运用CBCT对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系的研究*

王　飞，　罗　俊，　李月恒，　杨正艳，　鲁珂珂

重庆医科大学口腔医学院，口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室，

重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室，重庆　401147



运用CBCT对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系的研究*

王飞，罗俊△，李月恒，杨正艳，鲁珂珂

重庆医科大学口腔医学院，口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室，

重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室，重庆401147

摘要：目的运用锥形束计算机断层扫描(CBCT)对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管的位置关系进行分析，为临床制定下颌阻生第三磨牙拔除的手术方案及评估手术风险提供参考。方法筛选门诊就诊患者CBCT影像资料，通过i-CAT软件进行三维分析，记录其阻生类型、下颌神经管分型和变异及下颌神经管与下颌阻生磨牙最小距离值，并进行统计学分析。结果共筛选出1 527例影像资料，纳入2 595颗下颌阻生第三磨牙及2 595条下颌神经管。双侧下颌第三磨牙阻生类型及下颌神经管类型差异无统计学意义(P>0.05)，但不同性别间差异有统计学意义(P<0.05)。两侧下颌神经管变异类型差异无统计学意义(P>0.05)。但两侧下颌神经管与下颌阻生磨牙最小距离值随着年龄的增长呈现出增大趋势。结论CBCT可帮助明确下颌阻生第三磨牙阻生类型、下颌神经管相关分型及相关位置关系，值得临床推广。

关键词：下颌阻生第三磨牙；锥形束计算机断层扫描；下颌神经管

下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molars，IMTM)常因引起冠周炎、下颌第二磨牙龋坏或其他原因需被拔除，因其邻近下颌神经管(inferior alveolar canal，IAC)，在拔除术中极易造成下牙槽神经损伤，有学者分析造成下牙槽神经损伤的危险因素，其中最主要因素是由于IMTM邻近下颌神经管[1]。因而明确IMTM与IAC间相关关系，对后续手术设计以便最大程度减少并发症的发生十分重要。常规影像学检查，X线摄片和曲面断层片虽能提供很多信息，但常存在投照角度造成的影像重叠和失真率高等不足。锥形束CT可提供三维影像资料，能较好地避免重叠和失真带来的问题，可直观并准确量化下颌神经管与下颌第三磨牙在不同层面及方位上的距离关系，有利于对手术风险的评估。本研究尝试运用锥形束计算机断层扫描(CBCT)对IMTM阻生类型及下颌神经管进行相关分析，为临床手术设计及风险评估提供参考。

1资料和方法

1.1CBCT影像资料收集

收集2013年1月至2013年12月到重庆医科大学附属口腔医院就诊患者的CBCT(i-CAT，Hatfield，USA)数字影像资料。

1.2纳入标准

①IMTM牙根发育完全并无根尖区炎症；②IMTM下颌骨区无各类发育性囊肿及炎性病变。

1.3CBCT检查方法及图像重建

1.4CBCT数字影像资料的阅读分析

所有的CBCT数字影像资料由1名阅片人在同一台式电脑(Samsung，Korea)上独立完成，通过i-CAT软件对IMTM进行三维分析。

(1)根据Winter分类[2]将IMTM进行阻生类型分类，即近中阻生、远中阻生、垂直阻生、水平阻生、倒置阻生、颊向阻生和舌向阻生，如图1所示。

图1　参考Winter分类的IMTM分类Fig.1 Typing of IMTM according to the Winter classification

(2)参考Maegawa分类法[3]，在下颌神经管与IMTM距离最小时，以下颌神经管(inferior alveolar canal，IAC)为参照，对两者位置关系进行分型，分为3型，如图2所示：A型，IAC位于IMTM颊侧或与之接触；B型，IAC位于IMTM下方或与之接触；C型，IAC位于IMTM舌侧或与之接触。

、：A型；、：B型；、：C型；图中B：颊侧，L：舌侧，R：牙根，IAC：下颌神经管图2　参考Maegawa分类的下颌神经管分型Fig.2 Typing of inferior alveolar canal according to the Maegawa classification

(3)参考Nortje分类[4]，对变异下颌神经管进行分型，分为4型，如图3所示：Ⅰ型，1个下颌孔分出2条下颌神经管；Ⅱ型，主神经管在下颌第二磨牙或下颌第三磨牙处向上分支出1个较短的管道；Ⅲ型，1侧2个下颌孔分出2条下颌神经管，在磨牙处，2条神经管合而为一；Ⅳ型，主神经管在下颌磨牙后垫处发出一细小分支管道向上，在磨牙后区域再次汇入主下颌管。

：Ⅰ型；：Ⅱ型；：Ⅲ型；：Ⅳ型图3　参考Nortje分类的变异下颌神经管分型Fig.3 Typing of abnormal IACs according to the Nortje classification

