王兰娣主任治疗胃食管反流性咳嗽经验介绍

黄 芸 王兰娣



王兰娣主任治疗胃食管反流性咳嗽经验介绍

黄 芸 王兰娣

王兰娣主任治疗胃食管反流性咳嗽经验丰富，认为该病为肝胃不和、肝强脾胃弱引起，脾、胃、肝气机升降失调是本病发生、发展及进展的关键，胃气不降、邪浊上犯清窍、肺失肃降是发病关键步骤。湿浊内生是病因之一也是主要病理产物。气滞痰阻、痰热互结是常见状态。瘀血阻滞是另一项病理产物，同时也是本病久治不愈的原因之一。运用泻火暖肝和胃、化湿和中、疏肝行气、化瘀通络等法治疗，同时强调饮食治疗及用药禁忌以防止复发。

胃食管反流性咳嗽；和胃；疏肝；活血；化湿

胃食管反流性咳嗽(Gastroesphageal reflux cough,GERC)是指胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽的常见原因。近年来随着生活节奏加快，频繁食用快餐、不良生活习惯、饮食结构改变，使得发病率逐年增加。同时呼吸科临床中发现，患有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等慢性肺系疾病且合并慢性呼吸衰竭的患者，都长期处于缺氧状态，消化道黏膜存在长期损伤[1～3]，而反复、长期使用肾上腺皮质激素也会加重消化道黏膜损害[4]，加之出于对部分患者心、脑血管并发症治疗及预防的需要而长期服用阿司匹林等有损胃黏膜的药物，消化道黏膜的损害进一步加重[5，6]，使得这部分患者成为罹患GERC的又一患者群。尤其慢性肺系病患者长期伴有咳嗽、咳痰等临床症状，因此这部分患者也是临床上最常误诊、延误治疗的患者群。

单纯GERC患者常表现为咳嗽，而胸骨后烧灼感、反酸、上腹部疼痛、胃胀、咽部不适等反流症状常不典型。在而慢性肺系疾病合并GERC的患者，也有一部分反流症状常被忽略，或仅被表述为偶尔泛酸、口苦、纳差，甚至仅有口臭、舌苔腻或咳嗽反复不愈。食管24小时pH检测、食管压力测定、胃镜检查有助于本病的确诊，但慢性肺系病合并呼吸衰竭患者因检查风险及个人意愿等，常不能完善检查，这种情况下可试验性给予抑酸、促进胃动力等治疗，有助于完善诊断。王兰娣主任医师多年从事呼吸科临床工作，对GERC及慢性肺系疾病合并GERC的中医药治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。

王主任认为GERC是由肝胃不和、肝强脾胃弱引起，肝失疏泄，克犯脾胃则胃气不降、上犯于肺则生咳嗽。病位在胃，常用左金丸治疗此病，取得了良好的疗效。左金丸是治疗胃痛的常用方，“诸呕吐酸，皆属于火”，黄连泻心火，并通过“实则泻其子”达到清肺金之热的目的。而吴茱萸是阳明经的主药，入肝经，下气降逆、温胃暖肝，与苦寒之黄连合用起反佐之用，同时将常规配比由六比一改为二比一，用以增强吴茱萸暖肝和胃的作用。

王主任认为脾、胃、肝气机升降失调是本病发生、发展及进展的关键。脾胃居于中焦为气机升降的枢纽，若胃气不降则中焦枢机不利，影响脏腑气机通降，上犯于肺则肺失清肃、气道痉挛而生咳嗽、喘促。有肝气不舒、瘀滞则需对症给予柴胡、郁金、木香、檀香行气疏肝,白芍养血柔肝，肝郁日久入里化热，在左金丸基础上加牡丹皮、栀子、黄芩清肝之郁热。如有大便秘、腹气不通，则加枳实10～30 g行气导滞、通腑降浊。

胃气不降、邪浊上犯清窍、肺失肃降是发病关键步骤。因此王主任认为通降肺气使肺得宣肃亦是治疗关键。方中以杏仁降气止咳、蜜麻黄宣肺定喘，一升一降使肺宣降自得则咳喘自平。亦可酌加葶苈子泻肺止咳，降肺气的同时也可通降胃气、利水道。

