结核感染T细胞检测在结核感染相关皮肤病的应用价值

陈燕清 陈志明 姜海琴 王洪生

结核感染T细胞检测在结核感染相关皮肤病的应用价值

陈燕清 陈志明 姜海琴 王洪生

结核病常用的实验室检测方法，包括抗酸染色涂片镜检、组织分离培养、组织病理、PCR检测等。结核感染T细胞检测是实验室检测结核病较新的辅助手段，属γ干扰素释放试验的一种，现已被越来越广泛地应用于临床。回顾结核感染T细胞检测的原理、特性及结核感染T细胞检测在诊断皮肤结核、探讨与结核感染相关的皮肤病的发病机制、药物治疗前评估潜伏结核激活的风险等方面的应用价值。

结核，皮肤；结核；潜伏性结核；方法；γ干扰素释放试验；结核感染T细胞检测

2 T⁃SPOT.TB诊断皮肤结核的价值

随着结核病发病率回升，皮肤结核亦可能有上升趋势。由于皮肤结核临床表现多样、皮损无明显特异性，加上合适标本较难获取，诊断较困难。T⁃SPOT.TB取材要求不高，耗时短，因此在皮肤结核的辅助诊断中受到关注。

中国台湾一项对45例疑似皮肤结核患者的研究显示，T⁃SPOT.TB诊断皮肤结核的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.6%、75.8%，57.9%和96.2%，且在最终诊断为非结核分枝杆菌的患者中，3例海鱼分枝杆菌感染结果为阳性，其余7例非结核分枝杆菌感染结果为阴性［6］。上海一项对226例疑似活动性结核患者的研究中，T⁃SPOT.TB在肺外结核诊断中的敏感性和特异性分别是93.3%和88.9%，而TST的敏感性和特异性为56.4%和61.5%。其中8例疑似皮肤结核患者中，T⁃SPOT.TB的敏感性和特异性分别是100%和83.3%［7］。

免疫抑制状态下，TST敏感性降低。Kim等［8］在对T⁃SPOT.TB在免疫抑制人群中的结核病诊断作用的研究中，发现其在免疫正常人群中和免疫抑制人群中的敏感性分别为96%和88%，两者差异无统计学意义。一项对HIV流行的南非儿童的前瞻性队列研究显示，T⁃SPOT.TB在诊断＜3岁的儿童、合并HIV感染或营养不良儿童中的结核病的敏感性不受影响［9］。可见，T⁃SPOT.TB诊断皮肤结核的敏感性和特异性较好；在肺外结核诊断中，其在免疫抑制人群中亦有较好的敏感性。故T⁃SPOT.TB是协助传统方法诊断皮肤结核的一个较优的选择，在免疫抑制人群中优势更明显。

3 T⁃SPOT.TB诊断结核感染相关皮肤病的价值

T⁃SPOT.TB还用于探讨结核感染相关皮肤病的病因。临床上有一些皮肤病如瘰疠性苔藓、硬红斑、结节性红斑、结节性血管炎等，此类疾病可能与结核感染相关，但不能通过抗酸染色涂片、培养或者PCR检测找到证据。T⁃SPOT.TB可有助于探索此类疾病和结核杆菌感染的相关性。Koh等［10］报道了2例结节性红斑和1例丘疹坏死性结核疹，3例患者的组织涂片、培养和结核杆菌的PCR检查均为阴性，且除皮损外无明显皮肤外症状，最后依靠IGRA阳性结果提示与结核的相关性，予抗结核治疗后好转。Prajapati等和Yi等［11⁃12］亦有类似报道。 因此，临床上IGRA或可作为协助手段，探讨此类疾病的病因。

4 T⁃SPOT.TB在药物治疗前的筛查价值

10%潜伏结核感染者约在一生中会转化为活动性结核［13］，而在免疫抑制人群以及使用生物制剂患者中，潜伏结核感染发展为活动性结核的风险更高。在皮肤科，不少患者需要使用免疫抑制剂或生物制剂治疗，一旦发生结核激活，不仅使原发病治疗复杂化，甚至可危及生命。因此明确患者是否存在潜伏结核感染对皮肤科医师决策治疗方案、评估风险尤为重要。有报道，银屑病患者中潜伏结核发生率高达29%［14］。银屑病患者使用肿瘤坏死因子拮抗剂引起潜伏结核激活的案例时有报道［14⁃17］。因此不少学者认为，肿瘤坏死因子拮抗剂使用前应检测潜伏结核感染，并对有潜伏结核感染的患者予以适当的化学预防，减低激活结核的风险［18］。尽管T细胞抑制剂、环孢素激活潜伏结核尚未见报道，但考虑到这些治疗的免疫抑制效应，有指南仍推荐皮肤科医师治疗前对患者进行结核感染筛查［19］。

