经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的进展

陈远明，万　健，黄中飞，王　珣（．广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 5300；．广西中医药大学硕士研究生，广西 南宁 53000）

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的进展

陈远明1，万健2，黄中飞1，王珣2
（1．广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2．广西中医药大学硕士研究生，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；综述

腰椎间盘突出症是困扰人们健康的常见病和多发病，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。随着现代医疗技术的发展，相对于开放手术而以椎间孔镜为代表的微创手术凭借其切口小、创伤小、疗效确切、恢复快等优势得到了广大医疗工作者和患者的推崇。现笔者将近年来经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的文献综述如下。

1　经皮椎间孔镜技术的术式及适应证

1．1YESS技术1999年Yeung等［1］研究提出YESS（yeung endoscopic spine system）技术。经Kambin安全三角进入椎间盘，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由内向外的切除椎间盘组织。YESS技术由于操作通道位于椎间盘内，是一种由内而外的间接减压术式，包容性腰椎间盘突出和极外侧型腰椎间盘突出为其最佳适应证。陈远明等［2］报道椎间孔镜YESS技术治疗下腰痛患者79例，均为包容性椎间盘突出，术后除1例外其余临床症状均得到缓解，并认为采用此术式恰当的病例选择非常重要。徐少克等［3］研究结果表明椎间孔镜间接性减压术治疗包容性腰椎间盘突出症的疗效优于非包容性腰椎间盘突出症。谭健等［4］回顾性分析23例极外侧型腰椎间盘突出症患者，均采用椎间孔镜技术治疗。采用腰腿痛视觉模拟评分（VAS）测评入院时和术后情况，采用改良MacNab标准评定疗效，结果差异均有显著性（P＜0．01），术后优良率均为91．3%。但YESS技术适应证相对较窄，对于中央型突出、脱出型、游离型，椎管特别是骨性椎管狭窄等造成的压迫不能有效减压。

1．2TESSYS技术2003年Hoogland等［5］研究提出TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术，通过关节突成形，切除部分上关节突关节进入椎管的硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除突出椎间盘组织。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经直接进行减压，弥补了YESS技术的不足，扩大了椎间孔镜手术适应证。2007年Hoogland对TESS的手术器械在安全性和精确性方面进行全面改进和升级，使椎间孔镜技术趋于成熟。该技术几乎适应各种类型的椎间盘突出，包括脱出、甚至游离型突出。国内学者对该技术进行改良，还可以适应侧隐窝狭窄的患者。还有学者甚至尝试运用该技术对中央型椎管狭窄进行减压。薛祥云等［6］报道运用TESSYS技术治疗单纯椎间盘突出患者21例，术后优良率为90．47%，并提出为了将工作套管放置至靶点区域，磨除小关节时应尽量磨除小关节的前外侧缘，突出较大时，应当多个方向不同成角打磨适当扩大通道。有学者［7］回顾性分析应用椎间孔镜治疗的19例随访资料完整的脱出型腰椎间盘突出症患者，19例患者术后JOA评分较术前明显升高，术后VAS和Oswestry评分较术前明显降低，总优良率可达91．67%。脱出、游离型突出由于突出髓核不在椎间盘水平，所以术者应根据压迫部位相应调整穿刺路线。石磊等［8］经对侧椎间孔入路治疗游离型腰椎间盘突出症12例，有效解决了患侧椎弓根的阻挡及椎间孔狭窄等解剖结构问题。目前多数学者认为处理此型椎间盘突出时，不但应解除压迫，同时应当成形椎间盘，降低术后复发率。沙宇等［9］通过经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗单纯腰椎间盘突出、合并侧隐窝及椎间孔狭窄的患者78例，采用VAS及JOA评分，术后均取得满意疗效。白一冰等［10］认为椎间孔镜技术侧后方入路，恰好经过侧隐窝区域，穿刺、扩孔时通过骨钻可将内聚增生的关节突、肥厚钙化的黄韧带部分切除，背侧减压侧隐窝。置入工作管道后，进一步扩大减压范围，头端可见出口根，尾端可见下位椎体的椎弓根上缘，中央可达后纵韧带。镜下可进一步切除或修整引起侧隐窝狭窄的前方和后方组织结构，使侧隐窝的腹侧和背侧充分减压，从而松解受压迫的神经根。常峰等［11］运用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎管狭窄症患者56例，其中合并退变性滑椎5例，结果均取得满意疗效。Hirano等［12］采用经皮椎间孔镜技术治疗椎管骨性狭窄患者7例，除3例患者因疼痛未完成手术外，其他患者均取得满意的效果。尹西盟等［13］比较经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年腰椎椎管狭窄的疗效，结果两者疗效相当，并且椎间孔镜组在术中切口、出血量、术后恢复等方面具有优越性。

