有创机械通气患者人工鼻最佳更换时间探讨

许海尔，陈　瑜，陈密密，王春英

(浙江省宁波市第二医院，浙江宁波　315000)



有创机械通气患者人工鼻最佳更换时间探讨

许海尔，陈瑜，陈密密，王春英

(浙江省宁波市第二医院，浙江宁波315000)

摘要：目的探讨有创机械通气患者应用人工鼻的最佳更换时间。

将在综合ICU建立人工气道并采用CPAP模式进行机械辅助通气且应用人工鼻进行气道湿化管理的107例患者确立为研究对象，随机分为A、B、C、D 4组，更换人工鼻时间分别为24 h、48 h、72 h和96 h，观察并监测每组应用人工鼻期间患者日吸痰次数、痰液黏稠度、气道阻力、呼出气体相对温湿度、血气分析值变化，采集患者48 h、96 h及1周的痰标本进行细菌培养和涂片检查，判断有无呼吸机相关性肺炎的发生，同时对每日护理工作量进行统计。

4组患者使用人工鼻后的日吸痰次数、呼出气体相对温湿度、气道压，血气分析值及使用人工鼻后不同时间采集的痰细菌培养和涂片结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但C组痰液稀薄容易吸除例数占比大，有气道阻力患者占比小，与A组、B组、D组比较差异有统计学意义(P<0.05)，护理工作量随着更换时间延长可相应减少。

适当延长有创机械通气患者人工鼻的更换时间不会对患者造成负性影响，同时能减少护理工作量。

关键词：人工鼻；机械通气；更换时间

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.003

建立人工气道是解除呼吸道梗阻、抢救患者生命的重要措施之一。但人工气道的建立使呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，如加上机械通气，通气量增加，则呼吸道失水更为严重。如果湿化不足，分泌物干结潴留，更为感染创造条件[1]。人工鼻又称温-湿交换过滤器(heat-moisture exchanger,HME)，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构装置。人工鼻模拟人体解剖将呼出气体中的热和水蒸气收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻以温热湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性[2]。随着科技的发展，人工鼻应用到人工气道管理已非常广泛。本院综合ICU根据厂家建议每24 h更换1次，如有污染及时更换。但目前国内外对于人工鼻在使用过程中的更换时间仍存在一定争议：国内有学者提出48 h和72 h更换人工鼻[3]，也有不少国内外文献报道人工鼻24 h与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无明显差异[4-5]。为探索人工鼻的最佳更换时间，本科室于2012年7月至2014年6月对已建立人工气道采用持续正压通气(CPAP)模式进行机械通气并使用人工鼻进行气道湿化的患者进行随机分组，观察不同时间更换人工鼻对机械通气患者日吸痰次数、痰液黏稠度、呼出气体相对温湿度、血气分析值变化、气道压、痰的细菌培养和涂片结果，以及护理工作量和患者住院费用等方面的影响，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：经人工气道采用CPAP模式进行呼吸机辅助通气≥96 h患者，无重度脱水(失水量占体质量的6%以上或体质量减轻10%以上)、低温(体温<35℃)及气道大量分泌物(使用人工鼻之后4 h内需更换者) 、气道出血患者，排除年龄<18周岁或>65周岁。经医院伦理委员会审批同意，患者(家属)知情同意。将符合纳入标准的107例患者纳入研究对象，随机分为A、B、C、D 4组，4组患者的性别、年龄、科室来源、APCHE Ⅱ评分、基础疾病等一般资料见表1。A、B、C、D 4组比较，P均>0.05，具有可比性。

表1　4组患者一般资料

1.2实验方法4组患者均应用同一公司生产的人工鼻(型号：Hygrobac S 352/5877)进行气道湿化管理，4组气道护理方法相同。A组为对照组，按常规方法每24 h更换人工鼻；B组、C组和D组为观察组，分别在48 h、72 h、96 h更换人工鼻。

1.3观察指标观察并监测应用人工鼻期间患者日吸痰次数、痰液黏稠度、气道阻力、呼出气体相对温湿度、血气分析值变化，采集痰标本行细菌培养和涂片检查，判断有无呼吸机相关性肺炎，同时对每日护理工作量进行统计，以上数据采集分析整理均由2名ICU专科护士独立完成和核对。日吸痰次数即每组患者平均每天吸痰的次数。痰液黏稠度：I度，痰液如米汤或泡沫，玻璃接管内壁无痰液滞留；II度，痰液较I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接管内壁易被水冲洗干净；III度，痰液外观明显黏稠，玻璃接管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净[6]。采用统一品牌同一型号的监测仪每隔4 h监测呼出气体相对温湿度。每4 h采集患者血气分析值，记录血氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度值。对使用呼吸机测得参数每4 h记录平均气道压、气道峰压、潮气量、分钟通气量的变化，观察在使用人工鼻后气道阻力的变化。采集患者48 h、96 h及1周的痰标本进行细菌培养和涂片检查，综合检查结果。护理工作量统计每天行吸痰、人工鼻更换护理所需时间。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用F方差分析，两两比较用q检验；等级资料用秩和检验；计数资料比较用x2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.14组患者日均吸痰次数及痰液黏稠度和痰标本细菌阳性情况比较见表2。

