循证医学在肿瘤影像诊断学硕士研究生临床教学与实践中的研究▲

王 铮 苏丹柯 赖少侣 金观桥 谢 东 康 巍 赵 阳 阳 君

(广西医科大学附属肿瘤医院医学影像诊断中心，南宁市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

医学教育

循证医学在肿瘤影像诊断学硕士研究生临床教学与实践中的研究▲

王 铮 苏丹柯 赖少侣 金观桥 谢 东 康 巍 赵 阳 阳 君

(广西医科大学附属肿瘤医院医学影像诊断中心，南宁市 530021，E-mail：285484743@qq.com)

目的 探讨循证医学的思想与方法在肿瘤影像诊断学硕士研究生临床教学及实践中的价值。方法 在对肿瘤影像诊断专业硕士研究生的理论知识讲授及临床实践能力培养中，引入循证医学的思维与方法，树立以患者为中心的理念，将临床阅片、实践技能操作与临床诊疗需要有机结合，不断深化教学实践改革。结果 运用循证医学的思想与方法能全面调动本科室肿瘤影像诊断专业硕士研究生自主学习的积极性，促使其自觉将理论知识与临床实践有机结合。不仅使专业知识水平及临床操作能力明显提高，同时还丰富了临床思维，提高了文献检阅及解决临床问题的综合能力。结论 将循证医学的思想与方法运用于肿瘤影像诊断学研究生临床教学及实践中是一种培养高素质、高水平医学人才的积极的教学模式。

循证医学；肿瘤；影像诊断学；临床教学；硕士研究生

循证医学即遵循证据的医学，其定义为明智、准确而又慎重地应用目前可获得的最佳临床研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合制定出具体的治疗方案[1]。循证医学的概念最早是由加拿大麦克玛斯特大学EBM工作组于1992年正式提出[2]。笔者在肿瘤影像诊断的硕士研究生教学模式中尝试引入循证医学的理念、原则与方法，指导肿瘤影像诊断学专业研究生的临床实践及科研教学，使该专业研究生在不断提高专业水平的同时，还能及时获取准确、可靠且前沿的医学信息。该教学模式对于培养高素质、高水平的医学人才，稳步提高医学科研及教学的质量有着极其重要的意义。

1 运用循证医学教育模式的必要性

近年来，肿瘤的发病率逐年增长，恶性肿瘤严重威胁人类的生活质量及生命健康。临床对肿瘤影像学检查要求也日渐增多，肿瘤影像诊断在临床需求的刺激下得到迅速发展，X线、CT及MRI等技术在诊疗过程中发挥着重要作用。因此，适时运用循证医学教育模式将是肿瘤影像诊断学临床实践及教学发展方向之一。经过数十年的发展与完善，肿瘤影像诊断学已成为一门独立的临床功能学科。尤其近 10 年来，该学科发展迅猛，新知识、新技术、新设备层出不穷，CT能谱成像、MRI功能成像在临床广泛应用；与此同时，放射诊断医师培养人数较以往明显增多，影像诊断对恶性肿瘤术前分期及术后评估的作用越来越受到重视，很多医院加大了对肿瘤影像诊断科室的投入及建设。在此形势下，各大医学院校越来越重视对肿瘤影像诊断专业人才(尤其是研究生)的培养。该专业研究生培养要求学生在3年的学习期间，不仅应该掌握基础医学(解剖学、生理学、生物化学等)及临床主要学科(内科学、外科学、妇产科学、儿科学、病理学、耳鼻喉学等)知识，还必须全面、系统地了解与掌握影像物理学、影像技术学、影像诊断学等诸多相关内容。学习科目繁多、内容覆盖面广是肿瘤影像诊断的知识构架特点。涵盖面如此之广的内容要在有限的学时依赖传统的教学方法完整而又系统地教授给学生难度较大。

