胸痹心痛的中医诊疗研究进展

夏　禹

(天津市黄河医院,天津　300110)



胸痹心痛的中医诊疗研究进展

夏禹

(天津市黄河医院,天津300110)

摘要：胸痹心痛的发病率逐年增加，严重危及中老年人的生命健康和生活质量。其临床表现、病因病机较为复杂，许多学者结合临床实际，提出实用性较强的辨证分型方法，从而提出诸多诊疗分型，既发扬了中医未病先防、既病防变的特点，也充分发挥了中医中药的优势。

关键词：胸痹；病因病机；辨证论治

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛、严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹的发病率逐年增加，严重危及中老年人的生命健康和生活质量。其临床表现、病因病机较为复杂。胸痹的临床表现最早见于《内经》[1]。《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景《金贵要略》提出“胸痹”的名称，如《胸痹心痛短气病脉证治》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛背，短气，寸口脉沉而紧，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”宋代《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也》……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。中医治疗本病，自古以来有着一定的优势，诸多医者对于病因病机、辨证分型等做出大量的研究，本文对近几年中医药诊疗胸痹综述如下。

1病因病机

本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关。其病机有虚实两方面。实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴虚阳衰，脾、肝、肾亏虚，心脉失养。本虚标实，虚实夹杂。古医籍上有诸多病因病机方面的记载，如《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《素问·痹论》有“脉者，血之府也，涩则心痛。”再如《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛。”《圣济总录·心痛门》曰: “中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也”。《丹溪心法》曰: “气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”在本病的形成和发展过程中，大多先实而后至虚，亦有先虚而后至实者。庄洪标[2]通过综合症状聚类分析结果探讨,胸痹心痛的病机概括为虚、瘀、痰、热、寒及气滞这六方面,其病位在上焦,与五脏相关。李锡光等[3]结合临床实践, 发现胸痹心痛之病理改变, 除上述之病理因素外, 心脉绌急也是一个重要的因素。赵明芬等[4]认为胸痹心痛的病机在早期以气血阴阳亏虚为始, 继之水饮、秽浊、痰瘀、气滞、寒凝等邪气形成, 最终则邪气积聚心脉, 环环相扣, 缺一不可。

2辨证论治

2.1辨证分型

《中医内科学》[5]将胸痹分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、心肾阴虚证、心肾阳虚证七型；《中医病证诊断疗效标准》则将胸痹心痛分为6种证候，具体为：心肾阳亏、心气匮乏、寒邪阻脉、心肾阴虚、心脉瘀闭、痰湿内阻[6]。由于胸痹心痛症候多因素相兼，病程日久，许多学者结合临床实际进一步探究，提出实用性更强的辨证分型方法。李幼勋等[7]将本病分为4种征候，包括气虚痰扰、心气亏虚、气虚脉阻、气阴两虚。徐从真[8]将胸痹心痛分为7类证型，寒凝气阻、血虚致瘀、痰湿阻脉、肝肾阴虚、气虚血瘀、气滞瘀阻、亡阳欲脱型。

2.2治则

2.2.1辛温通阳法林慧娟教授认为心阳是助气行血的重要动力[9]。若阳气不足，血脉不通，治疗应以辛温热性药物“温”助心阳，以辛味药物宣达寒闭、运行气血以通络止痛，故“以温为主，以通为用”理应成为治疗胸痹心痛阳虚寒凝证的主要法则。瓜蒌和薤白的现代药理学研究表明了其具有扩冠，增加心肌血流量，抑制血小板的凝集等作用。从中医学的性味理论方面来说，瓜蒌和薤白合用则辛温并用，寒热并调。但以温为主，温则能通心阳而除痹，辛则可豁痰下气祛浊邪[10]。

2.2.2活血化瘀法活血化瘀药治疗胸痹，临床和基础研究均表明有确切效果。针对心血瘀阻型胸痹，多采取活血化瘀法治疗。刘佳等[11]总结了活血化瘀类中药治疗胸痹的特点，其对抗血小板聚集、改善内皮功能、调脂稳定斑块等均起到较好的效果。大量实验研究已经证实[12]，活血化瘀类中药具有扩血管、降低心肌耗氧量、调节血脂、改善血液流变学、血流动力学及改善微循环功能等作用。近年来对活血化瘀的研究已深入到细胞水平和分子水平。于作盈教授认为瘀血型胸痹是一急[13]、危重症， 发作期首先要救急祛邪, 每以芳香温通类药物, 如降香, 檀香,香附, 乳香入方, 以药物芳香通络之功, 达活血化癖功效,随证取用益气补血, 破血逐癖等诸法,扶正固本, 使邪祛正安。

