叶天士对仲景治疗历节病思想的继承与发展

2016-03-10张晓瑜沈晓东于才闫军堂程发峰王雪茜

环球中医药 2016年10期

张晓瑜　沈晓东　于才　闫军堂　程发峰　王雪茜

叶天士对仲景治疗历节病思想的继承与发展

张晓瑜沈晓东于才闫军堂程发峰王雪茜

叶天士，清代著名温病学家，善习张仲景学术思想，临证变通运用经方。在辨治痹症方面，叶天士继承并发展仲景治疗历节病学术思想，丰富了治疗痹症的内容。文章从辛温散寒、寒热同调、化湿通痹、扶正祛邪、调和营卫五个方面探讨叶天士对仲景治疗历节病思想的继承与发展。

叶天士；张仲景；继承与发展；痹症

张仲景在《金匮要略》中对历节病的病因、病机及辨治进行了系统的论述，并且记载了乌头汤和桂枝芍药知母汤两个重要治疗历节病的方剂。随着后人对痹症的研究增多，对其认识也逐渐深入，辨治思维更加开阔，治法及选方用药更为合理。温病大家叶天士推崇仲景学术思想，深得仲景心法，在掌握仲景治疗历节病辛温散寒、寒热同调、化湿通痹、祛邪扶正、调和营卫大法的基础上，更加注重从三焦分化湿浊、和血养阴等治法，灵活变换方药，使得其对痹证的治疗更加合理、贴和病机，为后世医家提供了参考依据，成为继承并变通应用经方的典范。本文总结探讨了叶天士对仲景辨治历节病思想的继承与发展，以期有益于读者临床。

1　辛温散寒，通痹止痛

仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇第10条论述：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”本条所论为风寒湿邪侵袭机体，寒湿之邪留滞关节之寒湿历节病，本证以寒湿重为主，其主要临床表现是关节疼痛、不可屈伸。治宜乌头汤，即由乌头、麻黄、白芍、黄芪、甘草组成，方中以麻黄辛温散寒，乌头温阳止痛，黄芪益气通脉，用甘草、蜂蜜以缓药性，全方共奏辛温散寒、通痹止痛之效。

叶天士继承并发展仲景辛温散寒、通痹止痛治疗思想，选辛温之药温通散寒以治疗寒湿痹证。但是叶天士在仲景对寒湿历节病因、病机认识的基础上，认为“外来之邪着于经络，内受之邪着于腑络”。湿邪趁虚侵入经遂，湿邪在里，此时用辛温之性过强的发汗之品不易祛除湿邪，反而易伤及阳气，不利于疾病的治疗。所以叶天士置换麻黄、乌头等辛温重剂，改用桂枝、小茴香、肉桂、细辛等药以辛温散寒、通痹止痛。正如叶天士所说“温暖开泄，骤冷外加，风寒湿三气交伤为痹，游走上下为楚。邪入经遂，虽汗不解，贵乎宣通。”由此可看出，叶天士深得仲景治疗寒湿历节核心思想，抓住主证主药，在遵仲景原意基础上灵活组方用药。

《临证指南医案·痹》载医案：“脉沉，目黄舌肿，周身四肢疹发，胃痛，肢末皆肿强，遇冷饮凉即病。此久伏湿邪，阳气伤损。议温气分以通周行之脉。川乌头、生白术、桂枝木、茯苓、半夏、姜汁。”此医案所论病机关键是寒湿邪气伏于筋骨关节，兼有阳气受损。治疗以辛温宣通逐湿为要。叶天士用乌头温阳散寒止痛，桂枝木温通经脉，白术、茯苓健脾祛湿，半夏、姜汁祛湿调气兼以温胃。

2　寒热同调

《中风历节病脉证并治》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条所论历节乃由风湿侵袭机体，湿邪流滞筋脉关节，邪气日久郁而化热伤阴而成。本证以湿热痹阻营卫、三焦，肝肾俱虚为主[1]。仲景采用宣通为主、佐以清热养阴法治疗此湿热历节病。此方以麻黄、附子辛温散寒，桂枝宣通经络，知母配芍药养阴清热，白术祛湿，防风佐桂枝散湿于表，全方体现仲景寒热同调治湿热历节的思想。

叶天士继承仲景寒热同调思想，深得仲景寒热并用治则核心。采用辛温宣通，合以养阴清热法治疗湿热痹，以使“清阳流行不息，肢节脉络舒通”。随着后人对痹症病因病机更深入、细致的认识，叶天士用药也更加考究、灵活，不拘泥于仲景用药，守其法而变其药。叶天士治疗湿热痹多用桂枝、肉桂等辛温之药以宣通舒络，石膏、羚羊角等辛寒之药以清解热邪，天花粉、生地黄、天冬、玄参等甘寒之药以养阴清热，以达寒热同调之效。

《临证指南医案·痹》载医案：“吴风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、苡仁。”此医案所论病机关键是湿热入络，热郁气滞，周身之营卫不得宣通。治疗以辛温宣通为主，兼以清热调气祛湿。叶天士以川桂枝宣通脉络、调和营卫，石膏辛寒清热、辅佐桂枝宣通，杏仁合石膏宣肺气以畅达气血营卫，木防己、薏苡仁祛风除湿，全方共奏宣通经气、清热祛湿之效。

