米烈汉主任医师治疗甲状腺功能减退症的经验浅析

吴瑞鑫 杭 程 李兆楠 路 波



米烈汉主任医师治疗甲状腺功能减退症的经验浅析

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目的 总结米烈汉主任医师临床使用中药对甲状腺功能减退症的辨证用药特点及其治疗方面的探讨。方法 以温肾助阳为总的治疗准则，在临床上根据患者的证请变化予以辨证论治。结果 经米师诊治，甲减患者严格遵照医嘱服药、规律生活，其病得到了良好的控制。结论 芪精地黄汤治疗甲状腺功能减退有疗效显著、复发率低、不良作用少等特点。

甲状腺功能减退症；米烈汉；病机；中医药疗法

米烈汉主任医师系国务院特殊津贴专家，陕西省中医药研究院院长米伯让研究员学术继承人，陕西省有突出贡献专家；研究生导师，系第三、四批全国名老中医师带徒学术经验指导老师，业医40余载，临诊辨治疑难顽症效如桴鼓[1]。笔者跟随米老师侍诊，有幸聆听教诲，受益匪浅。现将米老师临床运用中医辨证论治甲状腺功能减退症经验介绍如下。

甲状腺功能减退症(简称甲减)，是甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病[2]，临床多表现出畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、脱发、记忆力减退、食纳欠佳、肥胖、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状，严重者可出现心功能和肾功能衰竭、甲减危象等并发症。西医大夫目前面对甲减病人主要采用甲状腺激素替代疗法，但却存在着疗程长、不良作用大等问题。

中医学最早在《黄帝内经》中将甲状腺肿物称为“瘿”，甲状腺功能减退症属中医学“瘿病”“瘿肿”“水肿”“虚劳”等范畴。冯鑫等[3]认为，“阳主化气，阴主成形”，“阳主动而阴主静”，故其病机多属阳虚阴盛。张发荣[4]教授认为肾阳虚是甲状腺功能减退症的基本病机，情绪波动是发病的重要因素。陈放中[5]认为，肝阳虚是甲减的重要病机，肝阳虚则相火不足，元阳难以充达周身，十二经脉失于温煦、鼓动，故使寒邪内生外袭，全身机能衰退。

1 临证辨治与用药特点

治疗甲减，米老师在临床应诊中时常强调从整体出发，全面辨证，充分掌握病人的阴阳、虚实，从而确立治则，选定主方。甲减患者以阳虚、气虚多见，常涉及心、肾、脾、肝等脏，故重在温阳补气，兼有气郁者应注重调肝解郁；痰湿者应注意运脾化湿；血瘀者应注重活血通络。米老师在临床中经辨证发现甲减阳虚日久，可能出现阳损及阴，肝肾不足，进而导致阴阳两虚、虚实夹杂、精气俱损等复杂情况，此时决不可片面地辨证为阳伤而无阴损、纯虚而无实，否则临证必定会有不当，反而拖累病情，贻害无穷。

2 典型病例

雒某某，女，28岁，2014年7月22日初诊。有“甲减病史”，时有手足肿胀，麻木，怕冷，耳鸣。舌质红，苔白，脉沉。中医诊断：瘿病；证属脾肾两虚。治宜温肾健脾，阴阳双补。方药：以芪精地黄汤加二仙为基础方。处方：黄芪35 g，黄精30 g，熟地黄28 g，山萸肉14 g，炒山药14 g，茯苓14 g，泽泻10 g，牡丹皮14 g，淫羊藿14 g，仙茅14 g，巴戟天10 g，车前子30 g，薏苡仁15 g，桂枝10 g，白茅根30 g，肉桂10 g。14剂水煎温服。

二诊：2014年8月5日。患者服药后小腹胀满，尿频，月经量增多，颜色鲜红，怕冷，手足肿胀、麻木好转。舌淡苔黄厚，脉沉细。米师见机，确立原法不更，嘱其上方继服14剂。

三诊：2014年8月19日。服上方诸症明显好转，手足肿胀、麻木基本消失，怕冷减轻，纳增，眠安，二便调。舌红少苔，舌根苔薄黄，脉沉细。经米师诊断，效不更方，继服上方14剂，并耐心跟患者讲解病情发展情况，嘱其畅调情志，规律生活，遵医嘱服药。服药后让患者复查甲功。

四诊：2014年9月2号。患者经检验后带复查结果，各项指标均恢复正常，甲状腺B超示组织回声正常。患者未诉明显不适，纳寐可，二便调，舌红少苔，米师诊其脉象后表示其机体机能正处于好转，随后让其继续调补阴阳，经上法巩固治疗3月余，随访至今未再复发。

按：《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶无脉也。饮沙水成瘿者，有核痛痛无根，浮动在皮中。”“养生方云：诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《外台秘要·瘿病方》：“小品瘿病者始作与樱核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也。”《寿世保元·瘿瘤》：“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也。大抵人之气血，循环无滞，瘿瘤之患，如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长。瘿有五种：曰石、肉、筋、血、气也。”患者雒某某素体阳虚，表现出形寒怕冷，手足肿胀、麻木等症状。肾为先天之本，肾阳则为一身阳气的根本，对机体各个脏腑组织起着温煦、推动的作用。阳气不足时，气血津液的运行、输布和代谢会受到影响，则出现畏寒肢冷、神疲乏力、肢体肿胀、麻木等一系列代谢功能减退症状。脾失健运，气血生化无源，患者出现纳呆；清阳不升，则会见精神疲惫。脾肾阳虚日久可致阴损及阳，故阴阳两虚为甲减之基本病机。在用药上以补气温阳，寒热并投。其治疗机制在于方中淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂温脾肾之阳，仙茅虽温而无发扬之气，长于闭精而短于动火。桂枝温经通脉、助阳化气，黄芪、黄精为一组对药，其配伍可调补精气血，薏苡仁、白茅根、车前子利湿消肿健脾，治疗四肢肿胀。另方中六味地黄丸用药大开大合，三阴并治，六种药物如此配伍组方，形成了“三补三泻”、相反相成之势，使得六味地黄丸治疗脾肾之阴不足之症，极为有效，并且补而不腻。以上诸药配伍，阴阳并用，经辨证求因，以达治病求本之目的。本案用药平实无华，却执简就繁，收效不凡，足可见其中的妙思奇功，不可不谓巧工良剂也！

[1] 谢晓丽.米烈汉教授临证验案选粹[J].光明中医，2012，27(1)：157-158.

[2] 陈灏珠，林果为，王吉耀，等.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1226.

[3] 冯鑫.李赛美辨治内分泌疾病经验[J]. 辽宁中医杂志，2003，30(9): 699.

[4] 胡波.张发荣治疗甲状腺功能减退症的临床经验[J].江苏中医药，2014，46(8):13-14.

[5] 陈放中.34例原发性甲状腺机能减退症肝阳虚辨证分析[J].湖北中医杂志，2005，27(11)：23-24.

1.陕西中医药大学硕士研究生2013级(咸阳 712046)：2.陕西省中医医院米氏内科(西安 710003)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.015

1003-8914(2016)-06-0784-02

�忠贤

2015-03-10)