缺血性中风病的中医理论研究概况*

安　鑫　张连运　苑奇志　李群霞　周茂鲁



缺血性中风病的中医理论研究概况*

安鑫张连运苑奇志李群霞周茂鲁

山东青岛市黄岛区第二中医医院脑病科(青岛 266400)

摘要：中风病作为中国居民第一大致死性死因，严重困扰了国民生活，加重了家庭经济负担，导致国家卫生资源大量输出，而缺血性脑中风是最多见的脑中风类型,虽然现代医学对缺血性脑血管病的诊治理念及治疗方法在不断更新，但是疗效仍待提高。而传统中医药防治缺血性脑中风病历史悠久,并证明疗效可靠,并成为目前临床和科研的热点。我们回顾并展望中医中风治疗理论，以期为下一步临床科研提供思路并在此基础上探索中风病中医治疗新思路及方法。

关键词：缺血性中风病；中医理论；研究概况

1　传统中医对中风病因病机的认识

自秦汉唐至明清民国，关于中风病曾经出现“外风”“内风”以及“非风”等论点，但没有离开“内虚邪中”的范畴。

1.1秦、汉时期秦、汉时的《黄帝内经》一书对中风病的病因、病机已有较系统的认识。《灵枢·刺节真邪论》提到：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”[4]明确提出中风病因是虚邪偏客,久居半身，待营卫衰弱，真气不足时而留邪发病这一“内虚邪中”病机。而汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》描述[5]：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”[5]即风邪为患可以引起偏身运动不灵活，脉象微细兼数，脉微为气血不足，是营卫气不足的表现；数为病邪有余，是邪实的表现，提示了中风的病机是气血营卫虚弱又兼受外邪，同样体现出了“内虚邪中”的中风病机认识。综合上述，中风病机的观点主要是“内虚邪中”理论。

1.2隋唐时期医家仍然主张“内虚邪中”理论，认可外风论，并应用续命汤类治疗中风病。巢元方在《诸病源候论》中认为[6]：“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。邪初在分腠之间，宜温卧取汗”，他同样认可“内虚邪中”的中风病机，详细描述了中风病初始得病时未必表现为偏枯，只有当“真气去，邪气独留”，肉眼可见的中风偏枯才出现，这时，巢氏提出急性期的治疗方法，“邪初在分腠之间，宜温卧取汗”。唐·孙思邈则对中风病有更详细的论述，《千金要方·治诸风方》：“岐伯曰：中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。夫诸急猝病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤。”[7]指出中风分类，重点提出急性期中风“温卧取汗”的治疗方法，尤其提出治疗急性期中风的“小续命汤”等一系列续命类方剂并对后世形成较大影响。

1.3宋金元时期以金元四大家为首的医家进一步提出了以火立论、以虚立论、以痰立论等疾病认识理论，丰富了中风病机。但是仍以内虚理论为主，更加注重中风病程中存在的“火”“痰湿”等病理因素。金元四大家中的“寒凉派”刘河间，作为金元四大家之首，根据素问《病机十九条》，倡导“六气皆从火化”，善用寒凉方剂，创立中医火热学说，在《素问玄机原病式》提到：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之，亦非外中于风，良由将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实而热气拂郁。”[8]而刘河间于晚年的著作《素问病机气宜保命集》中提到“续命汤通治八风、五痹、萎厥等疾”等论,并列小续命汤、大秦芜汤治疗中风。并在《素问玄机原病式》中提出中风“玄府” 病机。他认为[8]“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛……至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。玄府闭塞不通或开阖失常,则可气液血脉、营卫精神升降出入的通道出入不畅而形成各种病变,“若目无所见……舌不知味……皮肤不仁等，悉由热气佛郁,玄府闭密。”[8]。刘河间着重强调“热气”是玄府闭塞的原因，这也成为他以“火”立论中风的重要理论依据，他选用续命汤等风药治火，则含“火郁发之”之意。李东垣则提出“正虚”的中风病机，《东垣十书》云:“中风从内出，其治法则如外入之证，亦以发表、攻里、行中道三法也。”指出“中血脉，则口眼喎邪；中腑，则肢节废；中脏，则性命危急”，仍然选用小续命汤及大秦艽汤风药方剂治疗；朱丹溪于《丹溪心法》中谈到:“中风大率血虚有痰,治痰为先,次养血行血……”，认为血虚为本，痰热是标，治法“治之之法，调气为先”，强调多怒者，宜小续命汤加减。综上所述，以上医家均肯定了中风“内虚邪中”的病机。