2.2.3豁痰开结法代娜等[14]予常规西医联合加味瓜蒌薤白半夏汤剂(加味瓜蒌薤白半夏汤: 薤白15 g，瓜蒌皮15 g，半夏10 g、神曲10 g、山楂10 g，茯苓15 g、陈皮、石菖蒲、炙甘草各6 g)200 mL/次，2 次/d，早晚餐后0.5 h 温服，以豁痰开结法治疗痰浊壅闭型胸痹证，取得较好的疗效。周承志老师提出在西药的常规给药基础上添加胸痹Ⅰ号[15],采用豁痰开结法治疗痰浊闭阻型胸痹(冠心病心绞痛)有显著疗效，治疗组心绞痛诱发次数降低,由阳性转为阴性或运动耐量上升 2 级以上,或心电图缺血性ST段下降回升0.1 mV,或T波改为直立,与对照组比较有显著差异(P<0.05)。此汤药配合临床基础用药治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)有显著疗效,适合长期临床使用。

2.2.4益气养阴法临床报道益气养阴法舒心饮可以减少心绞痛的发作频次[16]，可以改善患者心电图和心功能。舒心饮可能通过保护血管内皮细胞功能，减轻氧自由基对心肌细胞的损伤，抑制肾素- 血管紧张素系统的活性，抑制血小板活化、血栓形成，抑制炎症因子的释放来扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量，降低心肌氧耗，从而改善心肌缺血达到治疗冠心病心绞痛的目的。张明雪教授对补肾固本理论极为推崇[17]，善于从肾论治胸痹心痛，灵活运用温补肾阳，滋补肾阴，补益肾气，填补肾精方药治疗胸痹心痛。临证时，肾阴虚患者可兼见寒凝、痰浊、气滞、血瘀之象。兼见寒凝血瘀者，在温补肾阳适当配以散寒活血化瘀之品以达到标本兼治的目的，喜用二仙汤加减；兼见痰浊血瘀者，在滋阴补肾的同时，酌情加入活血化瘀，豁痰宣痹之品，予六味地黄丸加减。兼见气滞者，予一贯煎加减，疗效颇丰。

2.2.5疏肝理气法王涛[18]认为，冠心病心绞痛的基本病机是肝气郁结，痰瘀阻络，采用柴芍通痹汤加香附、川芎、陈皮组成方剂共奏疏畅气机、和血舒脉之功，临床疗效显著。黄士杰等[19]应用柴胡疏肝散治疗心血瘀阻型胸痹心痛患者，对照组采用桃红四物汤加味治疗，两组症状体征缓解时间、临床疗效比较均有统计学意义(P<0.05)。成学飞等[20]认为，肝之疏泄功能在维持肝与心的关系中占有重要地位，肝郁气滞型冠心病是临床中常见的证型，疏肝理气法对此型冠心病疗效可靠，临床通过结合四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、疏肝解郁散等方药加减，治疗肝郁气滞型胸痹收到良好效果。

2.2.6益肾活血法胸痹的发病及预后都与肾有着密切关系。由于肾气的虚衰而逐渐衰老是中老年人的生理特点之一, 中年以后肾气逐渐衰弱,不能温阳化气。 樊金春[21]补肾活血方由熟地、山药、山萸肉、丹参、葛根、川苟、当归、枳壳、炒山碴组成，兼滋阴补肾、活血祛痕之功，熟地性味甘、微温,归肝肾经功能为滋阴补血、益精填髓。丹参性味苦微寒, 归心、肝经具有活血化痕、消瘤散结之功，既补养心血又疏通心脉。两者共为君药。山药、山萸肉、葛根、川苟、当归、炒山碴共为臣药。补益肝肾,行气散痕,活血止痛。六药合用滋阴补肾活血化痕。王强[22]将132 例确诊为不稳定型心绞痛(胸痹心痛)的患者随机分为研究组和对照组, 对照组给予常规药物治疗, 研究组在常规治疗的基础上再给予自拟益肾活血方治疗，对不稳定性心绞痛(胸痹心痛病)患者血清炎症因子明显降低，从而有效治疗胸痹。

3展望

综上所述，近些年来医者对胸痹心痛的研究，无论是从病因病机、辨证分型，还是治疗都取得了诸多成绩。通过循证医学的手段在今后研究工作中，深化中医药认识，系统深入研究其作用机制，大力发扬中医未病先防、既病防变的特点，充分发挥中医中药的优势，结合现代医学，为胸痹患者创建更多治疗方案，以减轻患者痛苦，提高生活质量。

参考文献：

[1]王洪.内经选读[M].6版.上海：上海科学技术出版社，1997:117.

