食管癌术后局部复发患者放射治疗的疗效及其预后影响因素分析

魏洁，吕星旺，王军，姚春飞

(滁州市第一人民医院肿瘤放疗科，安徽 滁州 239001)

食管癌术后局部复发患者放射治疗的疗效及其预后影响因素分析

魏洁，吕星旺，王军，姚春飞

(滁州市第一人民医院肿瘤放疗科，安徽 滁州 239001)

目的 探讨食管癌术后局部复发患者放射治疗疗效及预后影响因素。方法回顾性分析我院2010-2012年37例食管癌术后局部复发患者的临床资料，结合随访资料进行预后因素分析。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验比较生存率，用Cox比例风险模型进行多因素分析。结果37例患者的中位生存期为11个月，1、2、3年生存率分别为45.9%（17/37）、27.0%（7/37）、13.5%（5/37）。单因素分析显示，患者首次治疗后复发间隔时间、放疗剂量、是否同步放化疗、GTV体积以及PS评分与预后相关。多因素分析显示，患者首次治疗后复发间隔时间、放疗剂量、是否同步放化疗、GTV体积为影响预后的独立因素。结论食管癌术后局部复发患者预后差，预后受多种因素影响。初次治疗后密切的随访复查，较早的发现局部复发，通过积极的治疗可能会改善患者预后。

食管癌；局部复发；放射疗法；预后

食管癌是我国常见恶性肿瘤，无论是根治性放疗或根治性手术+术后放疗，局部复发率较高。局部复发主要包括局部未控和复发以及纵隔淋巴结转移，是影响食管癌患者预后的主要因素之一。针对局部复发部位进行放射治疗是比较有效的治疗手段。本文回顾性收集了2010年1月至2012年12月我院共37例食管癌术后因局部复发而采取放射治疗的患者，分析其近期疗效及预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例术后局部复发患者病理类型中鳞癌35例，余2例不详。其中男性34例，女性3例；年龄46～84岁，中位年龄65岁；原发肿瘤位于上段3例，中段22例，下段12例；初次治疗方式为单纯手术治疗14例，手术+术后放疗23例；复发方式局部未控或复发19例，纵隔淋巴结转移18例；临床症状：进食梗阻19例，声嘶8例，梗阻伴声嘶2例，咳嗽胸闷气喘3例，复查体检时发现2例，右肩颈痛2例；复发时间从4～216个月不等，中位复发时间18个月。本组37例患者均无主要器官功能障碍或其他严重的基础病，无溃疡穿孔征象和活动性出血，相关影像学检查未发现远处转移。

1.2 治疗方法 根据患者局部复发情况，并结合患者本人年龄、体质、意愿、经济情况以及相关检查结果等因素确定治疗方案，并签署知情同意书。其中30例选择单纯放疗，7例选择同步放化疗，有8例在放疗后选择序贯化疗。放疗采用6～10 MV X线，总剂量为36～66 Gy，4～6周内完成。同步或序贯化疗方案采用TP或FP方案，1～6个周期不等。

1.3 随访 根据门诊及电话随访记录。随访至2016年1月，随访时间3～42个月，随访率为100%。生存期从确诊局部复发至死亡或末次随访时间。

1.4 观察指标 观察指标包括患者的年龄、原发肿瘤的部位、初次治疗分期、初次治疗方式、复发间隔时间以及本次复发转移方式、体力状况(PS)评分、肿瘤区(GTV)大小、复发后放疗的方法、剂量、是否同步化疗及序贯化疗等。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，生存期计算采用Kaplan-Meier法并进行Log-rank检验，采用Cox模型进行多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 生存分析 全组37例局部复发患者的中位生存期为11个月，1、2、3年生存率分别为45.9%(17/37)、27.0%(7/37)、13.5%(5/37)。术后局部复发间隔时间＜12个月的患者生存期明显低于间隔时间≥12个月的患者，差异有统计学意义(χ2=4.755，P=0.029)，见图1。在放疗剂量上，接受≥60 Gy的患者中位生存时间为13个月，明显长于接受放疗剂量＜60 Gy的患者，差异有统计学意义(χ2=7.916，P=0.005)，见图2。在治疗方案上，采用同步放化疗生存时间明显长于单纯放疗患者(χ2=7.297，P=0.007)，见图3。在放射治疗中，不同GTV的体积也显著影响预后(χ2=7.773，P=0.005)，见图4。