潜伏结核感染无临床症状，诊断无金标准，其诊断主要通过TST和IGRA间接检测被结核分枝杆菌激活的记忆T淋巴细胞的反应，并通过详细的临床和影像学方法除外活动性结核［20］。目前对IGRA评估潜伏结核激活的风险进行研究较多。有研究评估了IGRA和TST预测潜伏结核感染进展为活动性结核的阳性预测值和阴性预测值，显示IGRA在全体人群中的阳性预测值为2.7%，高危人群中为6.8%，而TST中分别为1.5%和2.4%，可见全体人群中IGRA阳性个体在研究时间内转化为活动性结核的比例较TST高。IGRA的阴性预测值为99.7%，其阴性个体在研究时间内转化为活动性结核的可能性很小，有排除价值［21］。另有一项前瞻性队列研究发现，近期结核接触者中，IGRA阳性者2年内发展为活动性结核比例（13.4%）明显高于总体人群（2.5%），在＜36岁的近期有结核病接触史者中差异更显著［22］。IGRA评估潜伏结核激活的风险与结核接触史有关，在高危人群或结核病流行地区，IGRA阳性与潜伏结核的活化有更强的相关性，具有较好应用价值。Adetifa等［23］一项临床试验，未发现T⁃SPOT.TB结果经过化学预防后改变的证据，故T⁃SPOT.TB的结果不能评价潜伏结核治疗的效果。

5 结语

T⁃SPOT.TB在诊断准确性方面较TST有明显优势，是检测皮肤结核、探讨结核相关性皮肤病发病机制的重要辅助方法。需注意的是，T⁃SPOT.TB并非直接检测病原体的方法，不能替代抗酸染色、微生物分离培养和PCR等检查方法。对于需要免疫抑制剂或肿瘤坏死因子拮抗剂治疗的皮肤病患者，T⁃SPOT.TB有助于潜伏结核的发现。T⁃SPOT.TB也可用于结核病化学预防的重点人群的筛查，但不能用于判断化学预防的疗效。与TST相比，IGRA成本较高，有学者对其检测结核是否符合成本经济效益原则进行研究，结果支持IGRA应用于高风险人群的结核病检测［24］，并已在英美等国家推荐。低收入国家和发病率不低于100/10万人的国家，世界卫生组织暂不推荐IGRA替代TST［13］。

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Application value of T⁃SPOT.TB assay in tuberculous infection⁃related skin diseases

Chen Yanqing,Chen Zhiming,Jiang Haiqin,Wang Hongsheng.Laboratory of Leprosy and Other Mycobacterial diseases,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com

Common laboratory assays for the diagnosis of tuberculosis include acid⁃fast smear,tissue culture,histopathological study,PCR,and so on.T⁃SPOT.TB assay,a new auxiliary laboratory method for tuberculosis diagnosis,belongs to interferon⁃gamma release assays,and has been more and more widely applied in clinical practice.This review summarizes the principles and characteristics of T⁃SPOT.TB assay,as well as its application values in diagnosing cutaneous tuberculosis,exploring the pathogenesis of tuberculous infection⁃related skin diseases,and in evaluating the risk of latent tuberculosis activation before medical treatments.

Tuberculosis,cutaneous;Tuberculosis;Latent tuberculosis;Methods;Interferon⁃gamma release assay;T⁃SPOT.TB

结核病是我国重大的传染病之一。据世界卫生组织数据，2014年全球大约有960万人感染结核，其中中国人占93万［1］。目前诊断结核病的常用手段有抗酸染色涂片镜检、组织分离培养、组织病理、PCR检测等［2］。由于这些方法存在敏感性低或耗时长等缺点，结核病的诊断仍存在困难。因此需要发展其他辅助诊断方法。结核菌素皮肤试验（TST）是协助诊断结核病及潜伏结核感染的传统实验室手段。TST通过测量结核菌素注射部位的硬结大小，判断机体对结核菌素抗原的迟发型超敏反应，但结果可受卡介苗接种干扰，且所用的结核菌素存在于环境中的多种非结核分枝杆菌中，特异性差。另外，TST在免疫抑制人群中的敏感性低、结果判读主观性强，因此并非理想的辅助诊断方法。结核感染T细胞检测（T⁃SPOT.TB）是一种较新的结核病辅助诊断方法，现已越来越多应用于肺结核和肺外结核的诊断［3］。

1 T⁃SPOT.TB的原理和特性

随着对结核分枝杆菌特异性抗原区域的探索和发现［4］，出现了γ干扰素释放试验（IGRA）。IGRA是利用暴露于结核特异性抗原后T淋巴细胞释放γ干扰素的原理，在体外检测γ干扰素浓度或释放γ干扰素的细胞数。目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准的 γ 干扰素释放试验有 4种［5］：QuantiFERON⁃TB test，QuantiFERON⁃TB Gold test，QuantiFERON⁃TB Gold In⁃Tube test和T⁃SPOT.TB，后两种试验已应用于临床。我国应用较广泛的是T⁃SPOT.TB，其利用了酶联免疫斑点技术，检测对6 000早期分泌靶向抗原和10 000培养滤过蛋白肽产生反应而释放γ干扰素的T细胞数目。所运用的两种抗原均由结核分枝杆菌RD1区的基因编码，该基因区在卡介苗和非结核分枝杆菌（海鱼分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、楚尔盖分枝杆菌除外）中不表达。因此理论上，T⁃SPOT.TB较TST特异性高，有较高的辅助诊断价值。

10.3760/cma.j.issn.1673⁃4173.2016.06.012

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所分枝杆菌实验室

王洪生，Email:whs33@vip.sina.com

本文主要缩写：TST：结核菌素皮肤试验，T⁃SPOT.TB：结核感染T细胞检测，IGRA：干扰素释放试验

2015⁃11⁃10）