腰椎间盘突出术后复发翻修，因术后广泛软组织粘连、瘢痕形成造成解剖结构不清，并且翻修术中极易因为粘连而损伤硬膜囊及神经。徐峰等［14］运用椎间孔镜TESSYS技术治疗复发腰椎间盘突出症32例，所有患者翻修术前与术后JOA及VAS评分比较有统计学差异。

1．3后路椎板间入路技术L5/S1横突间距、椎间孔较小，横突最为肥大且由于髂嵴阻挡，特别是髂嵴较高的患者，临床穿刺较为困难。另外，对于重度游离脱出的患者，侧路经椎间孔入路取出游离髓核很困难，多数可能取不到或者取出不彻底。刘维财等［15］认为取侧卧位健侧腰部垫高后，可使髂骨相对下移，是消除髂骨阻挡、减小穿刺角度和增加工作套管放置深度、扩大手术操作区域的有效举措；并提出术前的体位训练能进一步增加髂骨下移的程度。对于部分仍然由于骨性结构阻挡难以穿刺者，椎间孔镜的椎板间隙入路成为有效的替代方案。L5/S1的独特解剖结构，椎板间隙最为宽大，上方只有黄韧带覆盖，所以术中穿刺阻力较小；并且S1神经根走向较其他节段神经根垂直，使得S1神经根的肩上穿刺较为容易，临床常用于神经根肩上型的椎间盘突出。张西峰等［16］运用椎间孔镜后方椎板间隙入路治疗肩上型椎间盘突出患者110例，疗效确切。

1．4其他术式采用椎间孔镜经髂骨入路治疗髂嵴较高的下位腰椎椎间盘突出患者，方法为在髂后上嵴上由后外侧至前内侧钻孔形成骨性操作孔道直达病变间盘，丰富了椎间孔镜的入路选择。但此术式技术要求高，靶点要求非常准确，而且创伤较大，很多学者不接受。

2　并发症及其防治

2．1日光烧灼综合征术后出现“日光烧灼综合征”即神经根支配区感觉迟钝、障碍，烧灼样神经根痛，神经根性痛觉过敏等症状，这是由于椎间孔镜的靶向特性，术中的反复穿刺、手术操作不正确、术中对神经根的骚扰、双极射频电刀的过度使用均可能造成神经根的损害［17］，有文献［18］统计术后日光烧灼综合征的发生率为5%～15%，并且这类现象更易在椎间隙狭窄时出现。该并发症为一过性，常发生于术后数天至数周，经神经营养理疗、局部注射激素等保守治疗可改善症状。

2．2 硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂在脊柱外科的发生率为1．1%［18］，但在椎间孔镜中的报道较为少见。游离型、中央型椎间盘突出，瘢痕形成的翻修患者较易发生此并发症。硬脊膜撕裂由于破裂口的大小常有不同的临床症状，轻者可无任何临床表现，若神经根裸露，可因神经受到刺激而引起根性疼痛，若神经根疝出破口，可出现明显神经功能障碍。温冰涛等［19］报道了2例术中硬脊膜撕裂患者，予胶原蛋白海绵填塞，严密缝合皮肤伤口加压包扎，术后予抬高床尾、补液，术后未出现临床症状。但较严重的硬脊膜撕裂应在术中立即改开放手术修补缝合破裂口。此并发症重点应在预防，明确术中解剖结构，动作轻柔，切忌生拉硬拽。

