试论“瘀”在ARDS形成中的作用

李若愚　肖超烈　沈其猷　赖海峰　陈柳萍



【经典温课】

试论“瘀”在ARDS形成中的作用

李若愚肖超烈沈其猷赖海峰陈柳萍

“瘀”对ARDS形成起着非常重要的作用，不但是引起ARDS发生的关键原因,也是ARDS发展过程中的伴随病理产物，同时是疾病发展不可或缺的环节,在疾病的整个过程中，“瘀”不仅会导致肺脏本身的功能紊乱，还通过影响其他脏腑(胃肠道)功能进一步导致肺脏功能的恶化，在临床治疗上，我们要立足整体观，在ARDS的不同阶段酌情使用活血化瘀中药，以提高临床疗效，改善患者预后。

瘀；急性呼吸窘迫综合征；暴喘；胃肠道

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的损伤而引起血管外肺水明显增多，导致弥漫性的肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[1]。ARDS属中医学“暴喘”“喘脱”范畴，不过“从瘀治喘”的论述少之又少，而依据中医基础理论，参以实际临床及现代实验研究，认为“瘀”在ARDS的形成中有重要的作用。现就先贤所论及现代研究进展，试对“瘀”在ARDS的形成作用做以下讨论。

1　文献记载

“瘀”可致喘的记载自古有之，《素问·痹论》有云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。明代著名医家万全在《万密斋医学全书》中描述了“产后血入于肺，则面赤发喘欲死，胸膈胀闷”，并记载了针对性治疗的参苏饮、二母汤。

2　“瘀”在ARDS中的生理基础

2.1肺生血《景岳全书》有载：“五脏皆有气血，而其纲领则肺出血也”。强调了肺亦为多血之脏，在血液的生成和运行方面都起着重要作用。早在《黄帝内经》就对“肺生血”有了详细的描述，认为机体之血先在肺内生成，然后沿肺之血络循行全身，营养全身脏腑组织，如《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而为血……”。《本草述钩元·卷八·芳草部》记载“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通”，强调了肺在血液生成中的重要作用。血为气之载体，如肺血生成减少不足以涵肺气就容易导致“瘀”的产生。

2.2肺行血中医认为，肺除了主气，司呼吸，还有朝百脉，主治节的功能，《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……”，即肺通过治理和调节全身的气机来辅助心推动和调节血液的运行，说明了肺与百脉之间关系密切。故肺的功能失调，宣发肃降失常就极易导致“瘀”的产生。暴喘(ARDS)主要是炎症因子的大量激活导致弥漫性肺泡与肺毛细血管壁的损害，从而引起肺不主气，肺气上逆则喘；肺为水之上源，水之上源无主则留滞成饮，进一步加重“瘀”的形成，由于肺毛细血管的广泛损害而不能行“朝百脉而贯通他脏”的功能，故致喘甚矣。但在实际临床中，医家往往只注重肺主气，司呼吸的一面，而忽略了肺在血液循行方面的重要作用，尤其是“肺朝百脉”的枢机功能，这是暴喘(ARDS)形成的一个重要生理基础。

3　“瘀”在ARDS中的病理成因

3.1因虚致瘀多因肺系疾病反复发作，缠绵难愈，久而久之，引起肺真元受损，宗气生成不足。因而宗气聚于胸中，一方面上出于肺，循喉咙而走息道，推动呼吸；一方面贯注心脉，推动血液的运行，维持周身百脉对组织血流的灌注。宗气不足，难以助心行血，就会导致血行瘀滞，所谓“中气不下，脉中之血，凝而留止”。

3.2因实致瘀热毒、痰浊是引起暴喘的常见原因。热入营血，血热互结，或使血液黏滞而运行不畅，或热灼脉络，迫血妄行，血溢于脏腑组织之间，亦可导致瘀血形成，所谓：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。肺为贮痰之器”，肺病则津液停滞为痰，而痰阻日久则肺络痹阻为瘀，说明痰邪可致肺血瘀阻的病机。《血证论·咳嗽》 所云：“痰水之壅，瘀血使然。” 说明痰浊郁肺可致肺血瘀阻的病机。咳痰为肺系疾病主要表现，痰浊停肺即阻塞气道，血行为之不畅而郁阻肺脉，形成血瘀，终致痰瘀互结。

4　“瘀”在ARDS中对“胃肠道”的影响

中医认为“肺与大肠相表里”，《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……”，唐宗海的《中西汇通医经精义·脏腑之官》认为：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，这种生理上的密切联系，是二者病理上相互影响，相互作用的基础。暴喘时肺脏气血瘀滞，血为气之母，肺气缺乏载体不能下降而致腑气不通，浊气内阻，则腹满痞胀，浊气上迫，愈使肺气窒塞、血液瘀滞；肺为娇脏，阳明腑实，大便不通，极易导致肺脏宣发失职进一步恶化，而致肺脏功能严重失调，则气逆喘促，肃降无权。肺与大肠病变及其导致的上“喘”下“满”证情，二者彼此影响，互为因果，如此恶性循环，可使病情不断恶化，终因喘满致正气脱竭而亡。

