心房颤动的治疗现状▲

黎玉贵 郑宝石 罗 程

(广西医科大学第一附属医院心脏外科，南宁市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

综 述

心房颤动的治疗现状▲

黎玉贵 郑宝石 罗 程

(广西医科大学第一附属医院心脏外科，南宁市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

心房颤动是临床较为常见的一种心律失常，其发病机制目前尚未完全明确。随着科学技术的不断进步，心房颤动的治疗方法历经变革，从单纯药物治疗、内科介入到内外科联合手术，方法众多，但疗效参差不齐，需要的设备、基础条件和技术亦不尽相同。本文对心房颤动的治疗进行综述，以便为临床治疗提供参考。

心房颤动；药物治疗；消融；杂交手术；综述

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常，按发作时间可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。大部分房颤患者存在器质性心脏病，主要包括心房扩大、心肌受损、心力衰竭等，其发病机制比较复杂，至今尚无定论。近年来，越来越多的学者认为房颤的发生发展与心房纤维化有着密切的关系，心房组织结构重构和电生理发生改变导致心房局部折返环的形成[1]。美国学者发现，心房纤维化是房颤复发的重要指标[2]。一项多中心、前瞻性、观察性研究结果提示，纤维化程度每增加1%，房颤复发风险增加6%[3]。房颤发作时，整个心房失去协调一致的收缩，心排量明显降低，易形成附壁血栓，使卒中发病率明显升高，严重影响患者生活质量及生命健康，故应积极对待。目前房颤的治疗方法较多，但效果参差不齐，主要包括药物治疗、内科介入、外科手术及杂交手术等。

1 药物治疗

根据2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/心律协会公布的房颤治疗指南，药物治疗仍是房颤治疗的Ⅰ类推荐[4]。抗心律失常药物主要分为转律药物和心率控制药物。前者主要分为两大类，即Ⅰ类药物和Ⅲ类药物，其中Ⅰ类代表药物为奎尼丁、普罗帕酮，Ⅲ类代表药物为胺碘酮和索他洛尔。胺碘酮是目前运用最多的转律药物，其作用机制包括：(1)阻断钾离子通道，延长心脏各部心肌组织的动作电位及有效不应期，消除折返激动；(2)抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度；(3)降低窦房结自律性。但胺碘酮的不良反应较多，例如肺间质或肺泡纤维性肺炎、尖端扭转性室速等[5]。 为了克服其缺点，近年来国内多名学者尝试将胺碘酮联合其他药物治疗房颤，发现其疗效优于单用胺碘酮[6-8]。郭利萍等[9]将持续性房颤患者随机分为两组，对照组单用胺碘酮治疗，观察组应用胺碘酮和厄贝沙坦联合治疗，结果显示观察组转复成功率为80.0%，明显高于对照组的53.3%(P<0.01)。

2 内科消融术

消融术主要是针对心房肌局部解剖的电活动异常，采取热能、冷冻或者其他能量方式使局部心肌坏死，从而达到根治的目的[10]，是根治房颤等心律失常的重要手段[11]。目前，房颤消融术式多种多样，但疗效参差不齐。传统内科介入导管射频消融术自20世纪90年代引进我国至今已有二十余年，房颤消融领域经历了新技术开创、迅速发展、广泛应用的阶段，例如常规导管射频消融术、内窥镜指导下激光球囊消融术、依靠标测系统下射频消融术、三维电解剖标测系统联合超声心动图监测无射线射频消融术及冷冻球囊消融术。其中，冷冻球囊消融术是将冷冻能源及专门设计的球囊导管应用于肺静脉隔离以治疗心律失常的一项新技术，目前国际上应用仍然较少，国内则尚处于起步和推广阶段[12]。其原理是通过液态制冷剂(临床常用一氧化二氮)的吸热蒸发，带走组织的热量，使得消融部位温度降低，异常电生理的细胞组织遭到破坏，从而减除心律失常的风险。国外相关研究报告，冷冻消融术术后5年的成功率可达到53%[13]。与传统射频消融相比，冷冻消融术具有更高的转复率及窦性维持率、更好的操作性、手术时间短、患者痛苦小、附壁血栓发生率低等优点，在临床应用中具有明显的优势。

3 外科消融术

目前，随着科技不断发展，不管在器械或者术者技术上内科射频消融技术都有了明显进步，手术成功率也明显提高，但由于对房颤的发病机制尚缺乏透彻的认识，且未能更好地实现病灶透壁消融，其远期效果欠佳，复发率仍较高。自20世纪80年代以来，人们不断从外科领域寻找治疗房颤的新方法，特别是近几年，随着微创技术的发展及相关器材的不断改进，外科手段应用于房颤的治疗效果明显提高。其中，微创消融技术因其具有创伤小、手术时间短、术后成功率高等优点而被广大医务工作者青睐，在临床上运用广泛。

3.1 传统外科迷宫术 杰姆斯·考克斯于20世纪80年代提出了著名的“多发性折返学说”，并根据这一学说设计了迷宫Ⅰ手术，为传统外科迷宫术的奠基人。此术式应用于临床后出现较多缺点，例如手术切口多而复杂、术后易造成心功能不全等。之后杰姆斯·考克斯对手术方式进行了一系列的改进，于1992年率先在临床上开展迷宫Ⅲ手术。与之前的术式比较，此术式的并发症明显减少，成功率明显提高，且经长期随访后显示，治愈率可高达95%[14]，成为治疗房颤的里程碑。