[2]庄洪标. 岭南医学流派对胸痹心痛的主治思想研究[D].广州中医药大学,2011.

[3]李锡光,杨清华. 心脉绌急致胸痹心痛的病机探讨[J]. 广西中医药,1997,4:42-43.

[4]赵明芬,安冬青. 胸痹心痛病因病机三期论[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2008,7:833-834.

[5]吴勉华，王新月.中医内科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012:137-139.

[6]陈贵延，薛赛琴．最新国内外疾病诊疗标准[S]．北京：学苑出版社，1992:209-212.

[7]李幼勋，王德华．胸痹的病因病机及其证治述略[J]．实用中医内科杂志，2002,16(4):164-165.

[8]徐从真．冠心病心绞痛辨证论治[J]．浙江中西医结合杂志，2003,13(1):59.

[9]陈昊昱,苏文革. 林慧娟教授治疗胸痹经验举隅[J]. 中国民族民间医药,2015,5:148-150.

[10]梁伟,何家振,韩林涛,等. “瓜蒌-薤白”药对治疗胸痹作用机制的研究[J]. 时珍国医国药,2015,2:414-416.

[11]刘佳,刘强. 活血化瘀类中药治疗冠心病作用机制及安全性研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2015,4:500-501.

[12]王远航，黄文权.活血化瘀法治疗冠心病研究进展[J].中国中医急,2008,17(9):1277-1278.

[13]孙光伟,崔洪涛. 于作盈教授活血化瘀法治疗心血痛阻型胸痹心得[J]. 中国中医药现代远程教育,2014,12:22-23.

[14]代娜,曲辑. 加味瓜蒌薤白半夏汤对痰浊壅塞型胸痹患者血栓素B2、6-酮前列环素F1α水平的影响[J]. 中国老年学杂志,2014,23:6771-6772.

[15]罗默超. 胸痹Ⅰ号治疗冠心病稳定型心绞痛(痰浊闭阻证)的临床观察[D].湖北中医药大学,2013.

[16]孙丽华,何燕,黄希,等. 益气养阴法治疗胸痹的疗效评价[J]. 中华中医药学刊,2013,7:1512-1513.

[17]高勃. 张明雪教授从肾论治胸痹的经验总结[D].辽宁中医药大学,2013.

[18]王涛．柴芍通痹汤治疗冠心病心绞痛60例[J]．中国中医药现代远程教育，2010，8(19)：6.

[19]黄士杰，何斌，何林辉．心肝同治治疗胸痹心痛的疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2010,19:2381-2390.

[20]成学飞,刘阳,张蕴慧. 疏肝理气法治疗冠心病心绞痛探讨[J]. 国医论坛,2015,5:17-18.

[21]樊金春. 补肾活血方治疗稳定型心绞痛20例临床观察[J]. 内蒙古中医药,2013,35:22-23.

[22]王强. 中药益肾活血方对不稳定性心绞痛患者的影响[J]. 世界最新医学信息文摘,2015,22:153-154.

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Obstruction of Heartache

XIA Yu

(Tianjin Huanghe Hospital, Tianjin 300110, China)

Abstract：The incidence of obstruction of heartache increase year by year, seriously endanger the elderly’s life and health and quality of life. The clinical presentation, etiology and pathogenesis of more complex, and many scholars combined with clinical practice, put forward the practical method of syndrome differentiation, thus put forward many clinical classification, carrying forward the traditional Chinese medicine both not disease prevention first, the characteristics of both hyman, also give full play to the advantages of traditional Chinese medicine.

Key words:obstruction; etiology and pathogenesis; treatment

中图分类号：R 256.22

文献标识码：A

收稿日期：2015 - 12 - 23

文章编号：1006-446X(2016)04-0012-04