5　ARDS的现代研究

5.1基础研究现代研究[2～4]表明，发生 ARDS 时全身及肺脏会出现凝血系统和纤溶系统异常，表现为炎症反应引起凝血系统级联反应和纤溶系统受损，造成纤维蛋白沉积在肺泡和肺微循环血管中，大体病理可见肺组织切面明显充血，光镜下可见肺毛细血管充血和透明膜形成，血小板在毛细血管内聚集和微血栓形成，提示出现了血液凝滞现象，患者常出现凝血纤溶系统的变化。

5.2临床研究陈岩等[5]在临床观察中发现，ARDS患者存在多种血瘀证表现，而且通过低分子肝素及活血化瘀中药治疗有效，也证明了“瘀”在ARDS中的重要作用。余霞[6]认为“瘀血” 在ARDS不同的病理分期都有非常重要的作用，无论在ARDS的早、中、晚任何一期，病理环节都有血瘀的作用,因此活血化瘀之法要贯穿治疗的始终。合理采用活血化瘀之法，不仅可以去除致病之瘀血，而且可以改善局部循环，使病变组织得到营养，有利于恢复, 此即“瘀血不去，新血不生”的道理。现代研究[7]亦表明创伤应激、再灌注损伤以及交感神经兴奋使胃肠道血流瘀滞，组织灌注减少，胃肠道动力下降，引起肠道黏膜屏障破坏、肠道菌群失调及机体免疫功能下降，导致肠道内的细菌和内毒素经血道和淋巴系统移位入血，激活效应细胞并释放大量的炎症介质，产生瀑布效应，引发或进一步加重ARDS。

6　总结

综上所述，“瘀”对ARDS形成起着非常重要的作用，相关论述，自古有之，瘀血不但是引起ARDS发生的关键原因,也是ARDS发展过程中的伴随结果，同时是疾病发展不可或缺的环节,在疾病的整个过程中，“瘀”不仅会导致肺脏本身的功能紊乱，还通过影响其他脏腑(胃肠道)功能进一步导致肺脏功能的恶化，这在现代临床与实验研究中已得到不断地验证，所以在临床治疗上，我们要立足整体观，在ARDS的不同阶段酌情使用活血化瘀的中药，以提高临床疗效，改善患者预后。

[1]邱海波.ICU主治医师手册[M].2版.南京：江苏科学技术出版社，2013:174.

[2]叶伶，金美玲，徐晓波，等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者凝血纤溶系统的变化[J].复旦学报(医学版),2008，35(5):671-674.

[3]何晓琳，刘志，夏书月.急性呼吸窘迫综合征血管内皮损伤及凝血、纤溶系统变化的研究[J].中国医科大学学报，2004，33(4):354-357.

[4]温德良，刘卫江，谢长江，等.急性呼吸窘迫综合征患者凝血纤溶系统变化的临床研究[J].血栓与止血学，2008，14(3):113-115.

[5]陈岩，白雪松，李旭，等.178例急性呼吸窘迫综合征患者血瘀证观察[J].辽宁中医杂志，2013，40(10):2048-2049.

[6]余霞.成人呼吸窘迫综合征病理分期的中医治疗思路[J].中医药学刊，2003，21(10)：1760.

[7]刘恩顺，王海英，孙增涛.浅谈肺与大肠相表里与ARDS防治[J].时珍国医国药，2009，20(1):2836-2837.

Discussion the Function of “Blood Stasis” in the Formation of ARDS

LI RuoyuXIAO ChaolieSHEN QiyouLAI HaifengCHEN Liuping

(Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong, Dongguan 523000, China)

The “blood stasis” is very important to the formation of acute respiratory distress syndrome(ARDS). Blood stasis is not only the key reason causing ARDS, but also the accompanying result of development process of ARDS. At the same time, it is an essential link to the process of the disease. In the whole process of ARDS, blood stasis is not only causing pulmonary ventilation dysfunction, but also leading to deterioration of lung function by affecting other organs (gastrointestinal tract). In clinical treatment, we should be based on the overall concept, use traditional Chinese Medicine of promoting blood circulation for removing blood stasis at the different phases of ARDS in order to improve the clinical effect and prognosis of patients.

Blood stasis; Acute respiratory distress syndrome; Sudden dyspnea; Gastrointestinal tract

广州中医药大学附属东莞市中医院重症医学科(东莞 523000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.010

1003-8914(2016)-15-2164-02

(本文校对：叶雪英2015-10-29)