目前，我国现行的肿瘤影像诊断学硕士研究生的临床教学模式、教学内容与国外相比仍存在不小的差距。因此，进一步提高肿瘤影像诊断学教学质量、学生实践能力，培养出更多、更高质量肿瘤影像诊断学人才，是促进该学科快速、健康、持续发展的重要举措。而临床教学也应齐头并进与之相适应。教学改革是一项长期的、系统的综合工程。肿瘤影像诊断学专业人才的培养，应在总结前人经验的基础上，不断改革创新，才能适应新的医疗环境及学科发展的需要。与传统医学模式相比，循证医学有其自身鲜明特色，即依据非实验性的临床观察为经验积累，充分结合患者临床资料及病因学、病理学等基础知识来评估患者病程。其目标在于将任何医疗决策都建立在翔实、科学、严谨的基础上，使临床技能综合运用、临床经验合理判断、临床资料和医学专业知识搜集整理的基础进一步得到升华。它更适宜终身教育的目的，促进学生养成不断学习、不断探索的好习惯，将短期应试型学习转变为终身素质型教育，更好地满足信息时代对知识不断更新的要求，有利于复合型人才的培养。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国现阶段临床医学实践及教学模式带来新的启示，它的出现使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化。

2 肿瘤影像诊断学硕士研究生实施循证医学教育模式的方法

2.1 努力转变教学观念，全面提高自身素质 教师作为教学活动的主体，在临床教学及实践活动中，需时刻关注本专业新进展、新动向，以循证医学模式为指导，经常查阅相关文献，则能较快把握本专业的发展方向，将新近文献的新理论、新观点与教科书相结合，使教学内容得到不断更新和充实。在这样的教学内容引导下，学生不仅能较快地掌握本专业的基本知识，掌握基本技能，更重要的是将循证医学的思维方式融合到课堂教学里，融入到学生的思维模式中。在长期的教学活动中，潜移默化地促进研究生学习方法的转变，逐渐摒弃被动学习的状态，逐步养成主动学习、自觉学习的良好习惯。临床实践中，有助于研究生努力将所学新知识、学科发展新动向与临床实践技能训练有机结合，感同身受地替患者着想，在阅览影像资料的同时，及时查阅患者相关临床资料，根据患者的实际情况做出合理而准确的影像诊断。循证医学模式是未来医学教育的发展新方向，未来的临床影像学诊断将会更加注重最佳临床证据与影像诊断结论的完整结合。

2.2 引导学生关注患者诉求 长期以来，传统医学往往以疾病和医务人员为医疗工作中心，患者始终处于被动的位置。而循证医学模式的出现，使传统的医患位置发生了根本性的置换。该模式始终把患者置于整个医疗活动中心，尊重患者个人诉求及家属的意愿。在任何医疗活动中，充分尊重患者及其家属的知情权，充分了解该疾病诊断的循证医学证据，给他们提供最佳的诊断意见，为临床治疗方案的制订提供更可靠的依据[3]。因此，循证医学模式的运用使患者在整个医疗活动中成为了真正的主体。在循证医学模式的指导下，尽管肿瘤影像诊断医师较临床一线医师而言，与患者的直接接触相对偏少，但也应该通过各种方式了解患者的临床信息，必要时可如实将诊断意见反馈给管床医师及患者本人。例如：临床提供病史为腹痛、便血及大便性状改变，入院诊断为直肠癌。影像科医师观察病变影像学表现如不足以支持临床直肠癌的诊断时，可在条件允许的情况下通过各种途径进一步了解患者其他伴随症状，如消瘦、纳差、乏力等，仔细查阅查肠镜、肿瘤标记物等各项检查指标后再给出影像学诊断意见。如此，影像学诊断以临床资料为佐证，其诊断准确性将大大提高。

