郑建民教授治疗原发性肾病综合征经验浅探

薛黎明　郭云协　刘艳芳



郑建民教授治疗原发性肾病综合征经验浅探

薛黎明郭云协刘艳芳

介绍郑建民教授治疗原发性肾病综合征的独特经验，认为其病机是脾肾两虚为本，湿热浊毒、瘀血阻络为标，治疗应扶正祛邪、标本兼治，临床多以健脾益肾、清热利湿、化浊解毒、活血化瘀为治则。郑建民教授在长期临床医疗实践中，创立了独特诊疗思路，以“黄芪、丹参、川芎、水蛭、莪术”组成“肾病汤”，以此方为基础方辨证加减治疗本病，临床疗效显著。

郑建民；原发性肾病综合征；肾病汤

郑建民是河南中医学院第三附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师、国家级名老中医、全国第三批名老中医继承工作师带徒指导老师、从事中医临床工作60余年，郑老对多种肾脏疾病尤其是对原发性肾病综合征的治疗独具匠心且疗效显著，深受广大患者好评。

肾病综合征是一组由多种原因引起的临床症候群，出现三高一低，即高度水肿、高脂血症、以大量蛋白尿、低蛋白血症四大诊断要点，以大量蛋白尿为主要特征。不典型的患者因病程短，低蛋白血症不明显，无高度水肿，只有以大量蛋白尿为主。本病属于中医学“水肿”“腰痛”“尿浊”之范畴。其临床以浮肿为表现者属中医学“阴水”范畴，水肿不明显者属中医学“腰痛”“尿浊”，文献中多从脾肾两虚来辨治。郑建民教授在长期的临床实践活动中，认识到本病属本虚标实之候，创立了益气养血、活血通络、利湿解毒、固肾摄精等法，特别是自拟肾病汤为基础方治疗肾病综合征有确切疗效。现不揣浅陋、择其精要, 与同道分享。

1　本虚标实话病机

1.1本虚本虚主要是多种原因作用于机体，致脾肾两虚，脾虚则精微物质生化无源；肾虚则肾失封藏、精气外泄。先天禀赋不足、肾气素虚、纵欲过度、房劳伤肾则肾气不固，精微外泄；劳倦伤脾、忧郁伤神则脾失运化，不能升清降浊则精微下注；湿热浊毒久稽，下注伤肾，中阻伤脾，日久则脾肾两虚。化源不足、精微外泄日久则气血阴阳俱损。因此脾肾两虚为本病发病基础。

1.2标实标实主要包括湿热浊毒、瘀血阻络两个方面。湿热瘀毒之邪不仅可以损伤肾元，更可阻遏脾胃，影响三焦[1]。过食辛辣膏粱厚味，湿蕴热积，阻困脾土；久食垃圾食品，化生浊毒，内伤正气；屡感外邪，疫毒不得表散而内陷，邪毒伤正均可致湿热浊毒蕴结，损伤正气，影响气化功能。久病入络，气虚不运，血性不畅；邪阻经络，影响血脉运行，水液外溢，津涸不运等均可致瘀血阻络。湿热与瘀血相合，则病中脏腑难解。所谓“血与水本不相离”,“病血者未偿不病水,病水者未偿不病血”,“瘀血化水,亦发水肿”(《血证论》),“瘀血不去,其水乃成”(《素问·调经论》)。

由此可见,肾病综合征的病机错综,虚实夹杂。总之，郑建民教授认为本病其本“虚”,以脾肾两虚为主，标实多为湿热浊毒、瘀血阻络最为常见。本病是本虚标实之证，在不同发病阶段要区别标本主次，才能辨证论治。

2　治分三期有异同

郑教授在长期医疗实践活动中，创立了独特有效的诊疗思路，自拟“肾病汤”，由黄芪、丹参、川芎、赤芍、水蛭、莪术组成，黄芪为补气要药,具有补中益气、补气生血、补气行滞、益卫固表的功能。有研究证明,黄芪能增强免疫功能,利尿, 降低尿蛋白, 提高血浆白蛋白水平，调节脂质代谢紊乱的作用[2]。丹参具有活血化瘀、理气通络作用，临床药理显示其具有改善微循环,抗凝、促进纤溶,抑制血小板聚集、降血脂的作用。川芎具有活血行气、祛风止痛的作用，现代医学研究其能抑制血小板聚集,改善微循环, 抗血栓形成的作用。赤芍具有化瘀止痛、凉血消肿的功能，现代药理研究其具有抑制血小板聚集,使局部血管扩张,改善血液循环的作用。水蛭具有活血逐瘀、通经利水的作用，现代临床研究证明其具有抗凝、降纤、溶栓、调脂等作用[3]。莪术具有行气破血、消积止痛的功效，现代临床研究证明其对血小板聚集有显著的抑制作用,并能明显降低血液黏度。郑建民教授以此方为基础方辨证加减治疗本病，临床收到良好效果。

2.1水肿期此期应中西医结合治疗，尽快消除或减少尿蛋白，消除或缓解水肿。①糖皮质激素应用：其具有免疫抑制和抗炎作用，是现代医学治疗本病的一线药物，尽管近几年各种新型免疫抑制不断推出，但是目前仍无哪种药物能替代它的临床地位[4]。②郑教授在肾病汤基础方上辨证加减，多加用猪苓、茯苓皮、玉米须、车前草、泽泻、白茅根等利水消肿；蝉蜕、徐长卿等祛风通络；地龙、漏芦、穿山龙等活血通络；金银花、连翘、菊花、鱼腥草等清热解毒。