1.4明清民国医家肯定内虚，病因主张“内风论”占据主流,但是外风论及小续命汤仍在临床使用。明赵献可在《医贯》提到“治中风，又当以真阴虚为本。但阴虚有二：火虚者，专以河间地黄饮子为主。水虚者，又当以六味地黄为主”。明·张景岳提出中风“非风”,认为“内伤积损”是其主要病因, 仍然注重中风“内虚”病机，其在《景岳全书》进一步分析“阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失……猝然仆倒。”对中风痰证治疗不主张“痰气不甚者，不必可猜其为痰，而妄用痰药”，主张“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本”。清初名医喻昌在《医门法律》中提出中风因“阳虚而风居空窍，渐入府藏”，认为续命汤治疗中风有效，不仅祛风而且“驱风之中兼填空窍”；主张治疗中风需如伤寒治法，认为“风邪从外入者，必驱之使从外出”。清代医家叶天士进一步提出“阳化内风说”，《临证指南医案》记载“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”。清代王清任提出中风病的“气虚血瘀”理论,《医林改错》云：“无气则不能动；不能动，名曰半身不遂”，并创立中风方剂补阳还五汤,补气以通络。清徐灵胎认为“续命汤共有数首,皆有精义”，主张用续命汤法治疗中风，并记述自己用续命汤治疗中风有显效的医案。清代著名医家尤怡主张“卒中八法”治疗中风，主张续命汤不可竟废，用于“泄大邪”，在《金匮翼》中云“虚邪贼风……岂清热，益气，理痰所能愈哉”。民国张山雷受西医解剖理论的影响，强调内风为主要病机，因此治疗时强调应以“潜镇摄纳”为总原则，脑为诸阳之会，缺血性中风时玄府不畅，气机不能“升降出入”，一味潜镇，稍显不足。

2　现代中医对缺血性中风病因病机的研究

现代中医学随着对中风病人的观察更系统，结合现代医学对缺血性脑卒中病理认识的深入,河间玄府学说及小续命汤类方治疗中风重新得到深入研究, 同时出现了毒损脑络学说及痰热腑实学说、气虚生风学说、气阴两虚生风学说、血瘀学说等，现浅述如下。

2.1玄府学说的发挥及续命汤在中风治疗中再认识常氏[10]认为水淫玄府、浊毒损脑是中风病急性期的基本病机。治疗以开通玄府、利水解毒为大法，强调治疗热郁玄府，可配伍辛热宣通药物，使局部玄府尽快恢复流通渗灌，由于单纯寒凉直折。郑国庆[11]总结张志远教授开通玄府法治疗中风病“ 盖辛热之药能开发郁结, 使气液宣通, 流湿润燥, 气和而已”，主张辛热药散郁结, 通气液，畅神机，同时主张用辛温药时宜以寒药佐之。季帅等[12]研究认为脑内玄府闭塞是CIR(脑缺血再灌注损伤)的病机根本，主张以开通玄府法治疗CIR。崔金涛[13]探讨应用小续命汤治疗中风，认为中风病人阴邪停于脑络，以小续命汤麻黄桂枝诸辛药与风药相合，疏导营卫，开玄府，透伏邪，使血络之伏邪散出，优于活血化瘀法。王耀顷[14]总结李可用续命汤治疗中风经验，认为麻桂附细可祛外风，回阳救逆，透伏邪等。张丽瑛等[15]用小续命汤治疗30例缺血性脑卒中，发现小续命汤发挥调脂、改善循环、抗动脉粥样硬化等效应，优于常规单用西药治疗。

2.2痰热腑实学说及毒损脑络学说王氏提出中风痰热腑实学说，并主张通腑化痰法治疗中风病[16]，创制星蒌承气汤治疗中风痰热腑实证；还提出中风 “毒损脑络”理论[17]：中风后，形体损伤，产生病理产物，在体内积聚形成“毒”，而毒邪又损伤脑络，导致血脉不畅，肢体功能障碍甚至神志不清，主张应用解毒通络法治中风；基于 “毒损脑络”病机，清热活血药苦碟子注射液被用于缺血性中风急性期的治疗。刘姣等[18]总结苦碟子注射液治疗急性脑梗死的系统评价认为，苦碟子注射液改善急性脑梗死患者神经功能缺损可能有效(观察时间针对14天)。程发峰等[19]总结清热解毒治法指导下的中药如清开灵注射液、醒脑静注射液等在治疗急性缺血性中风,观察组疗效明显优于对照组,显著改善临床神经系统功能评分。