2.3 提高实践操作基本技能 肿瘤影像诊断学临床实践不仅要求有扎实的理论为基础，还需要熟练掌握相应的临床操作技能：如胃肠道造影术、CT及MRI图像后处理与重建技术以及常规体格检查等。胃肠道造影需要肿瘤影像科医师在充分结合患者临床病史的情况下，向胃肠道内导入阳性或阴性对比剂，在透视下观察，运用摄影技术准确记录下胃肠道病变。这就是肿瘤影像诊断学临床实习要求的特殊性。由此可见，对现行的临床实习模式改革势在必行：(1)努力提高临床阅片水平，通过各种形式提高学生阅片数量及报告书写质量，与临床相关科室研究生多交流，强化病理追踪随访机制。(2)在临床实践技能教学过程中，教师应躬亲示范并耐心讲解，努力规范学生的每一步操作。(3)通过多种教学方式，如播放教学视频、科室小讲课及临床示教课等多种途径，让学生对每一项操作技能都反复练习并认真领会。(4)在学生训练操作时，教师应做到“放手不放眼”，努力使其掌握正确的操作手法，对不规范、不准确的动作应及时予以纠正。

2.4 积极开展“以循证医学为原理，以问题为导向”的教学模式 在临床教学中提出问题，善于运用“启发式提问”诱导学生学习。如在直肠癌的术前分期影像评价中，有哪些常见的影像学检查技术？每种检查方式有何优势及不足？如何将上述技术组合实现术前检查最优化？此时，在肿瘤影像诊断教学中应努力按照循证医学逻辑模式为思维起点，面对目前存在的问题，围绕问题的产生机制及可能原因、发生与发展，解决问题的途径与方式进行解答。让学生充分利用图书馆及数据库等现有资源，依据自己感兴趣的问题，积极检索到问题的答案。目前，常用的外文医学文献数据库有PubMed 和OVID数据库等，而中文数据库有生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等。此外，Cochrane图书馆是目前最具经典性的循证医学数据库。以循证医学的模式查找解决问题的最新、最佳的证据，将各自查找到的证据强度，以个人汇报、小组讨论模式交流，讨论完毕后将结果整理成小结或课件的形式进行汇报或集中学习。再多次的问题解决中，让学生固化“文献检索-搜集整理-综合分析-积极探讨”的循证医学思维模式。长期的思维模式训练不仅能让学生善于思考问题，还使其更善于运用知识去解决问题[4]。当然，以循证医学理念为先导的教学质量及效果，教师素质仍是关键因素。它要求教师必须具有较高的综合素质，不仅需具备丰富的医学理论知识、过硬的外语阅读能力，还要有深厚的医学人文主义修养及各种医学资源利用的能力[5]，逐步促进肿瘤影像诊断学研究生的临床教学及实践能力培养从单一型向多元化的质变，使该专业研究生医学理论水平及临床实践能力稳步提高。

2.5 努力让学生成为教学活动的主体 在肿瘤影像诊断学研究生的临床教学活动中，将主动学习作为培养训练目标，通过各种方式培养学生自主学习及创新学习的能力。主要从以下4个方面着手：(1)坚持在每天早上、下午集体读片，由科室主任牵头，高年资主治医师或副主任医师轮流主持，以每天日常工作中遇到的疑难病例作为读片的主要素材，每天可以根据病例情况设置相应的读片专题。如：周一上午安排头颈部病例读片会，可以让学生事先搜集好相关病例的影像资料、病历及相关实验室检查结果，用疑难病例讨论的形式，将学生导入对该病例资料的回顾，以提问的方式让学生参与影像诊断的讨论，最后由主治医师或副主任医师结合手术记录揭晓病理诊断结果。同时结合相关文献对该疾病进行综合性回顾，起到“以点带面”的学习效果。(2)鼓励学生以临床读片为基础，与肿瘤影像科实践技能训练相结合。让学生学会与临床医师及患者本人、家属进行沟通，尽量多从临床信息中获取更多有价值的影像诊断依据，及时了解临床对影像检查需求，并可将科室目前影像检查的新技术或影像诊断新标准向临床推介。(3)鼓励学生多参加影像学专业的讲座及学术会议，可以不局限在肿瘤影像方面，多了解国内外目前研究的新动态、新方向，以提高其影像诊断及鉴别诊断能力及活跃学术思维。(4)每周举行1次文献阅读报告会，让学生将最近阅读文献制作成幻灯的形式轮流上台进行汇报，老师可根据汇报情况进行必要的提问及点评。

