诸病从肝论治的临床体会

韩知言



【医案医话】

诸病从肝论治的临床体会

韩知言

古语“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”“女子以肝为先天” 说明了肝有藏血和主疏泄的生理功能，亦可体现肝脏对于人体的重要作用。“肝气郁结”“肝气上逆”“肝阳上亢”“肝风内动”等均为临床上常见的病机。笔者通过临床学习，深感肝病诱发各病的案例颇多，治疗当从肝论治，特作此总结，强化从肝论治疾病的辨证思想。

肝；中医辨证；肺系病；脾胃病；高血压；失眠；月经病

《读医随笔》有云：“肝者，贯阴阳……握气机升降之枢”“肝和而三焦气化理矣”。在中医理论中，肝主疏泄，布散元气，调畅气机，喜调达恶抑郁，人体气机借三焦经脉循行于全身，维系津液输布活动，五脏六腑阴阳平衡[1]。所以肝脏对人体生理代谢活动有着重要作用。若肝失疏泄，则人体气机不畅，津液运行瘀阻，会影响其他脏腑生理功能，发为诸病。根据笔者临床学习经验，兹举案例予以阐述。

1　从肝论治呼吸疾病

《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肝属木，主升发，肺属金，主肃降，升降协调，则全身气机调畅；肝失疏泄，肺气不利。若从五行上看，金本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反侮，发为慢性咳喘性疾病[2]，迁延难愈。可见，从肝论治呼吸疾病，也是一个重要思路。

验案：刘某某，女，41岁。因咳嗽间断咯血时作，于2014年11月15日至我院门诊就诊。有支气管扩张10年病史。平时常胸胁疼痛，动则气短，情绪激动时咳嗽咯血加重。面色黯淡，偶咳黄稠痰，痰中带血，无口渴， 纳食、睡眠、二便尚可。查体：咽充血阳性，扁桃体不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。舌质暗淡，苔少，脉弦细数。四诊合参，辨证属于木火刑金，肝火犯肺。治以泻火平肝，清肺凉血，方用“黛蛤散”合“苇茎汤”加减。具体方药为：青黛6 g,蛤蚧粉6 g,花蕊石10 g, 川贝母6 g,侧柏炭10 g, 芦根30 g, 薏苡仁30 g, 冬瓜仁20 g,桃仁6 g,红花6 g,马勃6 g,水煎服，共7剂，早晚各1剂。一周后患者复诊，咳嗽咯血次数减少，症状显著减轻，偶咳黄稠痰，胸痛减轻，动则气短，查体：咽充血阳性，扁桃体不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。舌质暗淡，苔少，脉弦细数。后上方继服7剂复诊。第二周患者偶见咳嗽，咯血症状不显，无痰或偶见白痰，胸痛减轻，查体：咽充血阳性，扁桃体不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。舌质红，苔少，脉弦细数。根据患者复诊情况辨证施治，治疗3月余，现以健脾益肾为主，诸症平稳， 咯血未曾复发。

按：支气管扩张咯血，是支气管扩张症的主要症状，中医称为“咳血”。患者中年女性，平素情绪激动时症状明显，与肝火犯肺，损伤肺脏，火热迫血妄行易致咯血；火热蕴肺，热邪灼伤阴津生痰，痰热瘀血郁肺，症见黄稠痰、胸胁疼痛、咳嗽伴咯血、舌质黯淡少苔等。痰瘀互结，热扰血淖，故见痰中带血。肝火犯肺，木火刑金，治当清金平木，泻肝火清肺热[3]。黛蛤散合苇茎汤为清肺凉血化痰良方，方中又加入花蕊石、川贝母、红花、马勃，增强清热解毒、化痰散瘀之功。本方既遵循“急则治标缓则治本”原则，又标本兼顾，内外同治，共达良效。

2　从肝论治脾胃病

清叶天士《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源、胃为传病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”[4]。肝属木，主疏泄，脾属土，主运化，肝胃相和，则气血津液水谷精微输布正常；肝脾不和，胃失和降。若从五行上看，肝木乘脾土，肝脾不和，则肝失疏泄，脾失健运，发为消化系统疾病，如反酸、嗳气或者腹痛腹泻、便秘等。

验案:周某某，女，26岁。近一个月因工作压力过重致便秘，大便3～5日一行，间断服泻药可缓解，欲便不得出，或便后不爽，嗳气频作，胸胁痞满胀痛，小腹胀满不舒，情志不畅，月经量少，先后不定期，食欲不振，夜寐不安，舌红苔薄白微腻，脉弦。此乃肝脾气滞，腑气不通之征象。治以疏肝理气，健脾和胃。方选逍遥散加减。具体方药为：柴胡12 g, 川楝子10 g, 香附10 g, 木香10 g,白芍20 g, 山药20 g, 白术15 g, 青皮、陈皮各10 g,乌药10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 云茯苓15 g,水煎服，共7剂，早晚各1剂。医嘱正常作息，饮食合理，适当运动。一周后复诊，患者大便通畅，情志明显好转，纳食尚可，夜寐安，舌红苔薄白，脉弦细。再继服上方7剂调理，便秘不显，可见治疗效果良好。

