Tilt骨盆骨折研究进展

陈龙　刘曦明



Tilt骨盆骨折研究进展

陈龙刘曦明

随着交通业、建筑业的迅猛发展，骨盆骨折的发生率逐年提高。Tile根据骨折移位方向及稳定程度将骨盆骨折分为3型，其中Tile B2.1型(同侧型)骨折即为Tilt骨盆骨折。切开复位内固定是Tilt骨盆骨折的常用治疗方法，但创伤大、耗时长、术后不良反应多。随着影像学及计算机技术的不断发展，经皮微创技术逐渐成为可能，这也为Tilt骨盆骨折的治疗提供了新思路。该文就Tilt骨盆骨折研究进展作一综述。

Tilt骨盆骨折；诊断；治疗

据统计，车祸伤是导致不稳定型骨盆骨折最常见的外伤原因，约占60%[1]。当存在骨质疏松、类风湿关节炎等[2]诱因时，低能量损伤也会导致骨盆骨折，称为应力性骨盆骨折。Tile[3]于1996年首先报道了Tilt骨盆骨折，即Tile B2.1型(同侧型)骨折，并认为后环损伤可能为骶骨压缩性骨折、骶髂关节脱位，提出Tilt骨盆骨折需通过CT检查明确诊断。狭义的Tilt骨盆骨折是指耻骨上、下支骨折伴耻骨联合分离合并同侧骨盆后环损伤。当前环骨折近端以耻骨断端为轴向后下方旋转移位，而使患侧耻骨联合陷入会阴时，骨盆前环损伤可表现为特有的“倾斜样”畸形。广义的Tilt骨盆骨折则是指在骨盆旋转不稳定但垂直稳定的前提下，骨盆前后环损伤，或伴有髂骨骨折。其中骨盆前环损伤包括单侧耻骨支骨折，或伴有耻骨联合分离，后环损伤包括同侧或对侧髂骨新月形骨折、骶髂关节脱位或骶骨Denis骨折等。对于侧方挤压伤所致的Tilt骨盆骨折，尚无明确的手术指征，早期有学者[4]认为均可予以保守治疗。随后Khoury等[5]提出，只有后环骶骨压缩性骨折、骶髂后韧带或盆底完整，且前环耻骨联合未跨越骶骨中线的患者才可予以保守治疗。近来Hoch等[6]提出，对于侧方挤压伤所致的青少年Tilt骨盆骨折，可予以保守治疗。

1　损伤机制

1.1侧方挤压伤型

典型Tilt骨盆骨折的受伤机制属于关书样侧方挤压伤型[7]。在Young和Burgess等的统计分类中，外源性暴力(车祸伤、砸压伤等)是导致骨盆压缩型损伤最常见的原因。侧方压力直接或间接作用于骨盆而无对抗力时，抗内旋的骶结节韧带、骶棘韧带拉紧或断裂，导致骨盆内旋、骶髂背侧韧带复合体损伤，使得骨盆环不稳定[8]。

1.2前后挤压伤型

当骨盆受到前后方的暴力时，受力侧前环骨折，随着应力的传导，髂骨外翻，从而使得患侧半骨盆继续外翻，导致患侧骨盆后环损伤，这就出现了同侧骨盆后环不完全损伤伴有前环耻骨支骨折和耻骨联合分离，此机制亦可导致Tilt骨盆损伤。

上述两种受伤机制所造成的Tilt骨盆骨折除暴力方向不同外，最大的鉴别要点是耻骨支骨折线方向不同，前者位于矢状面，而后者位于水平面或冠状面。

2　影像学诊断与鉴别诊断

2.1影像学诊断

Tilt骨盆骨折患者应常规摄标准骨盆前后位、入口位、出口位X线片和CT三维重建。X线片和CT图像能反映耻骨支骨折部位、移位方向及骨盆后环损伤类型等。Tile[3]认为，CT图像能减少Tilt骨盆骨折的漏诊、误诊率。例如，X线片无法明确诊断无明显移位的Denis Ⅰ、Ⅱ型骶骨骨折或分离不明显的骶髂关节半脱位等。而CT扫描及三维重建能捕捉骶骨损伤的任何信息，同时还能明确显示骨折的空间位移及损伤类型,对Tilt骨盆骨折的诊疗有重要意义。入口位CT三维重建图像能反映骨盆前环骨折损伤程度、移位情况及患侧半骨盆前后移位，出口位CT三维重建图像能观察骨盆与骶骨的位置关系。若患者出现下肢神经症状，需加行MRI检查，以进一步明确诊断。