2.3气虚生风学说、气阴两虚生风学说的进一步研究马丽虹、李可建等[20]进行中风气虚生风病机假说的循证检验研究，以传统中医理论指导，气虚状态，运血无力，就会出现血液瘀滞脑络，发生缺血性脑卒中；在临床上应用黄芪注射液、刺五加注射液等中药注射剂，通过改善机体气虚状态，既发挥行血作用，治疗缺血性中风，其 Meta- 分析显示黄芪注射液、刺五加注射液治疗缺血性中风急性期有效，且统计结果稳定。张永全等[21]将 164 例气虚血瘀型脑梗死患者分成 2 组，治疗组西医常规治疗基础上加用补阳还五汤，结果显示治疗组在神经功能评分、总有效率上均优于对照组。马丽虹、李可建等[22]进行中风气阴两虚生风病机假说的循证检验研究，应用 Jadad 评分法评价研究质量，应用 Meta分析等方法合并统计相关数据，应用敏感性分析、失效安全数计算分别定性、定量检验统计结果的稳定性，获得相对可靠的临床疗效证据。 结果显示参麦注射液、生脉注射液治疗缺血性中风急性期均有效。

2.4血瘀学说及瘀血证的进一步研究瘀血证是中风病机研究的热点之一，近年研究分布在阴虚血瘀、痰瘀互结、热瘀内结、阳亢血瘀等方面。马丽虹、李可建等[23]进行缺血性中风急性期阴虚血瘀生风病机假说的循证检验研究，显示这一假说的临床疗效证据充分。脉络宁注射液应用于急性缺血性中风的治疗研究临床数据通过 Meta分析认为统计结果稳定。张兰坤等[24]在西医基础治疗的基础上用“益气养阴、化瘀通络”为治则的“脑心疏方”治疗缺血性中风患者 40例，较对照组可显著提高临床疗效( 95%Vs80%，P <0.05) ，减少神经功能缺损症状、体征，改善中医证候 (P均<0.01) 。刘晓丽等[25]用熄风化痰通络汤治疗缺血性中风50例临床疗效观察，治疗组在抗血小板聚集等常规治疗基础上加用熄风化痰通络汤治疗，结果总有效率治疗组明显优于对照组 ( 98%Vs76%，P<0.05) ；治疗组和对照组的中医症候学疗效治疗组明显优于对照组( 98%Vs84%，P<0.01)。吴飞燕等[26]用潜阳通络方治疗急性脑梗死患者38例，总有效率 92.11%，临床疗效治疗组优于对照组，治疗组 CSS 评分和改良 Ashworth 评分、血浆 FIB，D-D 和 vWF 水平等改善均优于对照组。

3　评述与展望

综上所述,传统中医家在长期治疗中风病的基础上,总结中风病特点,结合自然科学的发展,不断探索思辨中风病病因病机,现代中医学家结合现代医学进展,在中医实践基础上，进一步研究中风病病理特点，取得了明显的进展。笔者认为中医药治疗急性中风已经积累了丰富的经验，但是我们应该一方面继续挖掘传统中医文化精髓比如继续深入研究中风“玄府”理论，另一方面开展临床科研，进行富有中医特色的循证研究，探索治疗急性中风病的中医新思路、新方法。

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*基金项目：2015年青岛市医疗卫生优秀青年人才基金

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.074

文章编号：1003-8914(2016)-08-1205-04

收稿日期：(本文校对：逄艳2015-10-09)

Research Progress of TCM Theory on Ischemic Stroke

AN XinZHANG LianyunYUAN QizhiLI QunxiaZHOU Maolu

(Department of Encephalopathy, Qingdao Huangdao District Second Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong, Qingdao 266400, China)

Abstract：ObjectiveThe stroke as the first deadly death of Chinese residents plagued the national life, added to the family economic burden, and caused a lot of national health resources output. And ischemic stroke is the most common type of stroke, although modern medicine diagnosis and treatment of ischemic cerebrovascular disease is developing and constantly updated, but the effect remained to be improved. The traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of ischemic stroke disease has a long history, which had reliable curative effect, and is becoming a hot spot of current clinical and scientific research. We reviewed and prospected TCM theory in the treatment of stroke, in order to provide ideas for the next step of clinical research of TCM, on the basis of the discussion, to explore new ideas and methods.

Key words：Ischemic stroke; TCM theory; Research progress