按：患者，青年女性，工作压力重，情志不畅，精神紧张，而致肝郁气滞，肝失调达，肝木乘脾土，腑气不通，大肠传导失司，发为“气秘”。李用粹有云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，常用疏肝解郁理气之法。肝失调达，肠失温润，推动无力，可见“欲便不得出，或便后不爽”，方用山药、白芍、当归、白术益气滋阴养血； 肝脾气滞，脾胃不和，可见“嗳气频作，胸胁小腹胀满疼痛，食欲不振”，方中柴胡、川楝子、乌药、香附、木香、青皮、陈皮疏肝理气，顺气降逆。诸药相投，脏腑气机升降协调，病症自消。

3　从肝论治高血压病

高血压病属于中医学“眩晕”“头痛”，常因“肝阳上亢”“肝风内动”发为本病。《黄帝内经》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，以血为本，以气为用[5]，肝体阴而用阳。高血压病的形成与肝关系密切，治疗亦当从肝辨证施治。

验案:韩某某，男，65岁，2015年1月28日初诊。就诊前一小时，患者无明显诱因自感头晕眼花，头重脚轻，休息片刻症状缓解，随后来本院就诊。患者有高血压病史6年余，服用依那普利和氢氯噻嗪控制血压，Bp：145/100mmHg。平素轻微头昏，心情烦躁，夜寐不安，纳食尚可。舌红，苔薄，脉弦。此乃肝阳风火，上扰清窍征象。证属肝阳上亢。治以平肝潜阳，清火息风。方选天麻钩藤饮加减。具体方药为：天麻12 g, 钩藤(后下)30 g,石决明(先煎)30 g,栀子10 g, 黄芩10 g, 杜仲15 g,桑寄生10 g,夜交藤10 g,茯神10 g, 龙骨(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,水煎服，共7剂，早晚各服1剂。2015年2月4日复诊：头昏头重缓解，睡眠改善，但心情仍不佳。Bp：146/94mmHg。上方加柴胡12 g，郁金10 g。水煎服，共7剂。用法同。2015年2月11日又诊：夜寐尚可，但近来易疲劳，腰膝酸软。Bp：140/88mmHg。上方加黄精10 g，枸杞子10 g，生地黄10 g。水煎服，共7剂。药后无明显不适。建议门急诊随诊。

按：患者素来性情易怒，致肝郁气滞，日久肝郁化火，阳亢火炎，上扰清窍，发为本病。故初诊选用天麻钩藤饮为主方以平肝潜阳、滋补肝肾。因伴有失眠，故加龙骨、珍珠母以重镇安神，平抑肝阳。二诊患者睡眠良好，血压有所下降，但心情不佳，故加柴胡、郁金以疏肝解郁。三诊血压有所控制，伴有疲劳、腰软，故加黄精补气养阴、健脾益肾，生地黄滋补肾阴，枸杞子滋肾填精。药后血压稳定，无明显不适。可见，从肝论治高血压病疗效甚佳。

4　从肝论治失眠症

失眠亦称不寐，是由心神失养或心神不安所致。“肝气通则心气和”“脑主神明”，失眠与心、肝、脑关系密切。《金匮要略》中有记载：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”。指出肝血不足虚热烦躁导致的不寐证，治以平肝、活血、安神为主。可见，失眠从肝论治也是一种思路。

验案:田某某，女，60岁，2014年1月21日初诊。失眠已近4年，服用佐匹克隆等，效果不显。近期入睡困难，轻时夜寐3小时，重时通宵不寐，梦多，平时心情不佳，烦躁易怒，伴有头面烘热汗出，口干，舌暗苔薄，脉弦。证属肝阳偏亢，阴虚火旺。治以平肝潜阳，滋阴降火。方选天麻钩藤饮加减。具体方药为：天麻12 g,钩藤(后下)30 g,石决明(先煎)30 g,栀子10 g,桑寄生10 g,怀牛膝10 g,夜交藤15 g, 茯神10 g,知母10 g,生地黄10 g。水煎服，共14剂，早晚各1剂。2014年2月4日复诊，失眠改善，夜睡7小时，头面烘热减轻，汗出减少，仍梦多，口干。上方加天冬15 g，石斛10 g。继服7剂，已能安睡，余症也消失。

按：患者情志不遂，怒而伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，郁而化火，上扰心神，神不安则目不暝，伴有头面烘热汗出，肝肾阴虚，阴虚火旺，扰动心神。选用天麻钩藤饮为主以平肝潜阳，滋阴降火，加知母、生地黄滋阴降火。二诊患者诸证改善，加天冬、石斛以养阴清热、润燥生津。药后已能安睡。

5　从肝论治月经病

月经病主要是因为脏腑、气血功能失常导致冲任失调[6]。《景岳全书·妇人规·经脉类》指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”，所以月经病治疗重在治本调经。古语有“女子以肝为先天”，所以月经病当从肝论治。