图1 所有患者不同复发间隔时间的生存曲线

图2 所有患者行不同放射治疗剂量的生存曲线

图3 所有患者采用不同治疗方式的生存曲线

图4 所有患者不同GTV体积的生存曲线

2.2 单因素分析 患者术后复发间隔时间、放疗剂量、是否同步放化疗、GTV体积以及PS评分与预后相关；而年龄、初次治疗分期、初次病变部位、首次治疗方案、局部复发情况、有无序贯化疗以及放疗方式均不影响预后，见表1。

表1 37例食管癌术后局部复发患者预后单因素分析

2.3 Cox模型多因素分析 将影响术后局部复发的食管癌患者预后有统计学意义的单因素纳入Cox模型进行多因素分析，结果显示：患者术后复发间隔时间、放疗剂量、是否同步放化疗、GTV体积为影响预后的独立因素，见表2。

表2 37例食管癌术后局部复发患者预后多因素分析

3 讨 论

我国是食管癌的高发区，根据统计，每年食管癌新发病例数和死亡病例数均占近世界一半[1]。目前主要治疗手段是以手术和放疗为主的综合治疗，但无论是根治性放疗或根治性手术+术后放疗，局部复发率较高。局部复发主要包括局部未控或复发以及纵隔淋巴结转移等，是影响食管癌患者预后的主要因素。目前对于食管癌术后局部复发的治疗尚无统一的意见，但以放疗为主的综合治疗是其主要治疗方法之一。

本组研究显示，术后12个月以内局部复发患者的中位生存期明显低于12个月以后的患者(P＜0.05)，即较早出现局部复发的患者预后较差。结合本组病例分析，其较早出现局部复发的原因可能为：①部分患者有术后放疗指征而未接受放射治疗。对于食管癌术后的后续治疗，有研究显示，T分期较晚的患者，术后采用三维适形放疗与单一手术相比显著降低了复发率，提高了无病生存率和总生存率，推荐行术后放疗[2-3]；对于淋巴结转移患者，一些回顾性分析表明术后放疗可以提高淋巴结阳性患者的生存率，降低放疗部位的淋巴结转移率[4]。②基于食管癌生物学特性是侵袭性较强的恶性肿瘤，食管黏膜下存在丰富的淋巴管网，癌灶会呈跳跃式浸润或多点起源，导致初次术后较早出现局部复发。③个体的异质性，比如临床中经常会出现相同分期但预后截然不同的患者。近期的研究显示，微循环核糖核酸(micro-RNA)等基因表达量不同，可以作为食管癌术后早期复发转移及预测预后的指标之一[5-6]。冷超等[7]在研究中发现：食管癌患者癌组织中miR-21高表达预后较差。因此，规范的综合治疗、密切随访以及相关新技术应用于临床可能对改善食管癌的预后有所帮助。

食管癌术后局部复发患者采用放射治疗，其具体的照射剂量选择目前尚无统一的意见。但有研究显示：对于既往未接受过放疗的食管癌患者，放疗剂量应该≥60 Gy[8]。在临床治疗中，对于既往接受过放射治疗的患者，应综合考虑该患者放射治疗后局部复发的间隔时间，复发部位是否接受过照射以及照射剂量，危及器官的剂量是否有所限制等多种因素。相对于未接受放射治疗或局部复发间隔时间较长，复发部位既往未受到照射的患者，更有可能获得60 Gy以上的根治性剂量的放射治疗，从而改善预后。许亚萍等[8]和于正荣等[9]的研究结果显示：放疗剂量≥60 Gy患者较＜60 Gy者的生存时间明显延长。本组资料亦显示：放疗剂量≥60 Gy患者中位生存期为13个月，明显长于放疗剂量＜60 Gy患者，单因素及多因素分析均显示有统计学意义。因此，我们建议在充分考虑患者危及器官限值、食管瘘、大出血等风险的情况下，尽可能提高局部复发病灶的放疗剂量。

本组研究显示，食管癌术后局部复发行同步放化疗患者预后明显好于单纯放疗患者，单因素及多因素分析差异有统计学意义。由于在临床中综合考虑了患者的年龄、体质、既往治疗情况及当前病情，同时征求患者治疗意愿，故仅有7例患者行同步放化疗，但仍显示了较好的疗效。刘尚国等[10]认为：化疗药物能抑制放疗后细胞亚致死损伤修复，增加细胞放射性杀伤，通过二者增敏及协同作用，提高局部控制率，延长生存时间。由于本研究为回顾性，且同步放化疗例数较少，具体化疗方案及化疗时间选择不一，因此需要进一步的前瞻性研究以明确采用何种化疗方案以及何时联合应用对患者更有益处。

