无创通气慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道医院感染预防与控制

李寅环，刘小燕，冼翠尧，刘知陶，佘惟槟

(广州市番禺区中心医院呼吸内科，广东 广州 511400)

无创通气慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道医院感染预防与控制

李寅环，刘小燕，冼翠尧，刘知陶，佘惟槟

(广州市番禺区中心医院呼吸内科，广东 广州 511400)

目的 了解无创通气慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的医院感染情况，探讨预防和控制医院感染的有效措施。方法以2014年1～12月干预前123例无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者为对照组，2015年1～12月干预后112例无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者为干预组，对比干预前后两组患者下呼吸道医院感染的感染率，每通气日感染率，住院时间和无创通气时间，并对其下呼吸道医院感染的病原菌进行分析。结果与对照组比较，干预组的下呼吸道医院感染率[14.63%(18/123)vs 6.25%(7/123)]，每通气日感染率(17‰vs 7‰)，住院时间[(12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d]均明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；下呼吸道的医院感染菌主要为铜绿假单胞菌(10株，35.7%)和鲍曼不动杆菌(7株，25.0%)。结论对无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者采取系统的预防干预措施，可以降低下呼吸道医院感染率，缩短住院时间。

无创通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；下呼吸道；医院感染

无创通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效措施[1]，无创通气无需插管，具有操作简单、无创伤等优点，已经被临床广泛应用。但同时无创呼吸机通过面罩或鼻罩与呼吸道直接相通，若管理不完善亦容易发生医院感染。本研究对2014年1月至2015年12月住院的无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行连续两年的医院感染监测，自2015年1月起采取持续性综合性的干预措施预防下呼吸道医院感染，以了解COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的下呼吸道医院感染情况，并探讨预防和控制医院感染的有效措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 2014年1月至2015年12月在我院住院的无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者纳入监测范围。纳入标准：①符合COPD诊断标准[2]；②动脉血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭并需要进行无创通气治疗；③急性加重入院。排除标准：①面型不配者；②气道分泌物过多者；③呼吸心跳骤停或有紧急插管指征者；④昏迷者；⑤休克或多器官功能衰竭者；⑥不配合无创通气者；⑦呕吐有吸入倾向者；⑧住院期间死亡者。

1.2 方法

1.2.1 分组及措施 以2014年1～12月干预前123例无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作为对照组，2015年1～12月干预后112例无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作为干预组。两组患者按照COPD诊治指南给予常规药物治疗和氧疗，并给予经鼻(面)罩双水平正压通气，选用S-T模式，吸气压力16～20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压力4～6 cmH2O，备用呼吸频率16次/min，每天给予2～4次的无创辅助通气，每次3～4 h。在管理措施方面两组有所差别，对照组给予既往常规日常管理措施：①常规呼吸机及管道管理；②如无禁忌证，床头抬高30°～45°；③执行手卫生；④环境物表日常清洁消毒等。干预组在加强日常管理措施的基础上，给予持续性综合性预防下呼吸道医院感染的措施：①教育培训：干预前给予全体医护人员有关措施的培训；②措施落实监督：建立专项核查表，管床护士负责每日督查并做好记录，科室感控员负责监督指导；③呼吸机管理：无创呼吸机每日检查与清洁；口鼻罩专人专用，每次用后清洗，每天用75%的酒精擦拭消毒；呼吸机管道每周更换一次，遇污染时随时更换；湿化器内使用灭菌水，每天更换；④床头抬高：如无禁忌证，床头抬高30°～45°；⑤口腔卫生：指导患者每天正确刷牙2次，若不能自理则口腔护理2次/d；⑥手卫生：严格手卫生；⑦环境清洁消毒：患者周围环境每日清洁消毒2次，清洁用具专人专用。

1.2.2 两组患者的一般资料比较 两组患者的性别、年龄、COPD病程、治疗前PaO2和PaCO2比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别对照组(n=123)干预组(n=112)检验值P值男/女（例）67/56 60/52 χ2=0.019 0.890年龄(岁) 70.87±9.97 72.88±10.05 t=0.024 0.876 COPD病程(年) 15.22±3.66 14.19±4.34 t=0.682 0.410治疗前PaO2(mmHg) 50.66±3.34 49.64±5.19 t=3.235 0.073治疗前PaCO2(mmHg) 80.53±3.96 81.82±3.96 t=0.669 0.414

1.3 观察指标 干预前后两组患者下呼吸道医院感染的感染率，下呼吸道医院感染每通气日感染率，住院时间，无创通气时间，下呼吸道医院感染的病原菌分布。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的下呼吸道医院感染率、每通气日感染率、住院时间及无创通气时间比较 与对照组比较，干预组的下呼吸道医院感染率、每通气日感染率、住院时间均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，但无创通气时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染病原菌分布 无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染病原菌共检出28株(排除同一患者的重复株)，检出最多为铜绿假单胞菌10株，占35.7%，鲍曼不动杆菌7株，占25.0%，金黄色葡萄球菌5株，占17.9%，见表3。

表2 两组患者下呼吸道医院感染率、每通气日感染率、住院时间及无创通气时间比较(±s)

表2 两组患者下呼吸道医院感染率、每通气日感染率、住院时间及无创通气时间比较(±s)

