全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌30例

2016-03-10葛孝忠章焱周吕剑剑陈业庭叶文辉朱青松陆小河庞勃陈广靖

海南医学 2016年18期

关键词：中及胸管肺叶

葛孝忠，章焱周，吕剑剑，陈业庭，叶文辉，朱青松，陆小河，庞勃，陈广靖

(东南大学附属马鞍山市人民医院心胸外科，安徽马鞍山 243000)

全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌30例

葛孝忠，章焱周，吕剑剑，陈业庭，叶文辉，朱青松，陆小河，庞勃，陈广靖

(东南大学附属马鞍山市人民医院心胸外科，安徽马鞍山 243000)

目的探讨基层医院开展全胸腔镜(c-VATS)肺叶切除术的可行性，总结其在非小细胞肺癌治疗中的临床经验。方法回顾性分析2014年2月至2016年3月我院心胸外科收治的62例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者的临床资料，根据手术方式不同分为观察组30例和对照组32例，观察组患者采取全胸腔镜手术，对照组患者采取传统开胸手术，比较两组患者的术中及术后相关指标。结果所有患者均手术顺利，术中及术后无一例死亡。两组患者在平均术中出血量[(208.43±59.65)mL vs(271.62±87.30)mL]、术后第1天胸管引流量[(294.77±31.46)mL vs(351.39±29.71)mL]、术后胸管留置时间[(3.27±1.46)d vs(6.44±1.59)d]、术后住院时间[(7.53±2.35)d vs (12.41±2.46)d]、术后疼痛评分[(3.4±1.1)分vs(7.2±0.9)分]和术后并发症发生率[6.7%(2/30)vs 28.5%(9/32)]等方面比较，观察组优于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，而平均手术时间[(159.62±43.10)min vs(147.54±50.76)min]比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论全胸腔镜肺叶切除术是治疗非小细胞肺癌的重要方法，在基层医院开展此项技术切实可行。

基层医院；全电视胸腔镜；肺叶切除术；非小细胞肺癌；疗效

目前全胸腔镜(complete video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS)肺叶切除术因其具有创伤小、恢复快等优点，在国内大型医院已成为治疗非细胞肺癌的主要方法之一[1]。作为基层医院，我院的全胸腔镜肺叶切除术起步较晚，自2014年2月至2016年3月共施行30例，取得了一定的疗效，现将其与同期行开胸肺叶切除术的32例患者资料进行对比，总结全胸腔镜肺叶切除术在非细胞肺癌治疗中的临床应用经验，探讨在基层医院开展全胸腔镜肺叶切除术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例患者中，男性36例，女性26例；年龄24～80岁，平均(57.3±6.9)岁；合并高血压12例，糖尿病8例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病3例。所有患者术前均行头胸腹CT及心肺功能检查等，明确未见肺内其他病灶及远处转移病灶。影像学检查示病变位于单个肺叶内，周围型。根据手术方式不同分为观察组30例和对照组32例。两组患者在年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤病理分期、病理类型及合并症等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

1.2 手术方法观察组患者采用全胸腔镜肺叶切除术，对照组患者采用传统开胸肺叶切除术。两组患者均采取健侧侧卧位，经全麻后行双腔气管插管。对于术前未明确诊断的肺部占位性病变，能够楔形切除者则先行楔形切除，术中送快速冰冻病理检查，若为恶性肿瘤，则行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。如占位病变位于肺实质深部，则直接行肺叶切除术，根据术中快速病理决定是否行系统性淋巴结清扫。具体肺血管、支气管和叶间裂的处理顺序根据探查情况，采取单向式和解剖性肺叶切除相结合，以方便手术操作和保证手术安全为主[2]。本组全胸腔镜肺叶切除术采用“4孔”法操作5例，“3孔”法操作24例，“2孔”法(单操作孔)操作1例。采用传统的解剖性肺叶切除20例，采用单向式肺叶切除10例。

1.3 评价指标观察两组患者术中及术后相关指标。其中术中指标有术中出血量、手术持续时间；术后指标有术后第1天胸管引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间、术后疼痛程度以及术后并发症发生率。术后疼痛程度采用视觉模拟评分标准(Visual Analogue Score，VAS)[3]评价。0分为无痛，1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料用例或率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后指标比较结果显示，观察组患者在术中出血量、术后第1天胸管引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间以及术后疼痛程度方面明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较两组患者术中及术后无一例死亡。观察组术后并发症发生率为6.7%(2/30)，明显低于对照组的28.5%(9/32)，差异有统计学意义(χ2=4.885，P=0.027＜0.05)，见表3。

表2 两组患者术中及术后指标比较(±s)

组别观察组(n=30)对照组(n=32) t值P值术中出血量(mL) 208.43±59.65 271.62±87.30 -5.028 0.000术后第1天引流量(mL) 294.77±31.46 351.39±29.71 -3.292 0.004术后胸管留置时间(d) 3.27±1.46 6.44±1.59 -5.567 0.000术后疼痛评分3.4±1.1 7.2±0.9 -7.726 0.000手术持续时间(min) 159.62±43.10 147.54±50.76 0.871 0.395术后住院时间(d) 7.53±2.35 12.41±2.46 -5.117 0.000

