关节镜治疗踝关节撞击综合征的临床研究①

宋春雨，杨建华，刘士臣，杜红蕾，曲诗言，申福国

(1.佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学附属第一医院骨外科，黑龙江 佳木斯 154003)



关节镜治疗踝关节撞击综合征的临床研究①

宋春雨1，杨建华2，刘士臣2，杜红蕾1，曲诗言2，申福国2

(1.佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154007；2.佳木斯大学附属第一医院骨外科，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：通过对关节镜治疗踝关节撞击综合征的临床病例进行分析，研究其对踝关节撞击综合征的治疗预后的作用，探究其诊断及治疗价值，为关节镜的临床应用提供依据。方法：回顾性的分析2011-01～2014-12我院2例及北京301医院21例关节镜治疗踝关节撞击综合征病例共 23 例，男15例，女8例，平均年龄(27±8.1)岁。23例患者均有运动扭伤踝关节病史。病程6～51月，平均(20±5.1)月。所有患者术前均进行X片检测正侧位踝关节、行 MRI 检查，排除踝关节严重病变病例。所有患者选择手术治疗前，进行3个月以上的保守治疗，包括制动、药物治疗等，均效果不佳。术中对增生滑膜组织进行清除，同时修整软骨及切除骨赘，去除游离体。所有患者均得到6个月完整随访。结果：①患者经术后随访查体，背伸及趾屈时，未见疼痛。踝关节的活动度基本恢复正常。18例(78.2%)患者关节疼痛完全缓解，2例活动时疼痛，3例活动后疼痛。所有患者术后关节肿胀缓解，活动能力显著提高。②患者术后6月AOFAS 踝关节评分及迈斯林(Meislin)评估系统结果均提示，明显高于术前，差异具有统计学意义。③所有患者均未出现损伤神经血管的情况。手术切口均一期愈合，未见关节腔内感染。结论：关节镜治疗踝关节撞击综合征能够取得较好的临床疗效，镜下视野清晰，并且处理效果满意，创伤小，并发症少，功能恢复好。关节镜对踝关节撞击综合征的治疗是重要的临床应用。

撞击综合征；关节镜；临床研究

踝关节损伤以往的治疗方法主要包括保守治疗和开放性手术，保守治疗主要包括制动卧床、物理疗法、全身运用非甾体类抗炎药、局部关节腔封闭等手段，保守治疗能短期减轻患者肿痛等症状，但长期效果来看治疗不彻底、易复发且极易留下后遗症；开放性手术治疗可较彻底的查清病变切除损伤组织，但手术操作复杂、创伤较大，术中有肌腱血管神经损伤的风险，术后易遗留关节黏连、瘢痕、僵硬等并发症。有学者认为踝关节撞击综合征可分为四个级别，Ⅰ级影像学表现为软组织撞击或骨赘<3mm，胫骨骨赘>3mm时可诊断为Ⅱ级，当影像学表现为有碎片或胫骨、距骨骨赘>3mm时即为Ⅲ级，Ⅳ级表现为胫距骨性关节炎。另有学者提出另一种分级标准，分为正常关节或软骨下骨有硬化、有骨赘但没有关节狭窄、出现关节狭窄、关节间隙部分或者全部都消失Ⅳ级。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011-01～2014-12在我院及北京301医院行踝关节镜手术治疗的踝关节撞击综合征的病人共23例。23例患者中男15例，女8 例，平均年龄(27±8.1)岁。左踝损伤为 13 例(56.5%)，单纯右踝损伤占10 例(43.4%)。关节镜手术后6 个月随访调查患者。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准：a)结合病史、症状体征及 X 线片、MRI 检查，高度怀疑踝关节撞击综合征者； b)手术适应证明确，无手术禁忌证者； c)能够配合本课题。

1.2.2 排除标准：排除绝对禁忌证。

1.3 手术方式

a)手术入路。踝前病变时从前外侧、前内侧和前中央入路，前中央入路根据具体情况取舍；踝后病变时从后踝关节入路。踝关节前外侧入路从第 3 腓骨的肌腱或者伸趾肌腱外侧边缘进入，避免损伤腓浅神经；踝关节前内侧入路从胫骨前肌腱内侧的踝关节线上进入；踝关节前中央入路从拇长伸肌腱以及趾长伸肌腱间进入；踝关节后侧入路从外踝尖和跟腱内外侧边缘交界处进入。先在踝关节外侧建立通道，置入关节镜，踝关节内侧进刨削刀等器械。b)手术方法：病人若为踝前病变则取仰卧位，若为踝后病变则取俯卧位，麻醉方式为硬膜外或全麻，建立关节镜及器械通道后，依次探查胫距关节、距骨滑车、矢状窝、胫骨顶及前唇，继而转向探查外侧沟，包括距腓韧带、距腓关节面、距骨外侧肩、下胫腓韧带查清距骨颈和前沟病变情况，再观察踝关节内侧沟，包括胫距关节面、距骨内侧肩、三角韧带最后探查踝关节后关节囊。c)术中牵引方式：术中分别选择徒手牵引、绳结牵引或外固定器牵引保证狭小的踝关节腔维持空间和手术顺利进行。d)术中注意事项：术前清洁消毒彻底避免感染；术中操作轻柔，避免损伤血管及神经，减少器械进出次数，避免使用锐性器械，避免组织损伤；术中彻底止血预防术后并发症。