2.2鉴别诊断

Tilt骨盆骨折需与以下疾病进行鉴别诊断。①骨盆桶柄样骨折：Tile B2.2型(对侧型)骨折又称骨盆桶柄样骨折，指一侧耻骨上、下支骨折伴有对侧骨盆后环损伤。当压力从髂骨翼前上方斜形挤压并有对冲力存在时,患侧半骨盆向内上方旋转而形成内旋畸形，耻骨联合整体跨越正中线，且伴有对侧耻骨支骨折，从而导致该侧形成类似“桶柄样”畸形改变。鉴别要点：Tilt骨盆骨折累及同侧半骨盆且常伴有耻骨联合分离，而骨盆桶柄样骨折累及对侧半骨盆且耻骨联合完整。②骨盆桶柄样Tilt骨折：在上述Tile B2.2型骨折的基础上，出现了耻骨联合分离，即为骨盆桶柄样Tilt骨折。鉴别要点：Tilt骨盆骨折累及同侧半骨盆，骨盆桶柄样Tilt骨折累及对侧半骨盆。③Tile B3型骨盆骨折：左右两侧同时施加暴力时，会导致同侧关书样及对侧开书样损伤。鉴别要点：Tilt骨盆骨折只累及单侧骨盆，而Tile B3型骨盆骨折累及双侧骨盆。④Malgaigne骨折：髂骨翼和一侧耻骨支骨折，伴有同侧骶髂关节脱位的骨盆骨折[9]，由垂直-剪切暴力导致，当暴力从骶骨向两侧髂骨翼传导时，同侧前后骶骨韧带、骶-棘韧带、耻骨联合韧带受损及耻骨支、骶骨、髂骨翼骨折。鉴别要点：由于受伤机制不同，Tilt骨盆骨折不存在髂骨翼损伤。

3　治疗

3.1后环固定

对于Tilt骨盆骨折，常先固定骨盆后环，待后环稳定后再处理前环损伤。Tilt骨盆骨折后环损伤常表现为同侧或对侧髂骨新月形骨折、骶髂关节脱位及骶骨Denis骨折。目前后环固定方法有前路重建钢板固定、后路重建钢板(M板)固定、骶骨棒固定、经皮骶髂关节螺钉固定、髂腰固定、三角固定等，其中前路重建钢板固定、后路重建钢板固定、经皮骶髂关节螺钉固定较为常见。

3.1.1前路重建钢板固定

Olernd等报道首次采用前路进行骶髂关节脱位复位与固定。前路重建钢板固定经前路切口显露骶髂关节，对骨盆前环损伤较有优势，可同时予以处理后环和前环损伤。该术式适应证有：①单纯骶髂关节脱位；②骶髂关节脱位伴有腰骶神经损伤，需进行神经探查；③骶后区皮肤条件差；④骶髂关节脱位伴有同侧髂骨骨折。前路重建钢板固定技术可以充分暴露骨折断端，复位简单，可实现解剖复位，但前路钢板对抗旋转位移效果差。

3.1.2后路重建钢板固定

后路重建钢板固定技术依据张力带原理，待骶髂关节复合体复位后，将重建钢板塑形(M板)并横跨骶髂关节固定。该术式适应证有[10]：①骶髂关节脱位，或伴有同侧骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折；②骶髂关节脱位伴有骶骨Denis Ⅲ型损伤，需行骶管减压；③因腹部软组织条件差等而无法经前路固定。该术式较前路重建钢板固定安全、简便，出血少，创伤小，且可达到力学稳定，固定可靠。

3.1.3经皮骶髂关节螺钉固定

Matta等于1989年报道了应用骶髂螺钉技术处理骶髂关节复合体损伤，目前导航下骶髂关节螺钉固定广泛应用于临床。该方法是在透视下从髂骨拧入1～2枚拉力螺钉，经骶髂关节进入S1椎体，从而实现固定。经皮骶髂关节螺钉固定适应证主要包括[11-13]：①单纯骶髂关节脱位；②骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折。该术式损伤小，稳定固定，并发症少，因此逐渐成为微创治疗骨盆后环损伤的首选[11]。但对于骨质疏松及骶骨粉碎性骨折患者，不宜使用该方法。

3.2前环固定

3.2.1外固定架

外固定架是不稳定型骨盆骨折的急诊首选治疗方法[7]，目前常用的骨盆外固定架植钉方法主要有：①骨盆前上方植钉，即将2枚Schanz钉从两侧髂嵴分别植入髂骨内、外板之间，然后在前方用外固定架连接两侧钢钉；②骨盆前下方植钉，将Schanz钉植入髋臼上方密质骨，再连接两侧钢钉。骨盆前上方植钉可避免神经损伤，且操作方便，因此获得广泛应用。随后Solomon等[14]将Schanz钉从两侧髂前上棘植入，沿髂嵴放置，亦取得满意疗效。但采用外固定架固定骨盆前环可能存在术后钉道感染、需行二期手术、无法早期功能锻炼等缺点[15]。

