四例急性巨核细胞白血病实验室诊断分析

衡春，曹维克，李元媛，刘小宁，李赞

(南京医科大学附属淮安第一医院中心实验室，江苏 淮安 223300)

四例急性巨核细胞白血病实验室诊断分析

衡春，曹维克，李元媛，刘小宁，李赞

(南京医科大学附属淮安第一医院中心实验室，江苏 淮安 223300)

目的 探讨急性巨核细胞白血病(AMKL)的实验室诊断方法。方法采用流式细胞术单克隆抗体直接免疫标记检测白血病细胞表面相关抗原表达；48 h培养法R显带检测染色体核型；RT-PCR法检测BCR/ABL融合基因P210型与BCR/ABL融合基因P190型；骨髓活检与骨髓形态学分析骨髓异常情况。结果4例AMKL均表现CD41与CD42的高表达，其中两例伴CD13和CD33的高表达；1例核型异常47，XY，+1[6]/46，XY[14]；BCR/ABL融合基因P210型与P190型均阴性；骨髓活检与骨髓形态学分析4例均见骨髓原始、幼稚巨核细胞增生。结论依靠细胞形态学、流式细胞术白血病免疫分型检测及细胞遗传学可以确定AMKL的诊断。

急性巨核细胞白血病；细胞形态学；流式细胞术；R显带

急性巨核细胞性白血病(acute megakaryocytic leukemia，AMKL)是急性髓系白血病一个亚型，以异常巨核细胞为形态特征，表达血小板特异性糖蛋白。骨髓穿刺证实大量骨髓纤维化组织，常出现“干抽”。AMKL在成人中极其少见，占所有急性髓系白血病中发生率的3%～5%[1]。AMKL的诊断依赖包括细胞形态学、免疫分型、细胞化学染色及超微结构研究[2]，免疫表型表达血小板糖蛋白CD41(GPⅡb/Ⅲa)和/或CD61 (GPⅢa)，细胞化学MPO染色、苏丹黑B染色常为阴性，由于细胞质中存在糖原颗粒，巨核细胞系细胞PAS染色常呈阳性。巨核细胞的另外一个特征是与神经元特异性烯醇化酶(NSE)特异性底物α-萘基醋酸反应，而与α-萘基丁酸不反应[3]。由于原始、幼稚巨核细胞缺乏特异性形态特征，常与急性淋巴细胞白血病、急性单核细胞白血病及急性粒细胞白血病的原始细胞难以区别，需要进一步借助免疫表型及电镜等明确诊断。本文依据相关检查对近年来我院诊断的4例AMKL患者的实验结果进行分析，探讨AMKL的相关实验室诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例AMKL均为我院2011年7月至2013年10月收治的住院患者，3例为原发性，1例由骨髓纤维化转变而来，均经细胞形态学、免疫分型结合细胞化学染色确诊，男性3例，女性1例，年龄2～68岁。其中由骨髓纤维化转变而来者48岁。

1.2 临床特点 48岁男性患者贫血、乏力，有肝脾、淋巴结肿大，无发热、出血；38岁女性患者者贫血、乏力、发热、有淋巴结肿大，无发热、出血，肝脾未触及；17岁男性患者贫血、乏力、肝脾肿大，无发热、出血，淋巴结未触及；2岁男性患者贫血、乏力、出血，无发热，肝脾、淋巴结未触及。

1.3 实验室检查方法 采用血细胞计数仪进行血象检查；流式细胞术白血病免疫分型进行免疫表型检测；48 h培养法G显带核型分析与RT-PCR法检测BCR/ABL融合基因以发现遗传学异常。髓过氧化物酶染色(POX)、非特异性酯酶染色(NAE)、糖原染色(PAS)以及氟化钠抑制实验(NaF)对细胞初步鉴别分类。

2 结果

2.1 血象和骨髓象特点 4例患者的血象均显示原始细胞增多，骨髓象有核细胞增生活跃和增生明显活跃，原始、幼稚巨核细胞增多，见表1。

2.2 细胞化学染色特点 髓过氧化物酶染色(POX)为阴性，非特异性酯酶染色(NAE)、糖原染色(PAS)皆为阳性，氟化钠抑制实验(NaF)不受抑制。见图1。

2.3 骨髓活检 4例均见骨髓原始巨核细胞增生，见图2。

表1 血象和骨髓象

图1 细胞化学染色(×1 000)