(4)测量并记录下颌神经管与IMTM的最小距离，如图4所示。

1.5标准一致性检验

阅片人在阅片前，随机抽取50例CBCT片，让阅片人根据评判标准在不同的时间按照随机顺序进行2次阅片，对其2次结果进行标准一致性检验(即Kappa值)，以确保调查结果的可靠性。Kappa值小于等于0.4时，可靠度不合格；Kappa值介于0.41~0.60时，可靠度中等；Kappa值介于0.61~0.80之间时，可靠度优；Kappa值介于0.81~1.0时，完全可靠[5]。

IAC：下颌神经管；D：距离；R：牙根图4　IAC到IMTM的最小距离Fig.4 Minimum distance between IAC and IMTM

1.6统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

本研究根据纳入标准，共筛选出1 527例患者CBCT影像资料(年龄18~83岁，平均年龄40.3岁)，男719例，女808例，共2 595颗下颌阻生第三磨牙，其中左侧1 298颗，右侧1 297颗。本研究Kappa值是0.63，表示可靠度优。

2.1阻生类型分析

根据Winter分类将IMTMs进行阻生类型分类，结果见表1、2。

表1　IMTMs各阻生类型左右频数分布(牙数)

表2　IMTMs各阻生类型男女频数分布(牙数)

参考Winter分类发现左侧和右侧下颌第三磨牙阻生类型差异无统计学意义(P>0.05)。但在进行性别比较时，发现男女阻生类型有差别(P<0.05)，其中，水平阻生及远中阻生类型在男女间发生情况差异有统计学意义，其余类型差异无统计学意义。

2.2下颌神经管分型情况

参考Maegawa分类法对下颌神经管进行分型，见表3、4及图5。下颌神经管变异情况见表5及图6。

参考Maegawa分类法发现左侧和右侧下颌神经管类型差异无统计学意义(P>0.05)，在进行性别比较时，发现男女下颌神经管类型差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　下颌神经管左右各分型频数分布(管数)

表4　下颌神经管男女各分型频数分布(管数)

表5　下颌神经管左右变异类型频数分布(管数)

参考Nortje分类法用Fisher确切概率法发现两侧下颌神经管变异类型差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3下颌神经管距IMTM距离分析

对下颌神经管距IMTM距离最小值整理，结果显示，距离值随着年龄的增长呈现增大趋势，但各年龄阶段左右侧距离差异无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

、：A型；、：B型；、：C型；图中B：颊侧，L：舌侧，R：牙根，IAC：下颌神经管图5　参考Maegawa分类的下颌神经管分型Fig.5 Typing of IACs based on the Maegawa classification

：Ⅰ型，矢状面显示下颌神经管变异；：Ⅱ型，矢状面显示下颌神经管变异；：Ⅳ型，矢状面显示下颌神经管变异；：Ⅰ型，冠状面显示下颌神经管变异；：Ⅱ型，冠状面显示下颌神经管变异；：Ⅳ型，冠状面显示下颌神经管变异；图、、中B：颊侧，L：舌侧图6　下颌神经管变异Fig.6 Variation of IACs

年龄(岁)左侧牙齿数平均年龄(岁)最小距离最大距离平均距离右侧牙齿数平均年龄(岁)最小距离最大距离平均距离18~35124.34010.872.0836824.32011.892.1229~32433.63011.522.8630933.47013.162.8440~34944.77012.913.6534644.87016.443.3351~19355.12013.163.7019755.30015.944.4962~7266.00014.504.376366.08011.764.4873~977.781.213.303.341477.57011.544.54

3讨论

IMTM距IAC最近，牙根可在下颌管的上方，侧方甚至直接与之接触或进入下颌神经管内。IMTM拔除术是牙槽外科手术中比较常见的手术之一，但手术过程中IAC内的下牙槽神经血管束或直接被拔牙器械损伤，或间接被第三磨牙牙根移动脱位时损伤[5]，从而导致术中出血、术后血肿以及神经损伤，严重者出现下唇永久性麻木，甚至感觉丧失。不同的文献中报道拔除IMTM时，造成下牙槽神经(inferior alveolar nerve，IAN)损伤发生率较高，在0.5%~8%[6]。而神经损伤的原因除与术者的经验、操作技术有一定关系外，还与术者对下颌神经管的解剖位置关系不明确有一定关系[7]。因此，术前明确IMTMs与下颌神经管相关性对其拔除难度和术后并发症，比如IAC的损伤控制有着重要意义。

传统根尖片和曲面断层片通常把三维立体结构压缩成二维影像，导致图像的重叠和失真，难以准确清晰显示下颌第三磨牙与下颌神经管颊舌向位置关系[8]。多层螺旋断层摄影(Multislice spiral computed tomography，MSCT)可三维显示IAC颊舌侧及上、下牙槽骨结构，分辨率高，但图像易受金属伪影干扰，空间内结构的细微变化分辨率较低，且辐射剂量高。锥形束CT，空间分辨率高，图像质量好，辐射剂量小，受金属伪影干扰小，可三维重建影像，对口腔精细结构，如下颌神经管、骨小梁的分辨率较高，更能清楚显示牙和周围组织的结构关系，在口腔颌面外科领域里应用逐渐广泛[9-10]。

