大量输血治疗产后出血对患者凝血指标的影响

李鑫

（山西省同煤集团总医院 输血科，山西 大同 037003）

产后出血是产后常见的并发症，往往病情凶险，严重者甚至危及产妇生命。输血治疗是治疗产后出血的重要方法，但是大量输血，可能会影响产妇凝血指标，反而影响产妇止血[1]。本研究回顾性分析产后出血采用大量输血治疗患者78例的临床资料，分析大量输血治疗对产妇凝血指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年月-2015年6月在本院分娩的产后出血患者78例的临床资料进行回顾性分析，所有纳入的研究对象均为产后出血，产后出血≥1 500 ml，患者出现冷汗、头晕及呼吸困难等症状，并给予大量输血治疗。

1.2 治疗方法

查明患者产后出血的原因，根据患者具体病因给予相应的止血治疗。同时给予输血治疗。先采用林格液2 000 ml扩容。患者有活动性出血，Hb ＜70 g/L，输注悬浮红细胞4～6 u。根据检查结果决定是否输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆及血小板。所有输注血液成分均由医院血站提供，严格执行《中国输血技术操作规程》。所有产妇在输血前及输血后采集静脉血，检测凝血指标。

1.3 检测指标

采用全自动血细胞分析仪检测血红蛋白（hemoglobin, Hb）及血细胞比容（hematocrit,HCT），采用血凝仪检测患者凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）及血小板计数（platelet count, PLT）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

输血后患者Hb水平及HCT水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；但是凝血相关指标PT、APTT、TT较治疗前显著延长，FIB、PLT显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 输血前后产妇血凝指标及Hb、HCT变化 （±s）

表1 输血前后产妇血凝指标及Hb、HCT变化 （±s）

注：†与输血前比较，P ＜0.05。

时间 例数 PT/s APTT/s TT/s FIB/(g/L) PLT/(×109/L) Hb/(g/L) HCT/%输血前 78 5.1±1.3 12.3±3.2 1.7±0.4 8.5±1.9 201.8±39.2 85.8±13.1 0.3±0.1输血后 78 13.9±2.0† 43.8±11.9† 15.9±1.9† 2.1±0.6† 21.4±6.8† 121.2±20.5† 0.5±0.1†

3 讨论

产后出血是胎儿娩出后24 h内发生的出血，出血量超过500 ml，大多在产后2 h内发生。分娩后24 h后发生的出血为晚期产后出血，产后1～2周发生的出血为产褥期产后出血。产后出血是导致产妇死亡的主要原因之一，一旦发生产后大出血，往往病情凶险。在我国，产后出血是导致产妇死亡原因中第一位，尤其是在偏远地区。产后出血的病因主要为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍等。四大原因可同时存在，也可互为因果。宫缩乏力是导致产后出血的最主要的原因，大约有70%的产后出血是因宫缩乏力导致。产妇过度恐惧、过度紧张，可导致宫缩不协调，宫缩乏力[2]。在生产过程中，因多种原因导致产妇疲劳，全身衰竭，或者产程过快，均可导致收缩乏力；多种原因导致产后肌纤维收缩能力下降，肌纤维受损，导致子宫收缩乏力。子宫肌纤维发育不良、子宫畸形及子宫肌瘤等为子宫因素。胎盘因素大约占所有产后出血病因的20%。凝血功能障碍主要见于羊水栓塞、胎盘早剥及死胎等。第三产程处理不当可导致子宫内 翻。

输血及输注血制品是治疗低血容量休克的有效方法。产后出血发生失血性休克时，机体首先发生自身输血，血液在各脏器之间重新分布，以保证重要脏器的血氧供应，发挥代偿作用[3]。当机体处于失代偿阶段时，快速输注晶体，可以保证组织间隙液体丢失量，维持组织间隙微环境酸碱平衡，而通过输血提高血红蛋白浓度，保证组织细胞供氧更为重要，因为当子宫肌纤维严重缺血缺氧时，宫缩剂、止血药物及止血方法均效果不敏感[4]。同时，补充凝血因子，纠正凝血功能，也至关重要[5]。在本次研究中，产后出血患者在输血后，Hb及HCT水平均显著升高，但是患者PT、APTT及TT较治疗前显著延长，FIB、PLT显著下降。大量输血后，在早期对凝血因子、PLT有稀释作用，另外，大量出血本身也导致患者损失大量的凝血因子及血小板。因此经过大量输血后，患者虽然Hb及HCT得到及时改善，但是患者出血情况并没有得到显著的改善。通常情况下，出血后短时间内，凝血时间、血小板、纤维蛋白原可短暂下降，随后逐渐恢复正常，止血后还会迅速上升。当发生休克时，患者出现弥散性血管内凝血。血小板大多在出血停止后第3～5天逐渐恢复。悬浮红细胞从血库取出时温度低，输注后会导致患者体温下价，凝血因子、血小板活性下降，导致凝血障碍。在35℃下，PLT会出现归巢现象，其向脾脏归隐，循环中PLT显著下降。而凝血因子最佳活性温度为37～40℃，当体温下降时，凝血因子的活性也会显著下降。另外，低体温可导致毛细血管收缩，组织进一步缺氧，凝血功能障碍也随之障碍。因此，在临床工作中，应严格掌握患者的输血指征，另外，当大量输注红细胞时，应联合输注新鲜冰冻血浆，补充血小板。输血时，维持室温在合适的温度，血制品可适当进行预热，但注意时间不能过长，温度不能超过40℃。输血时注意对患者保温，检测患者血气。血小板输注指征包括血小板减少、出血严重、预防颅内出血等严重并发症而需输注血小板及严重出血伴血小板功能障碍者。

综上所述，产后大出血危及产妇生命，在积极治疗病因基础上给予输血治疗，能够迅速补充Hb，提高携氧量，但是应严密检测患者输血前后的凝血因子及血小板水平，预防凝血功能障碍加重情况发生。在临床工作中，应积极治疗可能导致产后出血的疾病，尽量减少产后出血的发生率。

[1]朱正洪, 苏简文, 陈丽娟, 等. 产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(17): 1863-1865.

[2]张彩丽. 成分输血在产后出血患者中的应用效果观察[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版), 2015, 2(3): 106-107.

[3]伍少莹, 刘慧姝. 产后出血救治中大量输血方案[J]. 中华产科急救电子杂志, 2014, 3(4): 8-11.

[4]曹琴艳, 张力, 陈剑, 等. 严重产后出血患者的大量输血治疗[J].现代妇产科进展, 2014, 26(2): 124-128.

[5]李华凤, 刘进. 严重产后出血的输血与输液管理[J]. 实用妇产科杂志, 2013, 29(8): 573-575.