2．3神经根损伤神经根损伤是术中的严重并发症。可能的原因如神经根张力过大，术中反复牵拉；脊神经根、神经根变异分叉包埋在突出的椎间盘组织、纤维环上，钳取髓核时造成神经纤维束的损伤。术后出现损伤神经支配区的肌力减弱，诱发电位提示神经的损伤。李长青等［20］报道微创椎间孔镜（PELD）技术治疗腰椎间盘突出症893例，术后3例出现神经根损伤，予营养神经、理疗等治疗，2例术后6个月内完全恢复，1例随访1．5年无明显改善。预防术中神经根损伤须强调局部麻醉的重要性，一旦患者出现根性疼痛时应立即停止操作。

2．4血肿术中操作不慎损伤椎间盘前方血管、神经根腰动脉或其分支，可造成出血积聚于腹膜后方疏松组织内，引起腹膜后血肿，临床表现为术侧腹股沟区、腰部酸沉疼痛和大腿前方不适等。若椎管内静脉丛、纤维环血管出血或钻孔扩大小关节突的骨性渗血等可造成硬膜外血肿，但大多数情况无明显临床症状［21］。术中一旦发生出血，一般采用电刀射频止血，若出血不易控制加用明胶海绵填塞压迫，若出血量大应立即改开放手术。术毕后拔出工作管道前应仔细检查是否有出血点，并且拔出管道应缓慢防止皮下组织及肌肉出血。李长青等［20］提出为预防椎间孔镜术后血肿的发生，对于肝硬化失代偿期、血液疾病等具有出血倾向的患者须慎重选择。

2．5术后复发李长青等［20］报道椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症893例，术后回访6～36个月，复发22例，复发率为2．5%。大多数文献报道的复发率为0～12%，与传统开放手术相当。复发的主要机制为残留的椎间盘组织退变，应力增加时从纤维环和后纵韧带挤出。复发的原因可能与腰椎间盘突出的类型有关，纤维环破损、髓核游离术后易于复发；术中损伤终板，术后椎间盘塌陷亦可增加复发风险。方淼等［22］分析复发患者劳动强度发现复发患者腰部活动强度远大于正常组。所以预防术后复发，术中应尽量摘除被深染的退变髓核组织，并且术后坚持腰背肌功能锻炼，避免剧烈、重体力劳动。

2．6冲洗液的不良反应椎间孔镜术中需用0．9%的氯化钠持续冲洗，但是持续的液体灌注会造成组织细胞的水肿，局部压力升高，甚至影响神经功能。并且术中水压过高、手术持续时间过长、操作中损伤硬膜囊时，椎管内压力就会持续升高，压力传导至颈部引起颈部疼痛，如果处理不及时可引发惊厥。Choi等［23］报道了4例严重的术中惊厥发作。4例患者均是在持续加重的颈部疼痛的基础上诱发惊厥。在立即停止手术，予心电监护、呼吸支持后症状均得到缓解，并且术后无明显神经系统后遗症。Hirano等［12］认为，冲洗液不能持续灌洗超过1 h，否则可能导致颅内压力增高。

2．7脏器损伤关于椎间孔镜术脏器损伤鲜有报道。Ahn等［24］曾报道术中引起肠和输尿管的损伤。若穿刺点过于偏外、穿刺针过于垂直，可能穿刺进入腹腔，损伤腹腔脏器；若穿刺点过于偏内可能穿入肠管和损伤大血管。

3　结语

不论何种手术，正确的选择适应证是手术成功的第一步，也是微创理念贯彻的第一步。而适应证并非一成不变，而是相对的。适应证与禁忌证是一个此消彼长的过程，适应证的选择不仅与患者的客观病情相关，也应考虑术者自身的经验及技术。椎间孔镜术尚存在学习曲线陡峭、周期长，技术操作难度大，对解剖知识要求较高，术中反复透视X线的接触量大等缺点。并且作为一种微创技术，定位穿刺是椎间孔镜术的重点也是难点，影像导航技术可根据患者术前和术中的个体资料解剖定位，但该仪器价格昂贵难以临床推广，所以研制一种帮助医师定位穿刺的工具是我们急需解决的问题。

医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝着以尽量保持脊柱稳定性为基本要素的无创与微创技术方向发展，而其代表产物椎间孔镜以其独特的微创理念，正逐渐在各级医院广泛开展，并且椎间孔镜下腰椎融合及椎间盘再生是微创脊柱外科的重要发展方向。随着广大医务工作者对此技术的不断运用及探索，必将使更多的患者受益。

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（编辑弓艳玲）

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2016－01－13

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