注：每通气日感染数=感染例数/所有感染例数通气天数之和。

组别对照组(n=123)干预组(n=112)检验值P值感染数[例(%)] 18(14.63) 7(6.25) χ2=4.326 0.038每通气日感染数[例(‰)] 18(17) 7(7) χ2=3.889 0.049±s，d) 12.32±2.61 10.17±1.79 t=8.434 0.004住院时间(x 无创通气时间(±s，d) 8.74±1.70 7.48±1.28 t=1.214 0.272

表3 无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染病原菌分布[株(%)]

3 讨 论

无创通气虽然具有无需插管、无创性等优点，但无创呼吸机通过面罩或鼻罩与呼吸道直接相通，加之慢性阻塞性肺疾病患者存在黏液高分泌、纤毛功能失调[3]等病理生理功能改变，若不给予持续性综合性的预防医院感染管理措施，亦存在一定的医院感染风险。本研究显示未经系统干预的无创通气COPD并II型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染率可达14.63%，每通气日感染率可达17‰，虽然国内外有关无创通气下呼吸道医院感染的研究数据较少，但相对于有创机械通气呼吸机相关性肺炎20‰～50‰[4-5]感染率的平均水平，也应引起重视。

本研究采用持续性综合性预防和控制医院感染的管理措施后，干预组的下呼吸道医院感染率、每通气日感染率、住院时间均明显下降，差异有统计学意义，提示持续性综合性的干预措施可以有效降低无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染的发生，但无创通气时间比较无统计学意义，原因与患者的病情严重程度是无创通气时间的决定性因素有关。干预措施中最有效的保障是专人负责督导将各项措施落实到实处，所以应建立包括教育培训、计划-执行-督导-总结-持续改进的医院感染质量控制体系，才是控制医院感染的有效保障。

无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染检出最多的病原体为铜绿假单胞菌，这与国内部分研究[6]相似。铜绿假单胞菌是是临床最常见的非发酵菌[7]，为条件致病菌，在外环境中尤其是潮湿的环境中普遍存在，甚至在很多细菌不能耐受的环境中都能生长，也在一些特殊的环境例如眼药水，肥皂，洗涤槽，麻醉和复苏设备，加湿器甚至是储存的蒸馏水中繁殖生长，基于此种生长特性，应特别加强无创呼吸机及相关附件的清洁消毒，预防铜绿假单胞菌的外源性传播。另外铜绿假单胞菌作为下呼吸道常见的病原菌，其耐药性亦日趋严峻[8]，因此应加强细菌耐药性监测及多重耐药菌管理，为临床合理使用抗菌药物及避免多重耐药菌的院内传播提供依据和保障。

综上所述，持续性综合性的干预措施可降低无创通气COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道医院感染的风险，降低由于医院感染而导致的住院时间延长，从而保障医疗质量和医疗安全，避免卫生资源的浪费。

[1]植荣昌,刘小燕,刘知陶,等.无创正压通气治疗COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2010,9(4):353-355.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80.

[3]Lam HC,Cloonan SM,Bhashyam AR,et al.Histone deacetylase 6-mediated selective autophagy regulates COPD-associated cilia dysfunction[J].J Clin Invest,2013,123(12):5212-5230.

[4]陶秀彬,阮晶晶,李燕,等.三级教学医院综合ICU导管相关性感染的目标性监测[J].中华医院感染学杂志,2015,25(1):119-121.

[5]朱熠,潘颖颖,庄建文,等.某ICU住院患者医院感染目标性监测及影响因素分析[J].中国消毒学杂志,2016,33(1):51-53.

[6]徐平,刘媛媛,宋卫东,等.COPD急性加重机械通气患者下呼吸道病原菌分布和耐药现状[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(4): 348-352.

[7]胡必杰,刘荣辉,陈文森.医院感染预防与控制临床实践指引(2013) [J].上海:科技出版社,2013:155-157.

[8]罗旭明,顾宗元,王磊.铜绿假单胞菌下呼吸道感染162例临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(4):261-263.

Prevention and control of hospital infection of lower respiratory tract in patients of chronic obstructive pulmonary diseases treated with noninvasive ventilation.

LI Yin-huan,LIU Xiao-yan,XIAN Cui-yao,LIU Zhi-tao,SHE Wei-bin. Department of Respiratory Medicine,Guangzhou Panyu People's Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the hospital infection rate of patients of chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)treated with noninvasive ventilation,and to explore the effective measures for the control of hospital infection.MethodsOne hundred and twenty-three patients of COPD complicated with typeⅡrespiratory failure treated with noninvasive ventilation before intervention from Jan.2014 to Dec.2014 were used as control group,and 112 COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation after intervention from Jan. 2015 to Dec.2015 were enrolled as intervention group.The hospital infection rate of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day,the length of stay in hospital and the length of ventilation were observed and compared in the two groups.The pathogen of lower respiratory tract was analyzed.ResultsThe hospital infection rate (14.63%vs 6.25%)of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day(17‰vs 7‰)and the length of stay in hospital((12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d)decreased significantly in the intervention group as compared with those in the control group(P＜0.05).Pseudomonas aeruginosa(n=10,35.7%)and Acinetobacter baumannii (n=7,25%)were the main pathogens.ConclusionThe standard interventions may reduce the hospital infection in COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation,and also shorten the length of stay in hospital.

Noninvasive ventilation;Chronic obstructive pulmonary diseases;Respiratory failure;Lower respiratory tract;Hospital infection

R563

A

1003—6350（2016）18—2993—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.023

2016-04-12)

广东省广州市番禺区科技计划医疗卫生项目(编号：2015-Z03-26)

刘小燕。E-mail：522328329@qq.com