图2 骨髓活检见原始巨核细胞和幼稚巨核细胞(×400)

2.4 细胞免疫表型 所有患者的细胞免疫表型均表现为CD41与CD42的高表达，其中38岁女性与2岁男性患者伴CD13和CD33的高表达，见表2。

表2 4例AMKL患者的细胞免疫分型(%)

2.5 BCR/ABL融合基因P210型与P190型检测 所有患者的BCR/ABL融合基因P210型与P190型均阴性；染色体核型分析发现1例核型异常，显示为47，XY，+1[6]/46，XY[14]，见表3。

表3 4例AMKL的染色体与BCR/ABL融合基因检测

3 讨 论

本文报道了我院近年来新诊断的4例急性巨核细胞性白血病，患者男女皆有，临床表现各异，大部分患者血常规白细胞增多，伴有贫血，外周血原始、幼稚细胞比例增高。骨髓形态表现为增生活跃，粒、红两系减少，原始、幼稚细胞比例＞30%，光学显微镜下难以判定为原始、幼稚巨核细胞。POX染色阴性，NAE阳性，不受NaF抑制，PAS呈阳性或强阳性反应。免疫分型常表达CD7、CD11c、CD13、CD33、CD41a、CD117及胞浆MPO、HLA-DR，不表达CD2、CD3、CD5、CD10、CD14、CD19、CD20、CD22、CD34、CD56、CD64及胞浆CD79a，约57.0%的原始细胞CD41a阳性，57.7%胞浆MPO阳性[3]，分子生物学检测BCR/ABL融合基因P210型与P190型均阴性。既往研究表明患者白血病细胞常混有其他系，包括粒系、单核系及红系等[4]。本文介绍的4例患者CD13、CD41、CD42表达较高，CD33表达水平不一。3例为原发AMKL，1例由骨髓纤维化迁延26年后转化为AMKL[5]。1例染色体核型异常，另3例均正常。

AMKL的诊断依赖于细胞形态学、免疫分型、细胞化学染色及超微结构研究[2]，免疫表型表达血小板糖蛋白CD41(GPⅡb/Ⅲa)和/或CD61(GPⅢa)，细胞化学MPO染色、苏丹黑B染色常为阴性。由于细胞质中存在糖原颗粒，巨核系细胞PAS染色常呈阳性，巨核系细胞的另外一个特征是与神经元特异性烯醇化酶(NSE)特异性底物α-萘基醋酸反应，而与α-萘基丁酸不反应[3]。AMKL细胞形态学表现与急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性单核细胞白血病(M5)、急性粒细胞白血病(M1)容易混淆，通过PAS染色可将其区分，AMKL常表现为颗粒状阳性，M5常为弥漫性阳性，M1一般为阴性，ALL表现为细颗粒状[6]。此外，可通过免疫分型及电镜等进一步明确诊断。大多AMKL中BCR/ABL融合基因P210型与P190型检测均为阴性，而由慢性粒细胞白血病(CML)急变而来的AMKL BCR/ABL融合基因P210型或P190型常可检测出阳性[7]。本文报道的4例主要依靠细胞形态学、细胞化学染色、免疫分型及细胞遗传学特征诊断。

AMKL在成人中较少见，占所有急性髓系白血病发生率的3%～5%，可见于各年龄组，但儿童更为多见，尤其是伴有唐氏综合征的儿童，近一半的AMKL于3岁前发病，平均年龄为2.2岁[8]。AMKL常分为两个主要亚型，合并DOWN综合征的AMKL(DS-AMKL)与不合并DOWN综合征的AMKL(non-DS-AMKL)。DS-AMKL是儿童AML患者主要类型，且GATA1突变几乎发生在所有的DS-AMKL患者中。DS-AMKL不仅生物学表现特异，临床特征亦显著，较non-DS-AMKL预后好。non-DS-AMKL患者中有较高比例携带癌基因，包括RBM15-MKL1、CBFA2T3-GLIS2、NUP98-KDM5A以及MLL基因重排[9-10]。

