老年人股骨粗隆间骨折术后恢复影响因素研究进展

沈炜　张伟滨



老年人股骨粗隆间骨折术后恢复影响因素研究进展

沈炜张伟滨

影响老年人股骨粗隆间骨折术后恢复的因素错综复杂，主要包括骨折分型、慢性基础性疾病、骨质疏松程度、手术时机、手术方式及是否进行抗骨质疏松治疗等。综合评估患者体质和身体状况，根据其不同的特点，制定个体化治疗方案，有助于提高老年人股骨粗隆间骨折治疗效果，降低致残率和因术后恢复不良而导致的死亡率，最终达到延长术后生存时间和提高生活质量的目的。该文就老年人股骨粗隆间骨折术后恢复影响因素研究进展作一综述。

老年人；粗隆间骨折；术后恢复；影响因素

老年人股骨粗隆间骨折是指发生于65岁以上老年人群的骨质疏松性股骨粗隆间骨折，是老年人较常见的创伤。老年人骨质退化，骨骼强度下降，且肌肉神经协调性也相对较差，容易摔倒，并不严重的创伤和暴力即可能引起股骨粗隆间骨折。老年人股骨粗隆间骨折对于髋关节周围肌肉损伤较大，不利于患者运动功能、身体平衡、肌力等的恢复，更可能造成长期卧床，引起其他并发症，导致预后较差，甚至死亡。目前为避免长期卧床所引起的各类严重并发症，对老年人股骨粗隆间骨折的治疗主要以手术为主。但这些老年患者多伴有心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等慢性器质性疾病，因此有必要对影响老年人股骨粗隆间骨折术后恢复的相关因素进行分析。

1　股骨粗隆间骨折分型

目前临床上股骨粗隆间骨折较常用的分型有AO分型和改良Evans-Jensen分型。根据AO分型，股骨粗隆间骨折为A型骨折，并有A1、A2、A3等3型，更可细分为A1.1、A1.2、A1.3、A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3等9型，其中A1.1～A2.1为稳定型，A2.2～A3.3为非稳定型。而根据改良Evans-Jensen分型，股骨粗隆间骨折可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、R 等6型。其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型，其余为非稳定型。

股骨粗隆间骨折分型对患者术后恢复的影响，目前尚无定论。但至今为止大多数研究认为，稳定型股骨粗隆间骨折患者预后明显优于非稳定型股骨粗隆间骨折患者，且前者在术后住院天数、愈合率、感染率、并发症发生率、功能恢复等方面也好于后者。Kregor等[1]研究认为，非稳定型股骨粗隆间骨折在愈合率、感染率、再手术风险和功能恢复上都差于稳定型股骨粗隆间骨折。Dousa等[2]的研究同样认为，非稳定型股骨粗隆间骨折局部并发症发生率高于稳定型股骨粗隆间骨折。此外，在同等条件及外固定情况下，AO分型非稳定型股骨粗隆间骨折较稳定型股骨粗隆间骨折愈合时间长、发生髋内翻畸形可能性大、功能恢复差[3]。Chehade等[4]的研究则发现，非稳定型股骨粗隆间骨折早期死亡率和再手术率高于稳定型股骨粗隆间骨折。

综上所述，对于非稳定型股骨粗隆间骨折，应进行必要的术前准备和制定个体化手术方案，以避免造成术后恢复不良和总体预后不佳。

2　术前一般状态

2.1慢性基础性疾病

慢性基础性疾病与股骨粗隆间骨折术后恢复相关。如果患者慢性基础性疾病较严重或控制较差，则其术后恢复一般也较差，反之亦然。

随着年龄的逐渐增加，老年人身体机能不断减退。与此同时，慢性基础性疾病也开始逐渐增多，尤其是心脑血管疾病、呼吸系统疾病和神经系统疾病(如老年痴呆[5])等的发生率较高。此外，老年患者可能会因为疾病或治疗等原因而长期卧床，无法起床活动，再加上骨折及手术创伤等共同作用，增加了褥疮、肺部感染、尿路感染、瘫痪等并发症发生率。这些并发症易导致老年人股骨粗隆间骨折术后恢复不佳、卧床不起、无法活动，甚至死亡。有研究[6]报道，老年人股骨粗隆间骨折患者在术后1年之内的恢复与心血管疾病、瘫痪、呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等慢性基础性疾病的控制密切相关。因此，术前应清楚了解患者慢性基础性疾病情况，并进行良好控制，从而保证股骨粗隆间骨折手术后获得良好恢复，最终提高术后生活质量，延长生存时间。

2.2骨质疏松

老年人股骨粗隆间骨折是一种典型的骨质疏松性骨折。因此，骨质疏松程度对于老年人股骨粗隆间骨折的术后恢复有重要影响，严重骨质疏松易导致术后恢复较差。Akan等[7]研究发现，在其他条件相同的情况下，Singh指数Ⅰ～Ⅱ级患者术后平均Harris髋关节功能评分显著低于Singh指数Ⅲ～Ⅴ级患者，表明骨质疏松严重程度对于老年人股骨粗隆间骨折预后有较大影响。

3　手术相关因素

3.1手术方式

目前认为手术治疗是老年人股骨粗隆间骨折的首选治疗方案。因为手术有利于患者早期功能锻炼，减少长期卧床可能导致的坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、废用性骨萎缩等并发症。