在本研究中，共纳入2 595颗下颌阻生第三磨牙。其中垂直阻生最常见(57.96%)，近中阻生较多(25.36%)，水平阻生少(12.10%)，以垂直阻生为主。IAC分类中发现A型1 509例(58.15%)，B型1 029例(39.65%)，C型57例(2.20%)，提示垂直阻生类型和A型IAC往往更多见。在IMTM拔除术中，往往其颊侧骨板厚，并有外斜线加强，同时神经管分布多，若牙槽窝向颊侧扩大或者牙脱位朝向颊侧，IAC损伤可能性较大。

IAC为位于下颌骨骨松质间之骨密质管道，在下颌支内前下行，在第三磨牙区由上向下走行，自第二磨牙开始逐渐由下向上走行达颏孔。本研究显示IAC位于IMTM颊侧或与之接触多见，高达58.15%，这与Ghaeminia等[11]和Maegawa等[3]的研究结果类似。而下颌神经管变异在临床上相对少见，常见变异有分裂神经管，可占变异总数的15.6%[12]。Carter等[13]对下颌骨进行解剖学研究，发现下牙槽神经管并非单一走行于下颌神经管内，其沿途会发出细小分支。Nortje等[4]在Carter等学者的研究基础上，将下颌分裂神经管又进行了细分。本研究中CBCT矢状面观察发现下颌神经管在50颗IMTM根尖区域走行存在变异情况(图6)，在IMTM根尖区域发出神经管分支，发生率占总数1.93%，但在分析下颌神经管变异时，还需要注意局部的细微结构变化，如骨小梁、下颌磨牙牙根、下颌神经管内骨间隔及下颌磨牙区填充材料，以排除可能存在的相关毗邻解剖结构及相关充填材料等对图像存在的干扰，确保读片的准确性。

本研究也发现下颌神经管与下颌第三磨牙最小距离会随着年龄增加有增长趋势，推测原因可能是根尖部增龄性变化。通常随着年龄增加，牙体磨损，牙根表面小范围的病理性吸收或牙骨质折裂，牙髓和根尖周病治疗后，牙根继发性牙骨质增生，甚至覆盖根尖孔[14]。Nitzan等[15]研究报道，牙骨质厚度会随着增龄呈现出增加趋势。但本研究发现IAC与IMTM最小距离并未随着牙骨质增龄变化而呈现出减少趋势，相反却有增加趋势，我们推测其是否与IAC、牙骨质及牙槽骨增龄速率差异有关，即IAC亦有增龄变化，随着年龄增加，牙槽骨的改建，在IMTM相对应神经管管腔呈现出缩小趋势，缩小速率大于IMTM牙根继发性牙骨质形成的速率，有研究显示下颌神经管在下颌骨内的位置存在年龄差异，老年人的下颌神经管距根尖最远[16]，但关于下颌神经管与下颌第三磨牙最小距离是否呈现增龄变化的相关报道甚少，需要进一步研究证实。

CBCT能较好地展示IMTM与IAC的相互位置关系，更能明确其相互最小距离，同时能较好地明确IMTMs阻生类型及呈现IAC的变异情况，能提供精确的术前评估，从而指导临床。

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(2015-04-27收稿)

Assessment of Anatomic Relationship between Impacted Mandibular Third Molar and Inferior Alveolar Canal by CBCT

Wang Fei，Luo Jun△，Li Yuehengetal

TheCollegeofStomatology，ChongqingMedicalUniversity,ChongqingKeyLaboratoryforOralDiseasesandBiomedicalScience,ChongqingMunicipalKeyLaboratoryofOralBiomedical

EngineeringofHigherEducation，Chongqing401147，China

AbstractObjectiveTo investigate the anatomic relationship between the impacted mandibular third molar(IMTM)and the inferior alveolar canal(IAC)by using cone beam computed tomography(CBCT)in order to provide clues for the surgical options for IMTM and evaluation of the operative risk.MethodsCBCT images were collected from outpatients and evaluated using i-CAT software to statistically determine the types of IMTM，the types and variations of IAC，and the minimum distances between IMTM and IAC.ResultsA total of 1 527 CBCT images were obtained，including 2 595 IMTMs and 2 595 IACs images.The types of IMTM and IAC on the right side were not significantly different from those on the left side(P>0.05).They were found to be significantly different between genders(P<0.05).There was no significant difference in the variation of IAC between the left and right side(P>0.05).The minimum distances between IMTM and IAC tended to increase with age.ConclusionCBCT helps determine the types of IMTM and IAC，and anatomic relationship between IMTM and IAC.It is worth generalization in clinical setting.

Key wordsimpacted mandibular third molar；cone beam computed tomography；inferior alveolar canal

中图分类号：R322.85

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.01.004

通讯作者△，Corresponding author，E-mail：zhouzhi_050918@hotmail.com

*2013年重庆高校创新团队建设计划资助项目(No.KJTD201304)；重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室资助项目[No.渝教科(2014)55]

王飞，女，1989年生，硕士研究生，E-mail：864034023@qq.com