3　化湿通痹

湿邪是痹症的主要病因，其性重着黏腻，易阻遏经络、损伤阳气，且不易祛除。因此在治疗痹症当中祛湿显得尤为关键。仲景辨治历节病用白术健脾化湿、防风祛风除湿。而叶天士在仲景基础上对祛湿有着大量的发挥。叶天士根据湿邪所在部位而分别选用不同的药以分利湿邪。分析《临证指南医案·痹》篇的医案可知叶天士祛湿的用药规律，即湿邪在上焦则多用杏仁宣肺利气除湿，湿邪在中焦则用茯苓、白术、薏苡仁健脾化中，湿邪在下焦则用滑石、大豆黄卷、萆薢、木通、猪苓等利尿渗湿，湿邪在表则用防风、羌活、独活、木防己、晚蚕沙等祛风除湿，湿邪在经络则用海桐皮、桑枝、威灵仙、秦艽等药除湿通络。据有关学者统计[2]，在治痹医案中叶天士用茯苓40次，白术30次，木防己23次，杏仁20次，薏苡仁17次，这充分体现了叶天士对祛湿药在治疗痹症中的重视。叶天士这种根据病位而分别选用不同祛湿药的思想为后世医家提供了重要的祛湿思路。

《临证指南医案·痹》载医案：“十五年中痹痛三发，述痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤。此寒湿变热为欲解，病在躯壳筋骨，无害命之理。但病深沉下甚，已属阴邪，小腹胀，小溲全无。川独活八分，汉防己八分，川熟附八分，粗桂枝木一钱，茯苓五钱，川萆薢一钱，木猪苓一钱。”此医案所论为湿热痹症，以筋骨关节及下焦湿邪为重，治疗主要以化湿通痹为主。叶天士以川独活、汉防己祛风除湿，茯苓健脾利湿，萆薢、猪苓利尿渗湿，桂枝、附子辛温宣通以佐诸药祛湿。

4　扶正祛邪

仲景在乌头汤中用黄芪、甘草补益正气、托邪外出。叶天士继承仲景扶正祛邪思想，在治疗痹症时重视正气的盈亏[3]。叶天士在《临证指南医案·痹》中多次提到关于顾护正气的观点，如对阳虚者提出“固卫阳以祛邪”“湿家忌汗”“忌辛散苦寒药”“忌投劫汗”“扶培生气”“温养通补”“遗泄内虚，忌用表散劫真”，对久痹者提出“宿邪宜缓攻”，对血虚者提出“和正祛邪”，对体质阴虚者要求用“宣通轻剂”，以及倡导不可久服宣通经络湿邪的辛香走窜药以免伤及正气、用甘寒之药清热以免伤及胃气等观点。这充分说明叶天士在辨治痹症时非常注重顾护正气。在用药方面，据统计《临证指南医案·痹》篇中记载的扶正之品多达112味，其中以补益气血药为主[4]。叶天士对气虚者用人参、黄芪等补气祛邪，营血虚者用当归、大枣等补血，肝肾亏虚、精血不足者用枸杞、熟地黄、阿胶、龟板、肉苁蓉、杜仲、桑葚、沙苑等填精益髓，补养下元。叶天士在使用补气药基础上常兼用防风壮气托邪外出；兼用白术、茯苓补益中焦、斡旋其阳以布达正气于诸经。

《临证指南医案·痹》载：“风湿肿痹，举世皆以客邪易散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑，其气必虚，参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。病人自云手足如坠如无，讵非阳微不及行乎四末乎？此皆误治，致参药过费耳。人参一钱，生于术二钱，黄芪二钱，归身一钱，肉桂三分，炙甘草三分，煨姜一钱，南枣一枚。”此医案所论病机关键是阳气受损，不足以祛风湿邪气外出。治疗以温阳通脉，培扶正气为主。叶天士以人参配黄芪益气，黄芪配白术以固卫升阳，当归、肉桂、南枣温通充养营络，煨姜止痛，再佐以炙甘草补益生气，调和诸药。

5　调和营卫

《金匮要略·中风历节病脉证并治》第8条：“味酸则伤筋……营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝……”仲景在此条指出历节病与营卫的关系，即营卫俱微，不能通达三焦以灌养机体，四肢不得濡养而发为历节病。《金匮要略·中风历节病脉证并治》第6条：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”气不行则肿，血不通则痛，“风血相搏，即疼痛如掣”即点出治疗历节病应着眼于气血二字[5]。人体气血互生互存，少阴阴血不足，血虚则气虚，气虚不足以抵御外邪，血虚不能濡养筋脉。血气衰弱而风邪复扰之，正邪相搏，则致疼痛如掣。由此可见，仲景重视营卫不和、气血不调在历节病发病过程中的重要性。

叶天士继承仲景学术思想，在多次医案中提到痹症营卫不调的相关病机，如“周行之气血为邪阻痹”“营卫不肯宣通”“中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝”等观点。治疗以固卫升阳，通养营络为主，以达气血调畅，营卫和合之效。叶天士多用桂枝、芍药调和营卫，人参、黄芪、白术补气固卫升阳，当归、熟地黄、阿胶补血养阴、充养营络。

《临证指南医案》载：“经脉通而痛痹减，络中虚而痿弱无力，周身汗出，阳泄已多，岂可再用苦辛以伤阳泄气乎？《内经》以筋缓为阳明脉虚，当宗此旨。黄芪、防风、白术、茯苓、桂枝、当归、白芍、苡仁。”此医案所论“络中虚”即营虚，“周身汗出”即卫阳不足。病机为营卫不和，治疗当以补气充营，调和营卫为主。方中桂枝、白芍调和营卫，黄芪、白术益气固卫，当归养血通络，防风祛邪外出，茯苓、薏苡仁除湿。