3.2.2接骨板-螺钉系统

切开复位、接骨板-螺钉系统内固定常选用的手术入路有髂腹股沟入路、Pfrannsentiel入路和改良Stoppa入路。

Letournel于1961年报道的髂腹股沟入路是髋臼骨折手术治疗的金标准。Trikha等[16]研究认为，该入路的适应证有骨盆前环骨折、前柱骨折，或伴有同侧后环损伤。但其存在手术切口长、中间窗暴露时间长、术后不良反应多等缺点[17]。

Pfannenstiel入路是在耻骨联合上缘2 cm处作一横弧形切口，切开腹外斜肌及腹直肌腱膜，显露耻骨支及耻骨联合，它是耻骨联合损伤及耻骨支中段骨折的常用入路。但该入路显露范围小，不适用于接骨板固定高位耻骨支骨折，且至少需切断一侧腹直肌，对术后恢复有影响[18]。Hirvensalo等[19]报道了Midline入路，即在下腹部正中作一纵行切口暴露耻骨联合及耻骨支。近年来Adams等[20]临床研究发现，Midline入路可作为耻骨支骨折伴有耻骨分离的手术入路，且与Pfannenstiel手术入路类似，可充分暴露损伤部位。

Stoppa入路最早应用于普通外科疝修补术。2007年Hirvensalo等[21]采用改良Stoppa入路，于下腹部正中作一纵行切口，切开腹白线并向两侧牵开腹直肌、髂腰肌及神经血管，即可显露患侧真骨盆缘，待复位满意后，将预弯的重建钢板沿真骨盆缘放置固定即可。该入路无需暴露中间窗，避免了重要血管神经损伤。Cole等[22]研究证实，改良Stoppa入路治疗Tilt骨盆前环骨折具有切口小、术中出血少等优点。而有学者[23]在此基础上于耻骨联合上缘作一长约8 cm的横切口，沿腹白线纵行切开腹直肌，向患侧牵开腹直肌及神经血管，显露耻骨支及耻骨联合。该横形切口美观、隐蔽，无暴露方面的不足，且无需切断腹直肌。有研究[24-25]证实，根据Matta评分标准及Majeed功能评分系统，经改良Stoppa入路固定骨盆前环的患者复位良好。

目前点状切口建立皮下隧道放置接骨板治疗骨盆前环骨折的报道屡见不鲜[26]。于耻骨联合上方2 cm处作一长3～4 cm的横切口，髂前上棘沿髂嵴作一长4～5 cm的弧形切口，紧贴骨质建立骨膜下隧道，再将重建钢板一端跨过髋臼到达髂前下棘，另一端跨过耻骨支骨折线放置于耻骨支上方。若伴有耻骨联合分离，从双侧耻骨结节处分别作1.5 cm的横切口，暴露耻骨联合，予以5孔重建板置于耻骨联合上方固定。然而，该术式尚缺乏充足的临床研究。

3.2.3经皮空心螺钉

Routt等[27]于1995年首次在C形臂X射线机下使用空心螺钉微创治疗耻骨上支骨折。但对于耻骨及其他骨盆解剖形态异常、无法闭合复位的垂直移位骨折，以及伴有骨质疏松的患者，不宜使用该技术。黄光平等[28]采用骶髂关节螺钉固定骨盆后环后，于耻骨支上缘作一长约1 cm的横行切口以暴露耻骨结节，在导航透视下从此处进针并沿耻骨支方向钻入，针尖穿过髂骨背侧皮质，低于骨盆边缘，高于髋臼腔。若伴有耻骨联合分离，常需复位。对于无法经皮复位者，可在耻骨联合上方开口处予以复位，成功后将导针自健侧耻骨结节向患侧旋入至患侧闭孔内上壁交界处，透视确认后，置入长度直径合适的空心螺钉予以固定。研究[29]表明，固定耻骨联合分离的最佳进针区域在耻骨结节和耻骨体的上1/2部，而最佳进针点是耻骨结节外缘根部，测量发现耻骨剖面呈倒三角形，置钉区长度为25～30 mm，宽度为16～22 mm，完全可以容纳1～2枚6.5～7.3 mm的螺钉[30]。大量临床研究[31]证实，采用经皮空心螺钉固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少等优点，且在并发症及骨盆稳定性方面与重建钢板固定无显著性差异。

4　结语

随着内固定方式的不断发展及三维计算机导航技术的应用，Tilt骨盆骨折的治疗将趋向微创。然而，目前尚缺乏对Tilt骨盆骨折大样本的临床观察总结、新型手术方式生物力学分析、导航下螺钉固定安全性分析等，因此尚需进一步研究。

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(收稿：2016-05-23; 修回：2016-06-27)

(本文编辑：卢千语)

湖北省自然科学基金(2014CFC1052)、湖北省卫生计生西医类一般项目(WJ2015MB119)

430070，中国人民解放军武汉总医院骨科(陈龙、刘曦明)；430061湖北武汉，湖北中医药大学(陈龙)

刘曦明E-mail: gklxm@163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.002