3.2 改良迷宫术 传统的迷宫手术需要完成大量“切”和“缝”的手术步骤，这无疑增加了手术时间及创伤，且大部分患者需要在体外循环下进行，这必然会加重对患者的打击，严重影响术后康复，在外科领域是一个巨大的缺点，严重制约着该术式的推广。为了克服上述缺点，学者们不断探索与创新，通过改变离断的路线及将射频、微波、激光、冷冻能量运用于术中替代传统的“切”和“缝”的手术步骤，创造出了一种全新的术式，即改良迷宫术[15]。但不管是传统迷宫术还是改良迷宫术，均需在常规开胸或体外循环下方能完成。尽管大量研究[16-17]提示，改良迷宫术远期效果较常规内科介入射频消融好，但大量单纯房颤患者无法接受其创伤大、风险高、术后康复时间长等缺点，对外科治疗仍然望而却步。故目前，外科改良迷宫术只能作为冠脉搭桥、瓣膜置换等需开胸手术治疗的疾病的附加手术，在临床实际应用范围十分局限。

3.3 微创迷宫消融术

3.3.1 腔镜辅助下消融术：胸腔镜辅助下微创射频消融手术(Wolf迷你迷宫术)是近年来发展迅速的单纯性房颤治疗手段，具有创伤小、恢复快、预后佳的特点。目前Wolf迷你迷宫术主要包括双侧肺静脉隔离、左心耳切除Marshall韧带切断和心外膜标测自主神经结消融等重要步骤[18]。该术式术后窦性转复率高，远期效果好，更易被单纯性房颤患者接受，已在临床推广应用。Sirak等[19]报告了179例药物治疗无效的房颤患者经胸腔镜射频消融治疗的随访结果，3个月时患者窦性转复率为 96.47%，6个月时为96.64%，13个月时为96.15%，24个月时为96.00%。

3.3.2 机器人辅助手术：近年来，心脏微创外科手术以惊人的速度发展，而最引人注目的是机器人在心脏手术中的应用。机器人手术系统打破了传统胸腔镜技术的局限性，让心脏外科医生可借助机器人通过小切口更好地完成瓣膜置换术、先心修补或者矫形术、房颤消融术等手术，具有切口美观、术后恢复快等优点[20]。目前，机器人手术系统有宙斯系统和达芬奇系统两种，在临床应用中以后者居多[21]。机器人手术系统辅助房颤消融术始用于2004年，国外已有大量相关的研究报告。Reade等[22]对16 例二尖瓣手术同期行房颤微波消融患者进行术后6个月随访，结果显示73%患者可维持窦性心律。2009年，Cheema等[23]报告 1 例机器人体外循环心脏不停跳房颤冷冻迷宫术，患者术后6.5个月仍保持窦性心律，但远期结果有待于进一步随访观察。

4 杂交手术

由于微创外科消融和内科导管消融各有优缺点，学者们在对房颤治疗进行长期研究和探索后提出了一种全新的手术理念——杂交手术。此概念最早由Pak等[24]提出，即采用胸腔镜下经心外膜微创射频消融与传统的经皮心内膜导管消融相结合的手术方式，其优势在于融合了导管和胸腔镜各自的优点而避开了各自的不足。杂交手术的主要手术步骤包括双侧肺静脉电隔离、左房线性消融的透壁完整、心外膜部分去神经化、左心耳切除，它不仅包含了微创外科心外膜消融的全部内容，而且双极消融钳能尽可能实现心房的透壁性，心内膜导管消融则可以在标测下找到消融缝隙，克服外科消融的缺点。国外关于杂交手术治疗房颤的文献报告较多，但基本属于观察性研究，尚缺乏多中心联合的大型临床随机对照试验。近年有研究均提示杂交手术在治疗房颤，特别是孤立性、长期持续性房颤效果更佳[25-26]，为单纯外科或导管消融治疗效果不佳的患者提供了一种可供选择的新方法[27]。在国内，开展此项技术的机构更是少之又少，目前只有一个中心在尝试，且大部分学者对杂交手术只有一个模糊的概念，具体实施仍然处于起步阶段[28]。

5 小 结

房颤是临床一种常见的心律失常，其可减少有效心输出量，进而影响人体血流动力学的稳定性，甚至可引起左房血栓形成、血栓栓塞等相关并发症，以脑卒中发病率最高。对于持续性房颤及永久性房颤，外科治疗的远期效果比单纯药物或者内科介入治疗更佳，而杂交手术远期复发率比单纯外科或者内科介入治疗的更低，故理论上杂交手术是较理想的房颤治疗手段。杂交手术要求操作者具有较高的外科手术技巧和团队合作水平，目前在我国开展甚少，尚缺乏大规模的临床研究。我国是一个发展中国家，各地区经济发展水平相差较大，医疗水平亦存在有较大差距，临床医务人员应根据当地的医疗水平，因地制宜地为患者选择适当的治疗方法。

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广西科学研究与技术开发计划(桂科攻1355005-2-3)

黎玉贵(1988～)，男，在读硕士研究生，研究方向：先天性心脏病及心脏瓣膜病。

郑宝石(1969～)，男，博士，主任医师，研究方向：小儿复杂性先天性心脏病、心脏瓣膜病及心脏大血管疾病诊疗，E-mail：zhengbs25@vip.sina.com。

R 541.75

A

0253-4304(2016)05-0692-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.26

2015-11-08

2016-02-04)