2.2缓解期肾病综合征经过适当的治疗，病情得到控制，水肿消退，尿蛋白转阴，即转入缓解期的治疗。此期应重在扶正,扶正之中毋忘祛邪[5]。郑教授以益气养血、健脾补肾为主，佐以活血化瘀药物治疗。在肾病汤的基础上辨证加减，偏于脾虚者加白术、山药、茯苓等；偏于肾阴虚者加黄精、枸杞子、山萸肉、制何首乌等；偏于肾阳虚者加仙茅、淫羊藿、巴戟天等；偏于瘀血者加牡丹皮、桃仁、赤芍、熟地黄、鬼箭羽等。

2.3巩固期复发是肾病综合征的主要问题之一，长期频繁的复发可加重肾脏损伤，少数可能发展为慢性肾功能衰竭。中药在预防肾病复发、巩固疗效方面有明显优势，郑教授指出，此期尿蛋白、水肿均明显减轻或消除，应以扶正固本为治则，在肾病汤的基础上加用当归、党参、熟地黄、黄精、枸杞子等。

3　中西结合保疗效

目前多使用糖皮质激素、细胞毒类药物及霉酚酸酯(骁悉)、来氟米特(爱诺华)、雷公藤多甙等药物治疗本病，郑教授采用中西医结合治疗方法，取其所长，补其不足，形成一套治疗原发性肾病综合征的独特经验。

激素治疗初期，由于激素是热性药物，助火生热，耗伤肾阴，患者常出现口干咽燥、食欲亢进、五心烦热等症状，中医辨证为热毒蕴结、阴虚火旺，治疗宜解毒化瘀、滋阴清热，药用生地黄、知母、牡丹皮、泽泻、茯苓、黄柏、白花蛇舌草、金银花、连翘等配合治疗，既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体的免疫力，从而提高缓解率；激素逐渐减量之后，患者多表现为食欲不振、神疲乏力等症状，中医证型转变为脾肾阳虚，治宜益气温阳，药用党参、黄芪、山药、茯苓、菟丝子、山萸肉、补骨脂等，可以调节机体阴阳平衡，调节人体免疫功能，增强体质，还可促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效[6];激素初停阶段，患者多见腰膝酸软,面色无华等症状,中医辨证为气血亏虚,治宜益气养血,药用人参、黄芪、白术、当归、白芍、防风、生地黄、山萸肉等，可以对机体的神经、内分泌、代谢、免疫等系统具有双向调节作用,增强体质,提高抗感染能力和应激能力。

4　典型病案

张某，女，25岁，以“眼睑及双下肢浮肿20天”为主诉，于2015 年 5月10日来诊。患者20天前无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，在外院查尿常规：蛋白3+，对症治疗无效，转请老师诊治。刻诊：面色苍白，全身浮肿，恶心、纳呆，小便量少，大便稀，舌质红，苔白厚，脉沉细，血压120/70mmHg。辅助检查：尿常规：蛋白3+，潜血2+，镜检：红细胞+/HP,透明管型6/HP。肝功能：总蛋白40.2 g/L,白蛋白23 g/L。肾脏彩超：双肾弥漫性损伤、少量腹水。诊断为“水肿(阴水证)、肾病综合征”,中医辨证：脾肾亏虚、水湿内停、瘀血阻络。治则：健脾益肾、利水消肿、活血化瘀。基本方：肾病汤120 g，党参20 g，白术10 g，地龙30 g，茯苓皮20 g，当归20 g，山药30 g，蝉蜕20 g，猪苓15 g，玉米须15 g，泽泻20 g，白茅根30 g，穿山龙30 g，7剂，水煎服，日1剂，强的松按正规疗程治疗。后随症加减，12剂后浮肿明显减轻，恶心、纳呆基本消失，进食增加，小便量多。尿常规：蛋白+，潜血+，镜检：红细胞8/HP。18剂后浮肿完全消失，饮食正常。尿常规：蛋白-，潜血+，镜检：红细胞4/HP。随后患者规律多次复诊，均按以上治则辨证加减，调服30余剂，激素逐渐减量至停服，患者病情逐渐稳定，镜下红细胞尿消失，转而以健脾益肾、活血化瘀为治则巩固疗效。基本方：肾病汤120 g，党参20 g，当归20 g，熟地黄15 g，黄精20 g，枸杞子20 g，共服用二月余，停药，随访至今无复发。

综上所述，郑建民教授论治本病，重点在于分清本虚标实，以脾肾两虚为本，湿热浊毒、瘀血阻络为标，治法分别有健脾益肾、清热利湿、化浊解毒、活血化瘀；郑教授认为中医的灵魂在于整体观念、辨证施治,临证时应按激素的疗程、疾病特点、药物作用、临床证候等多方面因素,辨证施治,综合分析,不可拘泥某药某方治某症,最大限度发挥中西医结合长处,减少其不良作用,利用中西药结合的优势,增强疗效,扬长避短,改善预后。

[1]刘淑红，高尚社.国医大师裘沛然辨治肾病综合征验案赏析[J].光明中医，2011,26(4):654-656.

[2]谢晓玲,彭芸.黄芪辅助治疗肾病综合征及预防反复感染疗效观察[J].湖北中医杂志,2010,32(5):9-10.

[3]冯杰,宋芳,张锐.单味中药及中成药治疗肾病综合征的概况[J].中医药学刊.2006,24(10):1885-1887.

[4]丘余良，郑健，吴竞,等.糖皮质激素治疗对原发性肾病综合征患者中医证候影响的规律探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(5):1535-1537.

[5]田中伟.吕宏生教授治疗常复发性肾病综合征经验[J].光明中医，2008,23(8):1089-1091.

[6]任瑞英，宋纯东.激素对原发性肾病综合征中医证治影响规律探寻[J].光明中医，2011,26(3):470-471.

河南中医药大学第三附属医院肾病科(郑州市 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.013

1003-8914(2016)-17-2480-03

(本文校对：宋纯东2016-01-07)