鉴于老年人股骨粗隆间骨折患者年龄较大，因此手术创伤小、失血较少、手术时间短、住院时间短且固定较为牢固的手术方式更适合这些患者。髓内固定系统和髓外固定系统是股骨粗隆间骨折最常用的手术方式。但大量临床研究[8-9]均提示，与传统动力髋螺钉固定系统(DHS)相比，股骨近端髓内钉系统(PFNA)因微创操作损伤小、恢复快而更适用于老年人股骨粗隆间骨折。另有研究表明，PFNA同时适用于稳定型和非稳定型老年人股骨粗隆间骨折，它能经皮穿钉、操作简单、并发症少且临床效果可靠，因此使用越来越普遍[10-14]。

髋关节置换术近年来越来越多地用于治疗股骨粗隆间骨折。Fichman等[15]研究显示，与PFNA固定相比，采用人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗非稳定型股骨粗隆间骨折可能可降低再手术风险。一项前瞻性研究[16]亦得出类似结论。然而Desteli等[17]的研究却认为，采用PFNA治疗非稳定型老年人股骨粗隆间骨折术后24个月运动功能恢复优于采用髋关节置换术。有研究[18]表明，对于老年人股骨粗隆间骨折，PNFA固定导致的手术创伤较髋关节置换术小，且死亡率更低。Sadic等[19]研究认为，PFNA固定除操作简单、固定牢固外，还不影响老年人股骨粗隆间骨折患者早期全负重锻炼，从而可减少卧床时间，改善预后。因此，PFNA固定是老年人股骨粗隆间骨折最适宜的手术方式[20]。

由此可见，对于非稳定型老年人股骨粗隆间骨折，PFNA固定在大多数情况下是适宜的手术方式。但对于患骨骨质不足以承受PFNA所受应力的极度骨质疏松患者，髋关节置换术也是可选择的手术方法。当然，对于稳定型老年人股骨粗隆间骨折，除PFNA固定外，髓外固定(如DHS固定)亦是常用的手术方法。

3.2手术时机

目前对老年人股骨粗隆间骨折手术时机及其对术后恢复的影响已达成一定共识，认为在患者身体条件允许的情况下，应尽量早期手术。而对于早期的定义，大部分学者[21]认为应在损伤后48 h内进行。Bohm等[22]、Berger等[23]研究显示，缩短患者受伤至手术时间，可减少住院天数，并降低在院期间和术后1年的死亡率。而Griffiths等[24]研究发现，手术延迟至损伤后72 h是非常明显的预后危险因素。Trpeski等[21]、Berglund等[25]也认为延迟手术可导致患者死亡率显著上升。损伤后48 h内手术是老年人股骨粗隆间骨折最佳治疗时机，有利于患者术后恢复[26]。

但老年人股骨粗隆间骨折患者往往年龄较大，伴有的慢性基础性疾病较多，术前需详细检查、分析及评估，调整心、肺功能，控制慢性基础性疾病，尽量使身体达到适合手术治疗的最佳状态，才能提高手术成功率和术后恢复效果。盲目追求早期手术，反而可能诱发伴有的慢性基础性疾病而导致手术风险剧增。因此，对这些老年患者，围手术期准备是手术治疗成功的重要前提。一般认为，对于全身情况良好、慢性基础性疾病控制良好的老年人股骨粗隆间骨折患者，伤后48 h内应积极手术，以提高治疗成功率，减少手术并发症。但对于年龄较大、一般情况及心肺功能较差、慢性基础性疾病较多且控制不佳的老年人股骨粗隆间骨折患者，在充分评估和积极治疗、控制慢性基础性疾病的基础上，努力为手术创造条件，待条件成熟后再选择恰当的时机进行手术才是正确的治疗原则。

4　抗骨质疏松治疗

老年人股骨粗隆间骨折大多属于骨质疏松性骨折，因此对其进行治疗时，除了治疗骨折外，还应对骨质疏松病因进行治疗，从而提高骨折治疗效果，避免再次骨折发生。Cree等[27]研究显示，在抗骨质疏松药物中，无论是雌激素替代药物，还是双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂，都对老年人股骨粗隆间骨折术后恢复有利。双膦酸盐可以改善老年女性由于绝经而导致的股骨近端骨质疏松，从而降低骨折发生率[28-29]。Kim等[30]研究认为，术后使用双膦酸盐治疗老年人股骨粗隆间骨折有助于提高手术效果及降低并发症发生率。Larrosa等[31]研究发现，严重的维生素D缺乏症会导致更为严重的老年人股骨粗隆间骨折，充分的维生素D供给可以避免严重骨折。

因此，对于老年人股骨粗隆间骨折，抗骨质疏松治疗是整个治疗的重要环节。骨质疏松还会影响术后骨折愈合和内固定稳定性，而内固定是否稳定及骨折能否良好愈合很大程度上又影响术后功能锻炼，间接影响术后恢复和并发症发生率。此外，抗骨质疏松治疗更重要的意义在于预防再次骨折发生，这是骨质疏松性骨折治疗的关键。

5　结语

影响老年人股骨粗隆间骨折术后恢复的因素错综复杂，因此在治疗时需要详细分析患者骨折前的一般情况和慢性基础性疾病，评估其是否能够耐受麻醉和手术，可以耐受怎样的麻醉和手术，在此基础上，尽早进行手术治疗；术中注意患者出血和骨折内固定复位情况，保证血流动力学稳定，保持呼吸及循环平稳；术后尽早进行康复训练，并监测骨质疏松情况，积极予以合适的抗骨质疏松治疗，以达到增加术后生存时间和提高生活质量的目的。

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(收稿：2015-12-25; 修回：2016-04-12)

(本文编辑：卢千语)

上海市科委重点科技攻关项目(08411950600)

200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科、上海市伤骨科研究所

张伟滨E-mail: zhangweibin10368@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.005