表2　4组患者日均吸痰次数及痰液黏稠度和痰标本细菌阳性情况比较

注：1)为与A组比较，P<0.05；2)为与B组比较，P<0.05；3)为与D组比较，P<0.05

2.24组患者血气分析值及气道情况比较见表3。

表3　4组患者血气分析值及气道情况比较

注：1)与C组比较，P<0.05

2.34组患者护理工作量比较见表4。

表4　4组患者护理工作量比较

注：F=5.75,P<0.05;1)为与A组比较，P<0.05；2)为与B组比较，P<0.05

3讨论

3.1本文资料特点分析本次研究中4组患者日均吸痰次数两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在痰液黏稠度方面，C组痰液稀薄、容易吸除患者例数占比最高；痰标本检验结果显示，仅A组出现1例培养出铜绿假单胞菌，其余均未出现，不排除患者原有定植及操作污染等原因引起。4组患者的血气分析值、气道温湿度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但C组气道阻力发生率明显比其他3组低，差异有统计学意义(P<0.05)。护士每天护理工作量随更换人工鼻间隔时间延长而减少，B组、C组、D组与A组比较，D组与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明适时延长人工鼻更换时间可相对减少护理工作量。

3.2适当延长人工鼻更换时间综合效果好目前国内各医院使用的人工鼻厂家不一，推荐更换时间也不一。对于人工鼻的更换时间国内大多报道为每24 h更换，也有文献提到48 h、72 h更换，与国外报道的7 d更换仍有一定的差距[7]。在医疗卫生资源相对紧缺的情况下，如何更好、更充分地利用现有的医疗卫生资源成为现代护理管理者重点关注和研究的项目。Thomachot等[8]的研究显示，96 h更换人工鼻其滤过性能及相关感染发生率基本无影响。本研究使用的人工鼻型号为Hygrobac S 352/5877，仅供单患者使用，推荐最佳24 h更换，但没有具体说明不可超过24 h。研究结果显示此类人工鼻的更换时间超过24 h，不管是在使用湿化效果、气道阻力，还是对患者病情的变化上，都无特殊影响。而且从表3可见，使用人工鼻72 h患者因适应了人工鼻使用的湿化效果，患者的气道顺应性增强，人机对抗等现象相应减少，其有气道阻力患者占比例数少于其他各组。同时由表4可见，使用时间越长，护理相应工作量相对减少。综合各方面提示，人工鼻更换时间在72 h时，患者痰液较稀薄容易吸除，而且气道阻力较小，日护理工作量相应减少。在人工鼻延长使用期间，需严密观察患者的生命体征、气道温湿度、气道阻力、血气分析值等变化，做好气道管理，按需吸痰，防止痰液阻塞人工鼻滤过膜影响其使用时限。不过，目前此类研究仍缺乏大样本的实验结果统一不同型号的人工鼻的更换时间，有待临床医护人员进一步探索。

参考文献：

[1] 肖凌月.人工鼻和呼吸机湿化器用于经人工气道行机械辅助通气病人的临床研究[J].护理研究,2010,24(1):209-210.

[2] 陈立萍,宗永忠,李青荷,等.使用人工鼻联合持续气道湿化技术湿化液量探讨[J].护士进修杂志,2012,27(18):1644-1646.

[3] 刘晓琴,徐秀群,单君.人工鼻不同更换时间对机械通气患者气道湿化效果的影响[J].南通大学学报,2012,3(6):567.

[4] Morán I,Cabello B,Manero E,et al.Comparison of the effects of two humidifier systems on endotracheal tube resistance[J].Intensive Care Med,2011,37(11):1773-1779.

[5] 罗玉君,黄立搜,洪磊.人工鼻在气管切开机械通气患者中的应用效果[J].护理与康复,2014,13(7):686-687.

[6] 侯亚红,赵岳.气管切开患者人工鼻最佳更换时间探讨[J].护理学报,2010,17(7):52-54.

[7] Lee SH,Kwon OS,Song HS,et al.Mimicking the human smell sensing mechanism with an artificial nose platform[J].Biomaterials,2012,33(6):1722-1729.

[8] Thomachot L,Boisson C,Arnaud S,et al.Changing heat and moisture exchangers after 96 hours rather than after 24 hours:a clinical and microbiological evaluation[J].Critical Care Medicine,2010,28(3):714-720.

Study on the best time to change artificial nose for invasive mechanical ventilation patients// Xu Hai'er, Chen Yu, Chen Mimi, Wang Chunying// Ningbo No.2 Hospital, Ningbo Zhejiang 315000, China

Abstract:ObjectiveTo study on the best time to change artificial nose for invasive mechanical ventilation patients. MethodDivide 107 patients receiving airway humidifying management by artificial nose, set airway in comprehensive ICU and undergoing mechanical assisted ventilation by CPAP model into group A, B, C and D. Time to change artificial nose are 24h, 48h, 72h and 96h respectively. Observe and monitor the times of sputum suction every day, sputum viscosity, airway resistance, relative temperature and humidity of exhaled air and change of blood gas analysis of each group during application of artificial nose. Sputum specimens of 48h, 96h and 1 week are sent to bacterial culture and smear examination. Observe the occurrence of ventilator-associated pneumonia and figure out nursing workload. ResultThere is no significant difference on times of sputum suction every day, relative temperature and humidity of exhaled air, airway resistance, blood gas analysis and result of bacterial culture and smear examination between 4 groups (P>0.05). Rate of tenuity sputum is the highest and the less patients has airway resistance in group C, the difference is significant compared to group A, B, and D (P<0.05). Nursing workload can be reduced with changing interval gets longer. ConclusionExpanding changing interval of artificial nose properly won't have any negative effect on invasive mechanical ventilation patients and can reduce nursing workload.

Key words:artificial nose; mechanical ventilation; changing time

中图分类号：R459.6

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0110-04

通信作者：王春英，浙江省宁波市第二医院

收稿日期：2015-09-14

作者简介：许海尔(1981-),女，本科，主管护师.

浙江省护理科学研究项目A类课题，编号：2012-A003