非治疗性切开后再灌注可以减少患者肌肉受损程度，进而减少罹患并发症风险。由此能够看出，如果患者仍旧存在救治可能，实施预防性切开相当重要。

使用上抬患肢以减轻筋膜腔压力的方式，只能让组织缺血更为严重，对于这类患者，最有效的方式为充分而及时的开放筋膜腔。

在为患者实施早期手术的过程中，本院医生曾经尝试着使用皮肤小切口联合皮下筋膜切开的方式实施减压，但减压并不充分(皮肤小切口)。2012年后，尝试使用双侧长切口减压术，其余方式包含去腓骨和腓骨旁减压，上述方式只需要打开一个创口，同时还能够保留大隐静脉，以备之后重建血管，和双侧的方法相比，单侧美容效果佳，且造成的创伤也小。但临床上并不提倡使用去腓骨减压，之所以这样，原因在于完全开放四个筋膜腔已然可以起到减压效果，无论使用何种方式，只有这些腔隙筋膜全部被打开，才能起到降压效果。

在本组调查中，从切开地点来讲，主要包含床边和手术室，患者均进行了麻醉后切开术。床边进行手术的优点在于方便，及时，但是消毒环境差，无法实现彻底止血。相比之下，手术室切开的无菌环境较好，能够实现有效清理创面。急性下肢缺血动脉再通后的肢体肿胀最晚可在7d后达到顶峰，所以不建议早期实施皮肤闭合。一般使用延期闭合法。在这种情况下，患者的创口容易出现感染，一部分创面还要清创。为了实现创口有效闭合，当前比较主流的方式包含真空负压，减张缝合等等。在切开后，最常见的现象为渗出，这种情况致使换药次数增加，同时也提升了患者罹患感染的风险。因此，在患者围手术期内，实施有针对性的护理，可以全面减少并发症发生率。

一些患者可能出现后遗症，例如足下垂，感觉异常等，虽说在发现骨筋膜室综合征后均在第一时间实施切开减压，但由于筋膜腔压力增高的关系，导致缺血时间加长，运动功能受损，另外和减压及时与否有着非常重要的联系。

实施再通术后，可能导致严重并发症，比如代谢性酸中毒，高血钾症等等。既往实验证实，对于合并肾功能异常的患者，在实施再通术后，必须在先期进行血液透析工作，值得说明的是，利尿治疗，纠正酸中毒治疗和保证电解质水平，可以降低并发症发生率。

[1]陆华,曲乐丰,景在平,等.急性下肢缺血动脉再通后并发骨筋膜室综合征的诊治[J].外科理论与实践,2009,3:293-296

[2]张元春.下肢动脉血栓溶栓术后并发症的分析与护理[J].现代中西医结合杂志,2014,06:673-674

[3]李国剑,杨镛,杨国凯,等.Fogarty导管取栓术联合多种微创技术治疗急性下肢动脉缺血的疗效[J].中国普外基础与临床杂志,2014,6:688-692

[4]侯保国,毛樟林.急性肢体动脉栓塞的外科治疗体会[J].医学理论与实践,2011,17:2063-2065

[5]张明,刘长建,乔彤,等.负压封闭引流联合微小切口减压在急性下肢动脉损伤术后骨筋膜室综合征中的临床应用[J].临床急诊杂志,2011,5:329-330

王泽(1984～)男，北京人，硕士，住院医师。

R654.3

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1008-0104(2016)05-0108-02

2015-12-17)