临床有贫血、出血、感染等症状合并肝脾淋巴结肿大的患者，外周血可见原始、幼稚细胞，骨髓原始、幼稚细胞比例＞30%，光学显微镜下难以辨别细胞种类，需要警惕AMKL可能。除进一步做传统的MICM分型(细胞形态、细胞化学染色、免疫分型、细胞遗传学)，还可结合电镜等检查进一步确诊。

[1]薄兰君,梁爱斌,张蕾,等.1例由原发性骨髓纤维化转化为急性巨核细胞白血病患者骨髓MRI及相关基因的表达变化[J].第三军医大学学报,2008,30(9):874-875.

[2]Mathur NB,Joshi N,Singh T,et al.Congenital acute megakaryocytic leukemia[J].Indian J Med Paediatr Oncol,2011,32(3):165-167.

[3]Lee H,Kim Y,Han K,et al.An unusual case of myeloperoxidase-positive acute megakaryoblastic leukemia[J].Ann Lab Med,2015,35 (4):466-468.

[4]Athale UH,Razzouk BI,Raimondi SC,et al.Biology and outcome of childhood acute megakaryoblastic leukemia:a single institution's experience[J].Blood,2001,97(12):3727-3732.

[5]王春玲,陈宝安,李玉峰,等.迁延26年原发性骨髓纤维化转化为急性巨核细胞白血病一例分析及文献复习[J].中华老年医学杂志, 2013,32(10):1087-1089.

[6]聂锋.急性巨核细胞白血病7例临床及实验室分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(9):1367.

[7]路瑾,黄晓军.慢性粒细胞白血病急变为急性巨核细胞白血病1例[J].中国实用内科杂志,2011,31(7):552-553.

[8]孟令恒,何志旭,金皎,等.急性巨核细胞白血病1例及文献复习[J].医药前沿,2014(33):379-380.

[9] Gruber TA,Larson Gedman A,Zhang J,et al.An Inv(16) (p13.3q24.3)-encoded CBFA2T3-GLIS2 fusion protein defines an aggressive subtype of pediatric acute megakaryoblastic leukemia[J]. Cancer Cell,2012,22(5):683-697.

[10]de Rooij JD,Hollink IH,Arentsen-Peters ST,et al.NUP98/JARID1A is a novel recurrent abnormality in pediatric acute megakaryoblastic leukemia with a distinct HOX gene expression pattern[J].Leukemia,2013,27(12):2280-2288.

Laboratory diagnosis and analysis of 4 patients of acute megakaryocytic leukemia.

HENG Chun,CAO Wei-ke,LI Yuan-yuan,LIU Xiao-ning,LI Zan.The Central Laboratory,Huaian First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huaian 223300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the laboratory diagnosis of acute megakaryocytic leukemia(AMKL).MethodsFlow cytometry was used to detect expression of antigen in leukemia cell surface with monoclonal antibodies.Chromosome karyotype was detected with R-band staining after 48-hour culture.The gene type of BCR/ABL fusion gene was detected by Real-time PCR.Bone marrow biopsy and bone marrow morphology analysis were applied to detect bone marrow abnormalities.ResultsCD41 and CD42 were highly expressed in 4 cases of AMKL,including two cases with high expression of CD13 and CD33.One case had abnormal karyotype 47，XY，+1[6]/46，XY[14].The BCR/ABL fusion gene of P210 type and P190 type were negative.The results of bone marrow biopsy and bone marrow morphology analysis showed that the primitive giant cells and immature giant cells were proliferated in 4 cases.ConclusionAMKL can be diagnosed based on cytomorphology,flow cytometry for leukemia immunophenotyping and cytogenetics.

Acute megakaryocytic leukemia;Cytomorphology;Flow cytometry;R-band

R733.71

A

1003—6350（2016）18—2971—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.016

2016-03-02)

李赞。E-mail：2690986648@qq.com