目前，医学模式发生着深刻的变革，医学教育模式也随之发生相应的变化。改革，并不是对传统医学教育模式彻底的否定和摒弃，而是在吸取传统医学教育模式精华的基础上寻找到更适应医学模式变革的教育之路。循证医学教育作为一种更适应目前医学发展模式的新型教育方法应运而生。当然，任何改革也不可能一蹴而就，在医学教育改革的实践中也会存在许多不足之处。例如：循证医学教学模式还缺乏更规范严谨的教材，现有的教材也难以满足教学需要；现有教师的知识构架、循证医学理论水平还需进一步提高；组织设计、实施及考核的方法还有待进一步提高；外文文献检索、评价和应用证据仍然是目前所面临的最大困难，诸多外文数据库开放程度有限，难以及时查阅与本专业相关文献及检索到相关论据。除此之外，“填鸭式”临床教学法长期成为课堂教学模式的主导。因此，在循证医学的临床教学变革中，要注意改革的循序渐进，更加注重“方法论”，注重教学实践中所遇到的每一个问题，以循证医学的模式为教学先导，努力克服现有困难并不断巩固现有教学成果[6]。

尽管循证医学模式起步较晚，但在临床实践中已受到医学界的广泛关注，它必将成为深刻影响着未来医学发展的全新临床医学模式。循证医学在影像诊断学领域的应用及发展，将对医学研究生的培养提出更新、更高要求。努力开展循证医学教学模式的推广及研讨活动，将对肿瘤影像诊断学研究生教学的发展起到积极的作用，也必将成为该专业教学改革的重要研究方向。随着循证医学教育在肿瘤影像诊断学教学应用的深入开展，以解决临床问题为导向，可促使肿瘤影像诊断学研究生树立正确的人生观、价值观及医学观[7]，其主动学习和解决问题的能力将大大提高。相信不久的将来会有更多、更适应新型医学教学模式下的肿瘤影像诊断学实用型人才不断涌现。

[1] Campbell-Scherer D.Multimorbidity:a challenge for evidence-based medicine[J].Evid Based Med,2010,15(6):165-166.

[2] Seppi K,Weintraub D,Coelho M,et al.The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update:Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson′s disease[J].Mov Disord,2011,26(Suppl 3):S42-S80.[3] 赵文英.在临床教学中培养学生循证思维[J].医学研究与教育,2012,29(6):79-82.

[4] 谢衍金,朱淑英.医学生文献检索课的循证医学能力培养研究[J].赣南医学院学报,2011,31(5):742-743.

[5] 李长勤,闫呈新,朱建忠,等.循证医学在影像学研究生教学中的价值[J].循证医学,2012,12(5):314-316,320.[6] 金观桥,苏丹柯,罗殿中,等.基于转化医学理念的分子影像学教学的内涵建设[J].广西医学,2015,37(1):132-133.

[7] 蔡 斌,马 迅,王大为,等.口腔正畸专科医师培训刍议[J].西北医学教育,2007,15(1):143-145.

广西医疗卫生科研课题(Z2015616)；广西高等教育本科教育改革工程项目(2016JGA173)

王铮(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：腹部疾病影像学。

苏丹柯(1962～)，男，博士，主任医师，教授，研究方向：头颈部疾病影像学，E-mail：sudanke33@sina.com。

R-42；G 420

B

0253-4304(2016)07-1047-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.48

2016-03-15

2016-05-24)

通信作者：赖少侣(1963～)，女，硕士，副主任医师，副教授，研究方向：乳腺疾病影像学，E-mai：LSL1688@139.com。