表3 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

传统开胸肺叶切除术因其创伤大，给患者带来巨大的身体痛苦和心理负担。越来越多的临床研究显示，传统开胸肺叶切除术存在手术时间长、出血量大、患者恢复时间长及术后并发症发生率高等不足[4]。近年来，随着微创外科的发展，电视胸腔镜技术因其对患者身体的创伤面积小，疼痛较轻，手术效果好，术后恢复快，已经广泛应用于临床[5]。其中，胸腔镜肺叶切除技术日趋成熟，现已经由最初的胸腔镜辅助小切口，发展到全胸腔镜手术[6]。

全胸腔镜肺叶切除不仅仅对手术器械的要求较高，而且对手术医师的技术水平要求较高，故目前在基层医院全面开展较困难[7]。我院作为基层医院，胸腔镜操作技术欠熟练，同时绝大部分患者系医保病例，控费问题限制了此项技术的开展，尤其是全胸腔镜肺叶切除手术起步较晚。本研究结果显示，观察组与对照组在术中出血量上对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，由此可见，胸腔镜手术在减少术中出血上具有很大的优越性。同时，两者在术后第1天胸管引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间、术后疼痛程度评分方面，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，可见胸腔镜肺叶切除具有创伤小、术后恢复快等优势。本组资料中，观察组手术时间相对于对照组术手术时间长，这可能与我们初期开展胸腔镜手术技术程度欠熟练有关。

总结本组资料的经验，开展全胸腔镜肺叶切除术有以下几点体会：一是作为基层医院，对于病例的选择尤为重要。初期开展全胸腔镜时，建议选择周围型病变患者，同时，术前可根据影像学资料，评估有无胸腔粘连以及叶间裂发育是否良好。观察组中30例患者胸腔存在粘连者3例，2例为膜性粘连，用电勾和超声刀采取锐性或钝性分离后，顺利完成腔镜操作。1例为胸腔广泛粘连，采用手指分离隧道法后，顺利完成手术。二是全胸腔镜肺叶切除术中，手术切口个数和位置的选择至关重要，在一定程度上直接决定着手术能否顺利完成[8]。笔者的经验是术中应根据患者病变大小和位置情况、术者的腔镜技术掌握程度以及患者的体型，综合选择切口个数。本组病例中，5例患者采用四孔法完成手术，主要在初期开展全胸腔镜时，即在传统三孔法基础上，在腋前线第6或第7肋间增加一个副操作孔。在主操作孔上，上叶肺切除时选择第3肋间，中下叶切除取时选择第4或第5肋间，发现更有利于手术操作。三是对于全胸腔镜肺叶切除术的术式，初学者不要一味追求单向式肺叶切除。传统的解剖性肺叶切除，与传统开放式手术思路一致，由“肺动脉-肺静脉-叶间裂-支气管”顺序手术，更易让术者接受，初学者容易掌握。本组病例中，采用传统的解剖性肺叶切除20例，采用单向式肺叶切除10例。

全胸腔镜肺叶切除已趋成熟，在国内某些大型医院中，已经占据肺部手术的80%～90%。但全胸腔镜肺叶切除术操作难度高，需要术者有熟悉的解剖知识和丰富的开胸肺叶切除手术经验，以及良好的腔镜使用经验[9]。我院作为基层医院，由于医保费用控制及病源影响，全胸腔镜起步较晚。总结我们的经验发现，全胸腔镜肺叶切除术是一项可靠、安全的微创胸外科手术，值得在基层医院开展。对于初学者可经过腔镜训练器练习手感，逐步从腔镜下肺大疱切除过渡，经过胸腔镜辅助小切口手术直到全胸腔镜下手术[10]。如何减少全腔镜肺叶切除的的中转开胸率和降低全腔镜肺叶切除术的一次性昂贵耗材，仍是我们今后值得探索和亟待解决的问题。

[1]刘伦旭.开胸手术将逐渐“升级”为胸腔镜微创手术的补充[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):109-112.

[2]刘伦旭,刘成武.胸腔镜肺叶切除方法的探索[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(4):431-434.

[3]李广旭,武永广,宋平平,等.单操作孔全胸腔镜手术在胸部肿瘤手术中的应用分析[J].癌症进展,2014,12(3):268-271.

[4]张皓,齐海,王磊,等.电视胸腔镜与开胸手术治疗非小细胞肺癌随机对照研究的系统评价和Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(12):1087-1094.

[5]周胜年,高理锦,张朝东,等.电视胸腔镜在胸部疾病诊治中的应用体验[J].安徽医学,2012,33(6):679-681.

[6]李剑锋,李运,王俊,等.全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析[J].中国微创外科杂志,2009,9(1):30-32.

[7]杜恒,廖虎,宋志芳,等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(3): 347-351.

[8]谭群友,王如文.减少胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的中转开胸率[J].中国肿瘤,2014,23(9):731-735.

[9]唐忠,李峰,刘坚,等.全胸腔镜下肺叶切除术78例临床治疗体会[J].四川医学,2015,36(11):1570-1572.

[10]吕占赟,柴辉.从传统开胸至全胸腔镜下肺叶切除术的安全过渡[J].中国药物与临床,2015,15(7):1026-1027.

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