已有研究肿瘤GTV大小与放疗疗效及预后之间的联系，具体在食管癌方面，如史艳芳等[11]研究显示：87例GTV≤64 cm3的1、2、3年生存率分别为67.8%、48.3%、28.7%，明显高于GTV＞64 cm3的64例患者(29.7%、4.70%、1.60%，χ2=56.889，P=0.000)；GTV是影响食管癌适形调强放疗预后的独立因素。但是对于食管癌术后局部复发患者的放射治疗，GTV大小与预后的关系临床很少报道。本组资料显示：食管癌术后局部复发患者GTV≥42 cm3的，其中位生存时间为10个月，明显低于GTV＜42 cm3患者。多因素分析GTV体积是影响预后的独立因素。从放射生物学角度，肿瘤体积越大，其内乏氧细胞越多，导致癌灶对放射线抗拒增加，放疗的效果欠佳；另外，GTV过大亦导致周围正常组织受量限制增加，特别是对既往接受过放射治疗的患者，剂量提高困难增加。因此，在食管癌患者初次治疗后应密切的随访复查，以免较晚的发现局部复发导致病灶过大而影响预后。

综上所述，食管癌治疗后局部复发患者经过放射治疗后，总体预后较差，但仍有一部分患者得到了长期生存。患者术后复发间隔时间、放疗剂量、是否同步放化疗、GTV体积为影响预后的独立因素。对于食管癌患者，初次治疗后密切的随访复查，较早的发现局部复发，通过积极的治疗可能会改善患者预后。

[1]Globocan 2012.Estimated cancer incidence mortality and prevalience wordwide in 2012[DB/OL][2014-10-10].http://globocan.iarc.fr/ Pages/online.aspx.

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[3]刘晓,章文成,于舒飞,等.T2-3N0M0期食管癌R0术后失败模式分析-术后放疗潜在价值与意义[J].中华放射肿瘤学杂志,2015,24 (1):19-24.

[4]祝淑钗,宋长亮,沈文斌,等.食管癌根治性切除术后患者预后的影响因素分析[J].中华肿瘤杂志,2012,34(4):281-286.

[5]Liu SG,Qin XG,Zhao BS,et al.Differential expression of miRNAs in esophageal cancer tissue[J].Oncol Lett,2013,5(5):1639-1642.

[6]Zhao BS,Liu SG,Wang TY,et al.Screening of microRNA in patients with esophageal cancer at same tumor node metastasis stage with different prognoses[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(1): 139-143.

[7]冷超,张晶晶.miR-21与miR-375在食管鳞状细胞癌组织中的表达及意义[J].山东医药,2015,55(42):54-56.

[8]许亚萍,毛伟敏,马胜林,等.食管癌根治性治疗后局部复发患者的预后因素分析[J].中华肿瘤杂志,2011,33(12):925-928.

[9]于正荣,范丽华,程明,等.食管癌治疗后局部复发转移的三维适形放疗疗效分析[J].肿瘤研究与临床,2013,25(4):275-276.

[10]刘尚国,白玉,赵宝生,等.复发转移食管癌患者的预后因素分析[J].中华肿瘤杂志,2014,36(11):143-147.

[11]史艳芳,党军,唐玲荣,等.151例食管癌适形调强放疗预后影响因素分析[J].中国医科大学学报,2015,44(1):46-50.

Clinical efficacy of radiotherapy for patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and analysis of prognostic factors.

WEI Jie,LV Xing-wang,WANG Jun,YAO Chun-fei.Department of Radiotherapy,the First People's Hospital of Chuzhou,Chuzhou 239001,Anhui,CHINA

ObjectiveTo evaluate the outcome of radiotherapy for local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and to determine the prognostic factors.MethodsThe clinical data and follow-up data of 37 patients with local recurrence of esophageal squamous cell carcinoma after curative resection were retrospectively reviewed from 2010 to 2012,combined with analysis of prognostic factors in the patients.Kaplan-Meier method was used to analyze the survival rate.Log-rank test was used to evaluate the difference between the groups.Cox model was used for multivariate analysis.ResultsThe median survival time was 11 months in 37 patients,and the overall 1-,2-and 3-year survival rates were 45.9%(17/37),27.0%(7/37),13.5%(5/37),respectively.Univariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods,GTV volume and ECOG PS were influencing factors of prognosis.Cox multivariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods and GTV volume were independent factors influencing prognosis.ConclusionThe prognosis of patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative treatment is poor,and it is affected by many factors.The regular following-up and checking after the first treatment and the discovery of early local resection could be effective in improving the prognosis of patients through treatment.

Esophageal carcinoma;Local recurrence;Radiotherapy;Prognosis

R735.1

A

1003—6350（2016）18—2987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.021

2016-02-24)

魏洁。E-mail：w_j_doc@sina.com