验案：韩某某，21岁，2014年12月因月经四月未至来我院就诊。15岁初潮，LMP:2014年8月15日，月经3天净，量少，色红无血块，无痛经，平素月经稀发，入睡晚，小便调，大便秘，1～2天一次。舌红苔薄白，脉弦。腹部B超：子宫4.1cm×3.6cm×2.4cm,内膜厚度0.8cm；激素水平：T：35.84，E2：80，LH：5.80，FSH：5.51，P：0.65，PRL：5.40。服用黄体酮软胶囊5天，月经未至。2015年1月8日复诊，遵医嘱服用克龄蒙21天。用完药后第4天，2015年2月2日月经来潮去医院复诊。刻下：下腹胀感，双乳胀痛，腰酸，情志烦躁，夜寐尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。诊为月经后期。证属肾虚兼肝郁气滞证，治以补肾益精，疏肝解郁，方选益肾滋阴方合逍遥散加减。具体药物为：川牛膝10 g, 熟地黄10 g, 柴胡12 g, 益母草15 g，红花6 g, 泽兰10 g, 艾叶10 g, 柏子仁10 g，生山楂10 g, 炒苍术10 g, 醋香附10 g, 当归12 g，丹参10 g, 赤芍10 g, 茯苓10 g, 桂枝6 g，醋莪术10 g, 续断10 g, 水煎服，共14剂，早晚各1副。

该方服用完后继服健脾滋阴方加炙龟甲10 g，具体药物为：麸炒白术10 g, 砂仁(后下)5 g,郁金10 g,合欢皮10 g,党参10 g, 金樱子肉10 g,醋龟甲(先煎)10 g，麸炒苍术10 g，茯苓10 g, 山药10 g, 酒山萸肉10 g,陈皮6 g，木香6 g,续断10 g,醋五味子10 g,槲寄生10 g，水煎服，共14剂，早晚各1副。

1月后患者复诊，次月月经按时来，月经量偏少，下腹胀感、双乳胀痛感减轻，夜寐尚可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。上述两方略微加减服用四月余，患者下腹无胀感，双乳胀痛明显减轻，夜寐尚可，二便调，月经量较之前增多，舌淡红，苔薄白，脉弦。可见，患者疗效显著。

按：患者双乳胀痛，情志烦躁，此乃肝郁气滞之象，气不行则血不通，不通则痛，故见下腹胀感；患者肾元不足，冲任不固，精亏血少，所以月经稀发后期，故补肾益精，固冲调经；又脾为气血生化之源，疏肝补肾不忘益气健脾，滋补后天之本。所以选用夏桂成老先生的健脾滋阴方[7]，为调周法中的重要方剂。

6　总结

肝主疏泄，调畅全身气机，对人体生命活动有指导作用。若肝失疏泄，则肝郁气滞、肝血不足。肝脏与其他脏腑关系密切，许多疾病虽病位不在肝，但溯其根源应责之于肝，当从肝讨论。临床上呼吸系统、消化系统、内分泌系统、心脑血管系统、妇科疾病以及眼部疾病等诸症均可从肝来辨证论治。

[1]曹洪欣.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2011:39-41.

[2]吴敏华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2013:76-77.

[3]乔秋杰,曲敬来,高雪,等.清金平木滋阴方治疗肝火犯肺型咳嗽的临床观察[J].中国老年保健医学,2013,11(3):15-16.

[4]张燕,张良骥,张振雷.叶天士从肝论治胃病心法[J].浙江中医杂志,2009,44(6):393-394.

[5]公培强，薛博瑜.林珮琴治疗肝病学术思想初探[J].中医药学报,2010,38(4):6.

[6]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012:61.

[7]李健美,夏桂成.夏桂成教授多囊卵巢综合征多案分析[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(4):10-13.

Clinical Experience of Various Diseases’ Treatment from Liver

HAN Zhiyan

(Grade 2012 Undergraduate, Basic Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Nanjing 210023, China)

The old saying goes “People moving the blood running in various meridians, people still are blood stored in the liver”, “Liver is the basic of women”, which reflect the important role of the liver in the human body that can illustrate physiological functions of the liver including the storage of blood and leading catharsis. There are many common interpretations of the cause in the clinic can be seen, such as stagnation of liver qi, retrograde of liver qi, hyperactivity of liver yang, liver-wind stirring and so on. Through clinical study, the writer deeply understood why the cases that various diseases are evoked by liver diseases are countless. All the above-mentioned treatments are from liver. Therefore, the author made this summary especially to strengthen thinking based on syndrome differentiation of disease from Liver.

Liver; TCM syndrome differentiation; Lung disease; Spleen-stomach disease; Hypertension; Insomnia; Emmeniopathy

江苏省南京中医药大学基础医学院本科生2012级 (南京 210023)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.049

1003-8914(2016)-17-2560-03

(本文校对：杨继兵2015-10-30)