1.4 评价标准

手术完成后6个月分别随访病人，采用AOFAS评分和迈斯林标准分别评估。

2 结果

2.1 一般情况

将符合纳入标准以及排除标准剔除后的23例病例信息进行分析。所有患者均诊断为踝关节撞击综合征，且均通过关节镜手术治疗。所有患者在术后6月进行随访。评价指标采用美国足踝外科(AOFAS)评分系统和迈斯林(Meislin)标准评分。23例患者均有运动扭伤踝关节病史。病程6～51月，平均(20±5.1)月。所有患者术前均进行X线片检测正侧位踝关节、行 MRI 检查，排除踝关节严重病变病例。所有患者选择手术治疗前，进行3个月以上的保守治疗，包括制动、药物治疗等，均效果不佳。术中刨削刀清除增生滑膜组织，修整剥脱软骨面及切除骨赘并清除游离体，其中有 6 例使用了射频消融。

2.2 随访结果

患者经术后随访查体，背伸及趾屈时，未见疼痛。踝关节的活动度基本恢复正常。18例(78.2%)患者关节疼痛完全缓解，2例活动时疼痛，3例活动后疼痛。所有患者术后关节肿胀缓解，活动能力显著提高。

2.3 评分统计

2.3.1 AOFAS 踝关节评分:患者术前AOFAS 踝关节评分为(62.00±14.63)分，至6个月随访时评分为(89.1±4.5)分。两者比较，具有明显统计学差异(P<0.01)。

2.3.2 迈斯林(Meislin)评估系统结果：术前患者优 0例(0%)、良5例，占(21.7%)、可8例，占(38.1%)、差10例占(43.5%)；术后随访(6个月)时，评分为优占18例(78.3%)、良3例(13.0%)、可占2例(8.7%)，而差则为0。术后优良率高达(91.3%)，显著高于术前(21.7%)。

2.3.3 术后愈合情况:所有患者均未出现损伤神经血管的情况。手术切口均一期愈合，未见关节腔內感染。

3 讨论

随着关节镜技术的发展及相关器械的改进，使得人们对其病理机制的认识以及相应处理都迈上一个新的台阶。踝关节撞击综合征临床常见，国外报道其在一般人群中的发病率为 30%，在运动员中的发病率为40%[1]。传统保守治疗效果不佳，但关节镜的出现对其诊疗可以说具有里程碑式意义。国外踝关节镜手术越来越普遍，检查数量已仅次于膝、肩[2]。一些文献报道采用标准的关节镜技术可以进行踝关节及距下关节手术[3～5]。大多数情况下足踝创伤可以使用标准的两孔(前内侧和外侧)方式进行手术[6]。第一个孔位置的选择可能比较困难因为关节处软组织肿胀、以及可能伤及中间背皮神经[7,8]。早期使用关节镜的经验显示如果端口太靠近近端，关节表面的视野将欠佳，术中对解剖的操作也会受限。在前路及后路操作中很少需要牵引，如果必须的话，手动牵引将提供足够的视野[4]。踝关节辅助孔尤其是后路辅助孔能够提供更好的视野、以及改善灌洗液的流动[9]。Hintermann等人[10]报道使用单一前中心孔来获得胫骨平台视野；然而这一方式将加大腓深神经及足背动脉受损的风险。液体的重力而非泵的抽吸作用将灌洗液外渗到肿胀的软组织中的量减到最小化。灌洗液中加入1mg肾上腺素将最大限度减少出血以及避免止血带的使用[4,11]。通常情况下，需要切除旧伤、关节炎变化中形成的滑膜组织以显露关节内的骨折线。一旦能够获得关节内损伤的足够视野，将避免尝试复位前骨折点血肿形成[12]。A-4毫米、70°内窥镜是获得关节面及骨折线最优视野的可取选择。

关节镜进行踝关节撞击综合征的治疗，首先要对骨赘以及骨性阻挡等进行清除，同时还要对关节软骨的磨损后的碎屑等致痛因子进行处理。因此，关节镜对踝关节的治疗有很高的使用价值，并且其适应症也在逐步扩大，取得不错的临床预后。

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SONGChun-yu1,YANGJian-hua2,LIUShi-chen2,DUHong-lei1,QUSHI-yan2,SHENFu-guo2

(1.Jiamusi University,Jiamusi 154007,China；2.Bone Surgery Department in The First Affiliated Hospital in Jiamusi University,Jiamusi 154003,China)

Objective:To analyze the outcome of arthroscopy in the treatment of Ankle Impingement Syndrome by exploring the clinical cases with ankle impingement syndrome，and to provide more evidence to arthroscopy application .Methods:There were 23 patients accepting treatment on Ankle Impingement Syndrome with arthroscopy from January 2011 to December 2014,including 15 males and 8 females.The average age were (27±8.1) years.All patients had a medical history of Sports sprain,and took six to fifty-one months to cure the disease.X-ray examination and MRI were necessary before arthroscopy surgery in case of major injuries.Conservative treatment was carried out for 3-6 months before arthroscopy theatment,such as relaxation,immobilization and NASIDs drugs.Removing loose bodies,excision of osteophytes were conducted under arthroscopy during therapy.All patients owned a 6 months follow-up.Results:At first,Ankle motion of all patients recovered normally without pain during dorsal stretch and plantar lexion.In addition,the results of AOFAS score and eislin criteria significantly showed improvement before and after the treatment.There were no complication and intra-articular infection.What’s more,one-stage healing was achieved in all patients.Conclusions:Arthroscopic treatment of ankle impingement can achieve good clinical outcome.And then,it was of small trauma,less complication and good function recovery when treated with arthroscopy.

ankle Impingement syndrome;arthroscopy;clinical study

宋春雨(1987～)男，黑龙江绥化人，硕士，医师。

R684

B

1008-0104(2016)05-0061-02

2015-12-02)Clinical study of the treatment on ankle Impingement syndrome with arthroscopy