湿浊内生是病因之一，也是主要病理产物。在治疗中重视脾胃气机功能的调节，由于GERC患者常存在脾胃虚弱、湿邪困脾的情况，王主任常以平胃散燥湿运脾、行气和胃。藿香、佩兰醒脾化湿，厚朴化湿行气、降逆止咳，苍术燥湿透邪，如伴有纳呆则将苍术改为炒白术燥湿健脾，舌苔黄腻则以蒲公英清热解毒、利湿散结。湿邪黏腻，缠绵不愈，则加用泽泻降浊阴，使浊气可降、清阳自升，脾的运化功能复归正常。

气滞痰阻，痰热互结是常见状态。久病常有气机郁滞之象，伴有口苦、咽干、脉弦等症状，可加用柴胡、黄芩、郁金以疏肝行气；反酸、烧心、胸骨后疼痛时加用浙贝母、乌贼骨、瓦楞子化痰散结、制酸止痛；伴咽部不适，吞咽不利、异物感时加用半夏、厚朴行气化痰；若寒热错杂、痰热互结时则合用半夏泻心汤化痰散结；痰多咳嗽，加用杏仁、紫苏子以降气止咳，二陈汤、三子养亲汤以化痰、消食、健脾。

病久脾气虚弱、痰湿内生则肺气亦渐虚，则需健脾化痰、补益肺脾之气、阻断生痰之源。常以薏苡仁利水渗湿、健脾胃，炒白术燥湿健脾以及行气化湿、醒脾祛湿，不可早用补益之品使病邪羁恋不去，待邪气去之大半后方加生黄芪、党参以健补脾肺，其中大剂量生黄芪的应用是关键：30 g起始，最大可用至120 g，效专而力宏。常用防风祛风散邪，茯苓、白扁豆利湿健脾，防止滋腻碍胃常佐以藿香醒脾化湿，见有瘀血阻滞则改用泽兰。

瘀血阻滞是另一病理产物，同时也是本病久治不愈的原因之一。由于GERC患者常常仅表现为咳嗽，因此常被误诊而延误治疗，久病入络常使咳嗽久治不愈而兼有瘀象，或久用寒凉之药使寒凝血瘀，伴舌色暗红、瘀斑或面色晦暗。慢性肺系疾病合并GERC患者则患病时间更长，同时有研究表明慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者因感染、缺氧等原因而常存在高凝状态倾向[7]。针对这种情况王主任常用丹参饮以活血行气，剂量可用至15～30 g，当归、赤芍以活血养血，莪术破血行气、化痰散积，砂仁化湿行气。伴胃痛则酌加檀香5～10 g，如无明显疼痛则改为木香行气。药物试验表明丹参饮有抗感染、抗炎、止痛、镇静及促进胃溃疡愈合的作用，即使无明显瘀象时亦常加用少量丹参防止瘀滞形成。

王主任强调GERC的饮食指导：禁食生冷甜腻、辛辣刺激食物及饮茶、咖啡等饮料，并应改掉进食烫食、临睡前进食等不良习惯以保证疗效、避免复发。而对于慢性肺系疾病合并GERC的患者，特别强调谨慎使用阿司匹林等解热镇痛药，红霉素、阿奇霉素、甲硝唑等抗生素及糖皮质激素等药物，必要时可预防性给药保护消化道黏膜，防止消化系统并发症的出现。

[1] 孙碧云,姜世洁.慢性肺心病呼吸衰竭急性加重期患者血清胃泌素测定的临床意义-附68例[J].华西医学，1995,10(4)：423-424.

[2] 王燕英, 朱蕾, 蔡映云. 无创性通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并发上消化道出血的因素探讨[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(3)：173-176.

[3] Huang KW, Luo JC, Leu HB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: an Independent risk factor for peptic ulcer bleeding:a nationwide population-based study[J]. Aliment Pharmacol Ther,2012, 35(7): 796-802.

[4] 杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：127.

[5] 中国药典. 临床用药须知[M]. 北京：化学化工出版社，1996：119.

[6] 汤新强. 阿司匹林的不良反应[J]. 辽宁医学杂志，2007，21(6)：363-365.

[7] 葛琴.慢性阻塞性肺疾病急性加重期高凝状态检测的意义[J].临床肺科杂志，2011,16(10)：1560-1561.

甘肃省中医院肺病科(兰州 730050)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.017

1003-8914(2016)-21-3103-02

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2016-05-03)